生产形势与质量事故反思

生产形势与质量事故反思第一页，共62页。授课题引第一章我国生产形势第二章质量事故反思第三章分享国内外优秀企业的现场管理经验

第二页，共62页。为什么人与人不一样一个人的成长不在于经验和知识，更重要的在于他是否有正确的观念和思维方式。第三页，共62页。原因在那里？第四页，共62页。人者心之器人的主宰就是“心国”

人生百态的处理 都要以心为根本身体只是处理事情的具体行为人的行为的根本动力存于心中世上最坚强的人，就是能够驾驭心灵的人第五页，共62页。从心开始相境万万由随法法心心心心生转生灭第六页，共62页。心是什么？就是一个想法，就是一个观念，就是一个信念！第七页，共62页。

用心努力努力不如用心，努力不一定成功，但成功者必定是努力过，因此若能将努力提升为用心努力，

成功必定属于您！努力,是将工作做完;用心,是将工作做好

第八页，共62页。

反省唐太宗：以铜为镜可以正衣冠，

以人为镜可以明得失， 以史为镜可以知兴衰！

反省是勇气的表现， 反省是自知的明镜， 反省是明日的市场， 反省是成功的要务！

为什么 反省能让我们 成功？如果时光可以倒流，将有一半的人成为伟人，如果能将反省提前几十年便有50%的人成为了不起的人。第九页，共62页。变运用同样的方法与智慧做事，又妄想有不同的结果，那是不可能的！穷则变，变则通！向新兵卖保险的故事第十页，共62页。打开改变观念之门人要改变自己，是一个渐进的、缓慢的过程，还是一种突变呢？

其实人的观念的改变就在一瞬间，只要你思想上有了一种强烈的要改变的意识，并下一个决定，改变就会出现！第十一页，共62页。改变从哪开始？要让事情改变，先改变自己；要让事情变得更好，先让自己变得更好！第十二页，共62页。通过改变，我们达到……改头换“”脱胎换骨改变了心，重要的是要实践，了不起的是立即改变——从听课开始！第十三页，共62页。改变学习观念培训就是为了开启智慧，改变观念！一个人懒，不只是懒在行动上，更重要的是懒在思想上，不喜欢动脑筋！第十四页，共62页。第一节我国生产形势第十五页，共62页。

一、总体稳定、趋于好转的发展趋势与依然严峻的现状并存。呈现以下特点：一是事故总量随着经济规模的增大而上升；二是反映事故死亡人数和经济活动关系的一些相对性指标持续下降；三是因质量而引发的特大事故发生频率较高。多起大桥垮塌事故都是因为施工质量问题引发。第十六页，共62页。二、历年来全国事故死亡人数第十七页，共62页。代价是什么？2012年中国事故统计数字民航系统发生的飞行事故232起数死亡人数道路交通事故854,226102,582工矿企业伤亡事故10,1878,756铁路路外伤亡事故11,9242,032火灾事故235,6752,179水路交通事故691536其他26,3691,742总计1,073,434112,508第十八页，共62页。服装及制鞋业3.3木材及家具业 10纺织业 36工作场所发生的事故 50五金加工业 59在家里发生的事故 100建筑业 200道路交通事故 200采煤 250深海捕鱼 2,000吸烟者(1盒/天) 5,000

(工作)生活中面临的风险

全球数据(死亡人数：万/年)ALARPREGION第十九页，共62页。三、全国生产形势和特点

我国目前正处在工业化加速发展阶段，处在事故的“易发期”。

官员急功，不讲科学百姓近利，不守规矩第二十页，共62页。第二节事故、健康现况第二十一页，共62页。一、事故方面☆目前我国煤炭行业一年死亡的人数比美国10年全国事故死亡的人数总和还要多；☆据不完全统计：全国每天发生2800多起事故，每四分钟就有1人死亡（每天死亡360人，一年死亡13万1千4百人），每天有近1千多人成为残疾人事，这些数据不包括职业病和癌症死亡的人数，而职业病和癌症死亡的人数每年死亡都在500万以上。而90年代、80年代及80年代以前，由于新闻媒体相对封锁，言论自由受到限制，所以很多地方发生事故都没有报道，死亡人数统计是比较片面的。例如容家湾火车相撞、煤矿瞒报事故等。第二十二页，共62页。二、健康方面

（食品质量问题）☆人们的健康问题受到了严重挑战。☆案例：瘦肉精事件————广州、上海等地米粉加滑石粉事件——长沙、岳阳等地硫磺薰木耳事件————河南等地甜蜜素泡青枣事件————长沙明胶造猪耳朵事件————长沙西瓜注甜蜜素和色素事件——江西、河南等地牛肉、猪肉注水事件——全国各地奶粉加三聚氰胺事件——三鹿、蒙牛、伊利、光明、南山等乳业（包括鸡蛋）养鸡场给鸡注射激素事件————河南等地

有毒食品.ppt(质量问题)避孕药养鳝鱼事件、猪饲料加激素事件，陈米打蜡事件等，这些事件充分反映出某些奸商为了达到自己的利益，完全不顾职业道德和无视国家的法律法规（奸商们穷呀，穷得只剩下钱了，奸商们最缺什么——缺德），百姓近利，不守规矩也是目前社会的普片现象。第二十三页，共62页。二、健康方面

2007~2011年某公司非安全事故在岗死亡人员统计.xls☆以上的这些事件与有关部门的监管不力是紧密相关的（很有很多政府监管不力的例子，如食品质量问题，政府只管收钱，三个代表流于形式，行于口号）。幸亏人能对一些毒物产生一定的抗体，否则，每年因病死亡的人数将大大超过500万，也有科学家提出过，19世纪的人无法在现代社会生存，一个月就会死亡，主要是环境气候、饮食、卫生方面无法适应。第二十四页，共62页。以上这些凸现的矛盾也得到了中央决策层的高度重视，要求严格落实领导责任，从上到下也确实开展了大量工作，颁布《食品安全法》等法律、法规；实行了领导干部问责制。胡主席和温总理也多次强调，国家经济发展不能以人员伤亡为代价·····构建和谐社会··以人为本····科学发展····。食品质量安全方面也得到了中央政府的高度重视。第二十五页，共62页。第三节分析近年来各企业发生的事故特点第二十六页，共62页。

▼绝大多数事故均为“三违”和质量事故。

90％是承包商事故，50％都是质量问题事故，99％都是责任事故

。第二十七页，共62页。第二章质量事故反思第二十八页，共62页。

每个月1小时饮用不合格饮用水每人每年心脏停跳32,000次每小时丢失16,000件邮件每年20,000不正确的药方每周500起错误的外科手术每天50个产科医生将新生儿掉在地上每个小时有22,000张支票从错误的帐户上扣除O’Hare国际机场每天2起不安全着陆

99.9%够好了吗?第二十九页，共62页。考考您的眼力第三十页，共62页。第一节事故案例分享一、2007年9.5伤害事故.ppt(止回阀安装错误)9.5事故图片.ppt二、2012年3.27事故现场示意图(修改).docx2012年3.27事故现场图片.docx（氧气管质量问题）三、2004年8、14事故图片.ppt（脚手架质量问题）四、2009年12.8事故通报1210.ppt（格栅板安装质量问题）12月8日事故图片.ppt五、09年1月12日事故.ppt（管线配置错误）六、bp事故.mpg七、08年“12.19”爆炸事故.ppt（焊接质量问题）第三十一页，共62页。

一、根本原因：1、质量把关不严。没有将质量安全放在第一位；2、风险评价不彻底。识别出的风险没有得到控制；3、管理不到位。没有认真执行质量管理制度；4、作业人员素质较低，质量意识淡薄。无知无畏。第二节质量事故多发的原因分析第三十二页，共62页。主要是

管理

失败

而非

监督

失败事故原因:80%管理上的原因20%工人的原因第三十三页，共62页。第三十四页，共62页。上次没事，这次肯定没事吗第三十五页，共62页。伤害96%的事故源于不安全的行为及物的不安全的状况（质量缺陷）第三十六页，共62页。脚手架倒塌时头部撞到地上，折断颈部，死亡危害金字塔死亡事故脚手架倒塌时胳膊骨折，造成２周无法工作脚手架倒塌，划伤胳膊，缝了４针脚手架倒塌，受伤

工人站在不合格的脚手架上作业危害需要简易救治的事故和未遂事故需要治疗的事故误工事故第三十七页，共62页。减少事故-从施工质量控制开始质量保证方针、目标质量方针：优质服务争信誉，精心施工创一流质量目标：优良工程土建工程一次交验合格率100%,优良率85%以上。安装工程一次交验合格率100%，优良率90%以上。确保工程质量达到优良工程，确保符合设计要求；确保试车投产，不留工程尾项，不留事故隐患，保证提供顾客满意的产品和服务。设备、管道焊接一次合格率98%以上。设备、管道内部清洁度达到合格要求。法兰、丝扣等静密封面无泄露。动设备试车，联动试车和装置一次投料试车成功。第三十八页，共62页。施工过程中的质量控制质量控制就是针对生产质量问题的原因，采取措施加以控制，起到事先预防的作用，根据工程特点，工程质量控制，抓好以下几个环节：第三十九页，共62页。1、施工图纸会审有关施工、技术、质量等部门要认真参加施工图纸会审，及时提出不符合施工现场的差错或意见，做好图纸会审记录。第四十页，共62页。2、编制质量计划施工前要根据工程情况，及时按有关规定编制工程质量计划，并下发到对质量体系有效运行起重要作用的各个场所。第四十一页，共62页。3、

做好技术交底开工前，请设计人员进行设计交底，明确设计意图。工程开工前，施工员须向施工班组进行技术交底，贯彻设计意图，尤其是对新技术、新标准、新材料的使用必须交待清楚，要有文字说明，也要有图示，以利于施工。（苏35）第四十二页，共62页。4、

做好设计变更记录图纸是工程进行施工的重要依据，由于各种原因，施工中设计变更是经常发生的，设计变更需原设计人员签字才能生效。施工单位接到设计变更单后，首先应进行核对，并予以登记，及时把设计变更单下发到有关人员手中，并限时对原图进行更改和标识，以防错误指导施工。第四十三页，共62页。5、做好相关记录施工技术记录是工程施工质量的见证资料，是施工过程中的标识，必须认真做好各种记录，并同工程的施工进度保持同步。第四十四页，共62页。6、提供合格的物资物资管理人员必须保证所提供的物资均经检验并为合格的材料和产品，凡未经检验或检验不合格产品均不能进入施工现场。施工人员在领用物资时，要检查是否有合格标识，对没有合格标识的物资有权拒绝使用。第四十五页，共62页。7、做好“三检制”工作施工人员要对施工过程的检查，把“三检制”贯彻到整个施工过程中，不仅要严格控制重要部位的施工质量，并且对一般部分的施工质量同样要进行严格的质量把关。（三检就是实行操作者的自检、工人之间的互检和专职检验人员的专检相结合的一种检验制度。）落实质量管理的“三不放过”制度，即质量问题产生的原因不分析不放过，纠正措施不制定不放过，跟踪验证措施不落实不放过。第四十六页，共62页。8、持证上岗从事特殊工种的人员如电工、电焊工、起重工、架子工、吊机手等必须持证上岗。对特殊工种作业人员进行登记上册，还应对其进行周期考核。第四十七页，共62页。9、工机具的检查工具、施工机械设备直接关系到工程的安装质量和测试质量，做到在用的工具、机械设备无隐患，技术性能完好，完全可靠。精密量具和仪表等应定期进行检查，确保示值准确可靠。第四十八页，共62页。10、

编制作业指导书施工过程中关键控制点，新技术、新材料、新工艺等重要工序，要组织有关编制人员作业指导书并下发至有关的作业人员。第四十九页，共62页。11

、运用统计技术有关人员需运用统计技术，对工程带有共性的潜在的质量问题进行统计分析；制订对策，提高控制能力，确保施工质量符合规定要求。第五十页，共62页。建立施工质量控制程序

保证工程的安装质量,使安装工作有条不紊的进行,保证每一工序都经认证检查得到认可,需制定各专业的质量控制程序,并下发至各专业队及各专业工程师,在施工过程中认真执行。第五十一页，共62页。建立施工质量控制程序减少层次，避免分工脱节，采取分区分片实行技术责任制，按专业设立技术负责人，从施工准备、施工、试车到交工负责到底的分工方法。施工现场形成质量控制和技术监督两个互相依存的、以提高质量为目的的质量保证系统。第五十二页，共62页。建立施工质量控制程序控制质量，提高控制点受检的一次合格率，把工序质量责任直接延伸到班组，加强施工班组的责任，保证每一工序都经认证，检查，得到认可。把质量问题消灭在安装过程中。第五十三页，共62页。质量控制余颖雄.ppt第五十四页，共62页。第三章分享国内外优秀企业的

现场管理经验

第五十五页，共62页。理念引导㈠管理思想的启示

1、启示之一——木桶定律：质量管理从危害识别开始

一只木桶能盛多少水，并不取决于最长的木板，而是取决于最短的那块木板。劣势决定优势，劣势决定生死，这是管理学上最知名的法则之一

木桶定律带来如下启示：

1、在质量管理中要连续地进行危害识别，不断地识别出木桶中最短的木板，及时地予以修补，通过质量控制达到本质安全状态

2、质量管理象一个完整的木桶，需要各个部门协作配合、齐抓共管。如果协作配合不好，就象木桶中木板与木板之间存在缝隙一样，满桶的水还会漏走

3、我们在补齐了短板之后，旧的问题解决了，但新的隐患还会产生。所以危害识别必须动态连贯，才能保证质量管理的持续改进第五十六页，共62页。理念引导㈠管理思想的启示

2、启示之二——破窗理论：对于触犯核心价值观的违章行为，必须严惩不怠破窗理论的启示①应采取一切措施，预防各种违章违规的“破窗”行为发生②对隐患、质量问题要坚决不放过，把质量事故苗头消灭在萌芽状态③对质量管理上违规、无为和有过人员，应依法追究责任

如果有人打坏了房物的一扇窗户,打碎玻璃者未受到惩罚,破碎的窗户又未得到及时修理,在这种情况下，别人就可能受到暗示性的纵容去打烂更多的窗户,最终造成千窗百孔、积重难返局面第五十七页，共62页。理念引导㈠管理思想的启示

有三个庙，这三个庙离河边都比较远。怎么解决吃水问题呢？

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第一个庙，和尚挑水的路比较长，一个人一天挑了一缸就累了，不干了。于是三个和尚商量，咱们来个接力赛吧，每人挑一段路。第一个和尚从河边挑到半路停下来休息，第二个和尚继续挑，又转给第三个和尚，挑到缸边灌进去，空桶回来再接着挑。大家都不累，水很快就挑满了。这是协作的办法，也叫“机制创新”

●第二个庙，老和尚把三个徒弟都叫来，说我们立下了新的庙规，要引进竞争机制。三个和尚都去挑水，谁挑的多，晚上吃饭加一道菜；谁水挑的少，吃白饭，没菜。三个和尚都拼命的去挑，一会水就挑满了。这个办法叫“管理创新”

●第三个庙，三个小和尚商量，天天挑水太累，咱们想想办法。山上有竹子，把竹子砍下来连在一起，打通所有的关节，然后买了一个辘轳。第一个和尚把第一桶水摇上去，第二个和尚专管倒水，第三个和尚在地上休息。三个人轮流值班，一会水就灌满了。这叫“技术创新”3、启示之三——三个庙的故事：管理需创新