STEMI患者的诊断与鉴别诊断

01STEMI定义及诊断02急诊科的处理03STEMI的区域性救治Contents目录1现在是1页\一共有43页\编辑于星期一STEMI定义及诊断012现在是2页\一共有43页\编辑于星期一NSTE-ACS、肺栓塞、主动脉夹层、心尖球形综合征、呼吸系统疾病......STEMI是一个出现特征性心肌缺血的临床综合征，这种心肌缺血与心电图ST段持续抬高及心肌坏死标记物的释放有关。早复极综合征、Brugada综合征、高钾血症、心肌炎、心包炎、肥厚性心肌病......心力衰竭、病毒性心肌炎、心肌浸润性病变、脑血管急症、全身性疾病、假阳性......STEMI定义2013ACCF/AHAGuidelinefortheManagementofST-ElevationMyocardialinfarction3现在是3页\一共有43页\编辑于星期一急性心肌梗死分类STEMI冠脉血管完全闭塞NSTEMI冠脉血管未完全闭塞现在是4页\一共有43页\编辑于星期一STEMI的症状及高危人群STEMI典型症状1高危因素2症状不典型患者3绞榨样或压迫性胸痛，持续时间常大于30min年龄，高血压，糖尿病，高血脂，肥胖，吸烟，紧张状态，遗传因素等糖尿病患者，老年人，手术麻醉恢复后发作急性心肌梗死者，伴有脑血管病，脱水，酸中毒的患者等现在是5页\一共有43页\编辑于星期一对于符合或疑似STEMI症状的患者，由EMS人员现场10分钟内完成首份心电图；必要时行18导联心电图检查。心电图尽快采血行心肌损伤标志物及其他血液检查，随后立即启动心内科会诊，再灌注治疗。不应因等待检测结果，而延迟STEMI治疗。心肌损伤标志物等检查

STEMI检测ECG仍是目前诊断急性心肌梗死的主要手段之一！现在是6页\一共有43页\编辑于星期一2013ACCF/AHAGuidelinefortheManagementofST-ElevationMyocardialinfarction

STEMI心电图特征01ST段抬高定义为在至少2个相邻导联J点新的ST段抬高，在V2–V3导联男性≥2mm(0.2

Mv)或女性≥1.5

mm(0.15mV)和/或其它相邻胸导联或肢体导联≥1mm(0.1mV)；02多数患者会进而出现Q波梗死的ECG证据；03新发或疑似新发LBBB等同于STEMI；04≥2个胸导联（V1-V4）ST段压低提示可能后壁透壁损伤；05多导联ST段压低合并aVR导联ST段抬高可见于左主干或左前降支近段闭塞。7现在是7页\一共有43页\编辑于星期一

典型STEMI心电图改变现在是8页\一共有43页\编辑于星期一超急性期T波改变现在是9页\一共有43页\编辑于星期一A．心肌梗死当日心电图，I、aVL导联，V1-V3导联ST段抬高，III与aVF导联ST段对应性压低演变期心电图伪正常化现在是10页\一共有43页\编辑于星期一B．次日心电图，注意假性正常化，ST段的改变均消失C．第3日心电图，注意前壁心肌梗死的典型演变，V2-V3导联为QS波T波双相，冠状动脉造影显示前降支闭塞演变期心电图伪正常化现在是11页\一共有43页\编辑于星期一2008年，deWinter首先描述部分慢性心肌缺血患者平时就有反复心肌缺血，心脏各冠状动脉之间已形成广泛的侧支循环，当发生前降支闭塞时不表现为ST段的抬高而表现为特殊的ST段压低伴有T波高尖。ECG主要表现：V1～V6导联ST段下移≥0.1mV（上斜型）；T波高尖并对称。其他表现：aVR导联J点抬高0.2～2mV；下壁导联ST段中度压低；QRS波时限正常或轻度延长。deWinterST-T改变伴侧支循环；左前降支次全或完全闭塞患者通常病情重，属于高危患者，须尽快接受血运重建患者高危当急性胸痛患者出现上述心电图改变时应考虑：

现在是12页\一共有43页\编辑于星期一患者男，胸痛6h。V1-V5导联T波高尖，下壁导联ST段轻压低。冠脉造影示：前降支全闭塞

deWinterST-T改变现在是13页\一共有43页\编辑于星期一

STEMI心电图鉴别1234等位性Q波高钾血症早期复级综合征（ERS）Brugada综合征现在是14页\一共有43页\编辑于星期一小q波：左胸导联q波未达到病理性Q波标准，但宽度和深度超过下一个胸导联q波，即qV3＞qV4或qV4＞qV5或qV5＞Qv6进展型Q波：同一患者在相同体位动态观察时，原有Q波的导联上Q波进行性增宽和加深，或原无Q波的导联新出现q波，并除外束支阻滞或预激综合征

病理性Q波区：面向梗死区的周围（上下或左右导联）均可记录到Q波

R波丢失：因MI使相关导联R波振幅降低

对应性R波增高：V1、2导联R波振幅增高，同时伴有ST段压低和T高耸，提示急性正后壁MI

QRS波起始部的切迹、顿挫：具有定位意义的相关导联中QRS波起始40ms

内R波出现大于或等于0.05mV的负向波即切迹或顿挫，多与小面积MI有关等位性Q波现在是15页\一共有43页\编辑于星期一早期的高钾血症：包括尖峰样T波，QT间期缩短和ST段压低高钾血症现在是16页\一共有43页\编辑于星期一束支阻滞导致QRS波群不断增宽，PR间期延长，P波振幅降低若不治疗，P波最终消失，QRS波形态扩大类似于一个正弦波，随之心室颤动或心脏停搏高钾血症现在是17页\一共有43页\编辑于星期一发生率为1%～2.5%，常见于中青年（27.5%），男性居多（77%），运动员的发生率偏高；传统认为早复极综合征属于良性的先天性心脏传导异常或生理性变异，无需特别关注与处理；近年的临床证据显示，早期复极综合征并不总是良性。早期复级综合征（ERS）现在是18页\一共有43页\编辑于星期一以明显的J波和ST段弓背向下抬高为特征早期复级综合征（ERS）现在是19页\一共有43页\编辑于星期一

目前认为早期复极综合征具有恶性室性心律失常的潜在基质大样本病例对照研究显示，早复极人群的特发性室颤风险是无早复极人群的6倍。新近随访1万例早复极患者30年的研究显示，下壁ST段抬高>2mV，猝死和心脏性死亡的危险增加3倍。

ERS不具备AMI时ST-T动态改变，且血清心肌标志物阴性早期复级综合征（ERS）现在是20页\一共有43页\编辑于星期一经心脏超声，心室造影甚至右室心肌活检检查，心脏无异常改变家族史临床上有多形性室速或室颤发作心电图表现为正常QT间期，右束支阻滞

(RBBB)和右胸前导联(V1～V3)ST段持续性抬高02030401Brugada综合征现在是21页\一共有43页\编辑于星期一Brugada综合征ECG表现穹隆型：以突出的“穹隆型”ST段抬高为特征，表现为其J波或抬高的ST段顶点>2mm或0.2mV，伴随T波倒置，很少或无等电位线分离I型马鞍型：J波幅度（≧2mm）引起ST段逐渐下斜型抬高（在基线上方仍然≧1mm），紧随正向或双向T波，形成“马鞍型”ST段图型II型低马鞍型或低穹隆型：右胸导联ST段抬高较低，<1mm，故称“低马鞍型”或“低穹隆型”，可两者兼有III型现在是22页\一共有43页\编辑于星期一Brugada综合征ECG表现现在是23页\一共有43页\编辑于星期一急诊科鉴别诊断02现在是24页\一共有43页\编辑于星期一主动脉夹层

70岁以上的男性占75％危险因素：老年、动脉粥样硬化、马凡氏综合征、结缔组织病、Turner综合征、长期高血压高度怀疑：突发胸痛，开始即达到高峰（敏感度90％），疼痛为撕裂样或刀割样，可放射至背、肩胛、腹。伴有神经系统体征/脉搏或血压差异和纵隔增宽脉搏缺失2015/4/292525现在是25页\一共有43页\编辑于星期一超声心动图可以发现漂动的内膜片以及主动脉反流主动脉CTA：目前最常用影像学评估方法，其敏感性达90%以上，其特异性接近100%CTA断层扫描可观察到夹层隔膜将主动脉分割为真假两腔，重建图像可提供主动脉全程的二维和三维图像。主动脉夹层2015/4/2926现在是26页\一共有43页\编辑于星期一主动脉夹层诱发心梗的机制现在是27页\一共有43页\编辑于星期一症状：最常见的征象是呼吸频率突然增加、胸痛、乏力、呼吸困难、晕厥、咯血和/心脏骤停。危险因素：老年、长期卧床或不活动、近期外科手术、恶性肿瘤、妊娠、创伤、既往有血栓栓塞病史。心电图：急性肺动脉高压和右心负荷过重。胸片：肺不张、肺间质病变或胸膜渗出或正常。血检验：检测D-dimer在低危患者中有意义。螺旋CT：肺动脉造影可见肺动脉内部分充盈缺损，附壁血栓、轨道征和肺动脉完全闭塞。肺动脉造影：临床诊断PE的金标准。30肺栓塞现在是28页\一共有43页\编辑于星期一29项目评分深静脉血栓形成(DVT)/PE病史1.5HR>100次/分钟1.54W内运动减少/外科手术1.5DVT临床症状和体征3与其他诊断相比，很可能为肺栓塞3癌症1咯血1肺栓塞(PE)Wells评分总分>6分

高度

2-6分中度

<2分低度现在是29页\一共有43页\编辑于星期一总分≥9分高度；5-8分中度；≤4分低度GENEVA评分30项目评分项目评分PE/DVT史2PaCO2 <4.8(mmHg) 4.8-5.221HR>100次/分钟制动13PaO2 <6.5(mmHg) 6.5-7.998.0-9.494329.5-10.991年龄(岁) 60-79≥8012胸片肺不张膈抬高11肺栓塞(PE)现在是30页\一共有43页\编辑于星期一肺栓塞(PE)诊断流程现在是31页\一共有43页\编辑于星期一急性心肌炎重症急性心广泛心肌损伤的图形大多数导联R波振幅低及ST-T改变

心肌酶谱演变鉴别：急诊冠脉造影病理性Q波与ST段抬高大多为一过性，病毒感染还可引起冠状动脉炎导致冠状动脉闭塞。现在是32页\一共有43页\编辑于星期一蛛网膜下腔出血部分患者会出现酷似急性心肌梗死的心电图改变，包括

ST段抬高或者压低，T波倒置；

血清心肌标志物升高。现在是33页\一共有43页\编辑于星期一蛛网膜下腔出血

神经系统症状及体征明显，剧烈头痛、恶心、呕吐、意识障碍、颈项强直等；

血清心肌标志物升高幅度小，下降快，不具备典型改变ECG不具备AMI时ST-T变化规律；

颅脑CT、神经科查体可供鉴别。现在是34页\一共有43页\编辑于星期一蛛网膜下腔出血可能的机制：交感神经肾上腺系统兴奋，儿茶酚胺大量释放，心肌收缩力增强、冠状动脉痉挛、心肌严重缺血坏死；过多的儿茶酚胺直接引起心肌细胞溶解坏死。可诱发真性急性心肌梗死现在是35页\一共有43页\编辑于星期一STEMI急诊处理03现在是36页\一共有43页\编辑于星期一STEMI患者区域协同急救流程图症状发作拨打急救电话，救护车转运或自行到达医院①可行PCI医院急诊科②救护车转运直达导管室④导管室出院前评估、二级预防及随访⑪急诊PCI⑤溶栓后PCI⑧静脉溶栓⑦确认未行早期再灌注/转运患者的原因⑩不可行PCI医院急诊科③溶栓适应症⑥溶栓禁忌症⑥转运至可行PCI医院⑨溶栓适应症⑥溶栓禁忌症⑥急诊PCI延迟≥120min37现在是37页\一共有43页\编辑于星期一STEMI患者救治无缝隙对接院前处理STEMI患者必须建立在能够迅速和有效实施再灌注治疗区域网络基础上，尽可能使更多的患者接受直接PCI能够实施直接PCI的中心必须提供24h/7D的服务，尽可能在接到通知后60min内开始实施直接PCI医院和EMS必须记录和监测时间延误，努力达到下列质量标准：FMC到记录首份心电图的时间≤10

分钟；FMC到实施再灌注的时间：溶栓≤30

min，直接PCI≤90

min（如果症状发作在120min之内或直接到能够实施PCI的医院，则≤60

min）现在是38页\一共有43页\编辑于星期一监护和一般治疗：绝对卧床；吸氧；持续心电监护；药物等其他对症急救处理，维持生命体征稳定。药物治疗：核对患者抗血小板药物、抗凝药物用药情况，避免用药过量及重复。无禁忌STEMI确诊患者，补充给予