循证医学实践过程效果和效益的评估专家讲座

循证医学实践过程效果与效益评定胡长付北京石景山医院循证医学教研室循证医学实践过程效果和效益的评估第1页评定目标和意义目标：

学习怎样实践循证医学意义：循证临床实践需要临床研究发展需要循证医学实践过程效果和效益的评估第2页循证医学实践过程效果与效益评定一.循证实践能力自我评价

一）提出能够回答问题能力二）寻找最正确外部证据能力三）严格评定证据质量能力四）整合外部证据与病人价值

二.循证实践效果评价一）临床实践质量是否得到了改进二）多少临床实践有证可循循证医学实践过程效果和效益的评估第3页一.循证实践能力自我评价

一）.评价提出能够回答问题能力1.有没有提出临床问题2.问题陈说是否简练

相关“背景”知识问题相关临床工作关键问题3.有没有借绘图来明确欠缺知识并对提出问题修改4.遇见障碍能否克服5.随时统计问题循证医学实践过程效果和效益的评估第4页一）.评价提出能够回答问题能力

2.问题陈说是否简练

相关“背景”知识问题:某疾病或情况常识问题1).一个题根（谁、什么、何时、何地、怎样、为何）2).一个疾病、检测、治疗或医疗实践其它方面如：什么引发SARS;心衰是怎样引发腹水循证医学实践过程效果和效益的评估第5页一.循证实践能力自我评价

2.问题陈说是否简练相关“关键”知识问题:一些特殊知识，以指导临床决议或实践1.关注病人情况、人群或问题2.主要干预(能够示一个暴露、诊疗试验、预后原因、治疗、病人感觉）3.比较干预或暴露4.关注临床结局循证医学实践过程效果和效益的评估第6页循证医学实践过程效果与效益评定一.循证实践能力自我评价

一）提出能够回答问题能力

二）寻找最正确外部证据能力三）严格评定证据质量能力四）整合外部证据与病人价值

二.循证实践效果评价一）临床实践质量是否得到了改进二）多少临床实践有证可循循证医学实践过程效果和效益的评估第7页一.循证实践能力自我评价

二）.对寻找最正确外部证据评价1.有没有寻找证据2.是否了解本事域内现有最正确临床证据起源3.能不能快速寻找到临床实践所需硬、软件及最正确证据4.能否从庞杂信息起源中寻找到外部证据5.有没有逐步提升检索效率6.在MEDLINE数据库中检索式有没有使用截断、布尔语言、MeSH词头等检索技巧7.与文件管理员相比我们检索结果怎样循证医学实践过程效果和效益的评估第8页2.最正确临床证据起源

1).一级起源证据：所提供证据为原始研究证据。最有名搜集一级起源证据数据库包含:

美国“医学索引在线”、欧洲Embase数据库和中国“中国生物医学文件数据库”和“中国期刊全文数据库”。循证医学实践过程效果和效益的评估第9页2).二级起源证据：为对原始文件研究证据进行了处理二次研究证据。这类证据文件数据库包含：

Cochrane图书馆、最正确证据、循证医学评价、指南数据库、正在进行中研究注册目录。

2.最正确临床证据起源循证医学实践过程效果和效益的评估第10页3.怎样去寻找最正确证据（怎样进行检索）一.)选择证据资源标准1).循证方法严谨性2).内容全方面性和特异性3).易用性4).可及性循证医学实践过程效果和效益的评估第11页一）.选择证据资源标准1).循证方法严谨性:推论是否严格遵照证据提出推荐意见是是否给出支持其结论证据强度是否为读者提供了证据链接以方便阅读循证医学实践过程效果和效益的评估第12页一）选择证据资源标准2).内容全方面性和特异性:

是否充分覆盖了我专业领域或内容范围是否覆盖了我提出问题类型（治疗、诊疗、预后、病因或不良反应）是否针对我临床实践详细专业邻域循证医学实践过程效果和效益的评估第13页一）选择证据资源标准3).易用性:

能否快速、一直如一地提供我需要信息4).可及性：

是否在我需要使用任何场所均能方便获取是否能支付其费用循证医学实践过程效果和效益的评估第14页二).证据检索步骤确定临床问题

按照PICO标准构建问题

选择适当数据库制订检索词和检索策略重新选择数据库

评价、总结研究证据不满意重新制订检索策略

应用研究证据评价、总结研究结果循证医学实践过程效果和效益的评估第15页选择适当数据库选择计算机或网络数据库尽可能选择专业数据库尽可能选择最正确文件数据库依据4S模型：证据系统(system)证据摘要(synopses)系统评价(syntheses)原始研究(studies)循证医学实践过程效果和效益的评估第16页制订检索词和检索策略1.检索词：P（研究对象）、I(干预对象）,较少用C（对照办法）D（结果指标）2.检索策略：1）扩大检索范围，提升查全率：用自由词检索,用“OR”运算符，用截词，用通配符2）减小检索范围，提升查准率：用主题词表，选准副主题词，应用限定字段，用运算符循证医学实践过程效果和效益的评估第17页判断检索结果循证医学实践过程效果和效益的评估第18页举例：一55岁男性患者，有2型糖尿病史18年，高血压病史12年，其血糖突然血压水平一直控制良好。没有心肌梗死、心绞痛、脑血管意外和外周血管病史。最近复诊，血脂检验结果：总胆固醇5.2mmol/L,LDL3.0mmol/L,HDL1.6mmol/L,甘油三酯1.8mmol/L思索：某次讲座中听说过：2型糖尿病患者，即使血脂水平不高，降脂治疗也可预防心血管疾病发生。考虑到简直治疗长久性及他汀类不良反应。所以在向患者推荐此治疗前，需要明确有没有证据支持该说法。循证医学实践过程效果和效益的评估第19页举例一提出临床问题：血脂正常，无心脑血管病史2型糖尿病患者，采取他汀类降脂药余抚慰剂标胶，能否预防心血管病得发生？循证医学实践过程效果和效益的评估第20页举例二.构建问题：P:患者及问题血脂正常、无心脑血管病史2型糖尿病I：干预办法:采取他汀类降脂药C：比较办法：抚慰剂D：结果：预防心血管病发生循证医学实践过程效果和效益的评估第21页三.检索相关研究证据1.选择数据库

1）首先检索经过评定或筛选循证医学信息资源（二次文件数据库）

ClinicalevidenceBestEvidenceCochraneLibrary2)再考虑检索未经评定或筛选信息资源（原始文件数据库）PubMedEMBASECBM循证医学实践过程效果和效益的评估第22页三.检索相关研究证据2.确定检索词和检索策略

1）检索词：

type2diabetes、statin和cardiovasculardisease2)检索策略：

[type2diabetes]AND[statin*]AND[cardiovasculardisease]循证医学实践过程效果和效益的评估第23页三.检索相关研究证据3.检索相关数据库检索了Cochrane，再检索Pubmed4.判断检索结果假如文件来自PubMed为未经过质量评价，需评价其真实性、主要性、适用性循证医学实践过程效果和效益的评估第24页一.循证实践能力自我评价3.对严格评定证据质量自我评价是否对外部证据进行了严格评定能否准确、熟练使用严格评定指标能否逐步做到准确且熟练地使用一些严格评定指标，如似然比有没有对严格评定进行总结循证医学实践过程效果和效益的评估第25页怎样对证据质量评价？从三个方面综合考虑评价临床研究证据价值：

⑴研究证据内在真实性⑵研究证据临床主要性⑶研究证据外在真实性3.对严格评定证据质量自我评价

循证医学实践过程效果和效益的评估第26页(1)研究证据内在真实性：是评价研究证据关键。比如：评价治疗性研究，应考虑合格病例是否随机分配到不一样治疗组？随机化方法是否完善？是否隐藏？统计分析时是否按随机分配组别将全部研究对象纳入分析？是否采取盲法等？假如一篇文件内在真实性有缺点，则勿需谈论其它方面价值。3.对严格评定证据质量自我评价

循证医学实践过程效果和效益的评估第27页⑵研究证据临床主要性：是指研究结果本身是否含有临床价值。评价其临床价值主要采取客观指标，而不一样研究类型其指标不一样。3.对严格评定证据质量自我评价

循证医学实践过程效果和效益的评估第28页

比如：治疗性研究可采取相对危险度降低率（RRR）、绝对危险度降低率（ARR）和预防一例某种事件发生需要治疗病例数（NNT）等判断某种治疗办法净效应及其临床价值；诊疗性试验则采取敏感度、特异度、阳性预测值和阴性预测值、似然比及ROC曲线等指标判断某种诊疗试验价值。3.对严格评定证据质量自我评价

循证医学实践过程效果和效益的评估第29页⑶研究证据外在真实性：是指文章结果或结论在不一样人群、不一样地点和针对详细病例推广应用价值。

比如：大型临床试验和系统评价均证实使用β-受体阻滞剂对心力衰竭有益，而你主管心力衰竭患者有糖尿病，而且正在使用胰岛素治疗，是否马上使用β-受体阻滞剂需要仔细权衡其利弊，而不能盲目遵从文章结论。3.对严格评定证据质量自我评价

循证医学实践过程效果和效益的评估第30页一.循证实践能力自我评价4.外部证据与临床经验结合评价是否将严格评价证据应用到了临床实际中能否逐步准确、熟练使用严格评价指标以适应详细病案个案能不能处理整合证据制订决议过程中出现争议循证医学实践过程效果和效益的评估第31页循证医学实践过程效果与效益评定一.循证实践能力自我评价

一）.提出能够回答问题能力二）.寻找最正确外部证据能力三）.严格评定证据质量能力四）.整合外部证据与病人价值

二.