肿瘤姑息治疗专家讲座

肿瘤姑息治疗肿瘤姑息治疗第1页姑息治疗概况1癌痛药品治疗2肿瘤病人营养支持3

目录肿瘤姑息治疗第2页一组数据肿瘤姑息治疗第3页4/20/2023肿瘤姑息治疗第4页泰州市1.在每3个逝者中，就有1人是被癌症夺去生命。2.恶性肿瘤发病率为240.11/10万。3.食管癌发病和死亡顺位均位居第一位，肺癌排在第二位。4.男性:女性=1.71:1。男性第一位肺癌，女性第一位是食管癌。5.消化道肿瘤已成为泰州市居民第一大杀手。6.死因第一位是食管癌，与居民饮食习惯相关。喜欢吃腌制、烧烤、油炸类食物。------------年泰州市恶性肿瘤登记专题汇报肿瘤姑息治疗第5页姑息治疗概念是对生命受到威胁癌症患者进行主动全方面医疗照料认可生命是一个过程,死亡是生命终点主张既不加速死亡,也不延缓死亡反对放弃治疗、过分治疗、安乐死及任何不尊重生命做法并不是只针对终末期晚期癌症患者临终关心姑息治疗应贯通癌症治疗全过程肿瘤姑息治疗第6页目标:

为病人和他亲人取得尽可能最好生命质量。抗癌治疗与姑息治疗相结合抗癌治疗可能不再获益时,以姑息治疗为主提供临终关心及善终服务123能够或可能根治癌症患者；缓解癌症及抗癌治疗所致症状无法根治晚期癌症患者；

缓解症状,减轻痛苦,改进生活质量预期生存时间仅几周或几天患者；

提供临终关心及善终服务肿瘤姑息治疗第7页姑息医学发展史圣克里斯多弗安宁院西西里·桑德斯女士当代临终关心体系开创者，第一次提出totalpain概念。你主要，因为你是你；你主要，即使在生命最终一刻肿瘤姑息治疗第8页我国姑息治疗发展史癌症疼痛诊疗规范（年版）年卫生部开展“癌痛规范化示范病房”创建工作1990年，卫生部和WHO共同召开全国癌痛专题研讨会李同度教授于1985年首次提出“晚期癌症患者收治是个社会问题”1994年8月中国抗癌协会肿瘤康复与姑息治疗专业委员会正式成立1987年筹建了安徽肿瘤康复医院年10月26日十八届五中全会首次提出推进健康中国建设“健康中国2030”规划纲要-------加强康复、老年病、长久护理、慢性病管理、安宁疗护等接续性医疗机构建设把癌痛三阶梯止痛方案推向全国肿瘤姑息治疗第9页姑息医学三个基本要素姑息医学是对病人躯体、精神心理、宗教信仰全方位关心照护。肿瘤姑息治疗第10页

肿瘤姑息治疗体系组成症状治疗姑息性康复治疗肿瘤姑息治疗姑息性放化疗肿瘤姑息治疗第11页

目录姑息治疗概况1癌痛药品治疗2肿瘤病人营养支持3肿瘤姑息治疗第12页痛痛每年有大量肿瘤患者经受疼痛折磨肿瘤姑息治疗第13页癌痛患病率包含了行根治治疗法后患者研究包含了正处于癌症治疗中患者研究包含了以进展性/转移性/末期疾病为特征患者研究包含了处于全部疾病阶段患者研究95%CI：44%~73%疼痛患病率95%CI：58%~69%疼痛患病率95%CI：21%~46%33%59%64%疼痛患病率95%CI：43%~63%53%一项对过去40年文件系统评价52项研究，对四个亚组癌痛患病率进行计算疼痛患病率超出三分之一癌痛患者为中度或者重度疼痛在全部癌症类型中，癌痛患病率＞50%，且以头颈部癌症患者疼痛患病率最高vandenBeuken-vanEverdingenMH,etal.AnnOncol.;18(9):1437-1449肿瘤姑息治疗第14页癌痛对患者影响慢性猛烈疼痛得不到缓解，会发展成为顽固性癌痛，成为一个疾病癌痛对癌症患者及其家眷是一个折磨造成患者自杀主要原因之一加速肿瘤发展（影响睡眠、食欲下降、免疫力下降）癌痛对癌症患者影响肿瘤姑息治疗第15页癌痛全程管理癌症:是慢性疾病癌痛：可发生在癌症每一个阶段,慢性疼痛、暴发痛年，提出慢性疼痛是一个疾病癌痛全程管理目标让“癌症患者全程充分无痛”生活舒适有质量离世无痛苦、有尊严

肿瘤姑息治疗第16页癌痛管理障碍根本原因【医护原因】对癌痛问题重视不够癌痛诊疗知识贮备不足对癌痛诊疗一些认识误区

【患者原因】阿片类药品成瘾顾虑各种原因不愿意或不方便向医生表示疼痛癌痛治疗方案依从性等问题

【制度原因】阿片类药品可取得性医务人员癌痛诊疗知识教育和培训问题肿瘤姑息治疗第17页疼痛筛查和评定必要性

住院保持生活质量居家新患者筛查老患者复评门诊推进癌痛规范化治疗进程，全程管理主要步骤肿瘤姑息治疗第18页以盐酸羟考酮为背景住院滴定方法(第1步)中、重度疼痛（疼痛影响睡眠）阿片类药品未耐受阿片类药品耐受给药60分钟后再评定镇痛疗效和不良反应起始剂量前24小时阿片类药品总量，转化为等效盐酸羟考酮缓释片q12h给药暴发痛处理医生确定解救药品剂量并教育患者使用起始剂量中度疼痛：给予盐酸羟考酮10mgq12h重度疼痛：给予盐酸羟考酮10-20mgq12h暴发痛处理医生确定解救药品剂量并教育患者使用肿瘤姑息治疗第19页以盐酸羟考酮为背景住院滴定方法(第2步)给药60分钟后再评定镇痛疗效和不良反应疼痛评分未变或增加疼痛评分降至4~6疼痛评分降至1~3增加50%~100%速释吗啡重复相同剂量速释吗啡12小时后重复相同剂量盐酸羟考酮假如2~3个剂量周期后疗效不佳，考虑静脉滴定和/或后续疼痛处理和治疗疼痛评分控制至1~3肿瘤姑息治疗第20页吗啡缓释片门诊简化剂量滴定流程

2023/4/20肿瘤姑息治疗第21页剂量滴定需熟练掌握数据吗啡口服：非口服方式给药=3:1吗啡：羟考酮=1.5-2:1芬太尼贴剂：吗啡：羟考酮=4.2mgQ72h:30mgQ12h：20mgQ12h停用阿片类药品方法：逐步减量法1.先减量30%；2.两天后再降低25%直到天天剂量相当于口服30mg吗啡药量；3.继续服用两天后停药。吗啡——多瑞吉时，吗啡原用剂量同时使用6－12h，方可停用吗啡。肿瘤姑息治疗第22页23

阿片类药品可全程应用轻度疼痛:如非阿片类药品不能充分控制，应依据患者个体需要，加用低剂量强阿片类药品镇痛；中度疼痛:起始即应用低剂量强阿片类药品镇痛治疗，加用或不加用非阿片类药品；重度疼痛:治疗需要马上使用强阿片类药品，加用或不加用非阿片类药品；肿瘤姑息治疗第23页预防与主动处理不良反应便秘恶心呕吐镇静尿潴留成瘾性瘙痒呼吸抑制肿瘤姑息治疗第24页

目录姑息治疗概况1癌痛药品治疗2肿瘤病人营养支持3肿瘤姑息治疗第25页恶性肿瘤与营养不良恶性肿瘤营养不良恶病质60-80%晚期肿瘤姑息治疗第26页肿瘤患者营养不良原因—摄入不足食欲减退肿瘤本身伴随食欲减退疼痛控制不佳、口腔炎胃容量减小吞咽困难机械性梗阻消化道肿瘤抗肿瘤治疗肿瘤姑息治疗第27页肿瘤患者营养不良原因—消耗增加生化代谢异常自然病史延长乳糖不耐受腹泻肿瘤所致小肠大部切除细胞毒药物及放射性小肠炎肿瘤姑息治疗第28页生化代谢异常2023/4/20能量代谢改变能量消耗增加和能量利用率下降碳水化合物代谢异常外周组织葡萄糖的利用下降,增加了葡萄糖无效消耗。胰岛素耐受脂肪代谢异常内源性脂肪消耗，体内脂肪储备减少,而外源性脂肪利用差。

蛋白质和氨基酸代谢异常机体蛋白质分解增加超过合成的增加,负氮平衡，肿瘤组织中支链氨基酸水平升高。肿瘤姑息治疗第29页营养支持治疗目标预防和治疗营养不良或恶病质提高抗肿瘤治疗的顺应性控制抗肿瘤治疗的副反应改善生活质量肿瘤姑息治疗第30页早期使用前瞻性预防性时机营养支持肠内营养支持肠外营养支持首选肿瘤姑息治疗第31页肠内营养（EN）适应症：胃肠道有功能且可以安全使用时优点：肠内营养支持符合机体正常生理、可保护胃肠道屏障功能、价廉、使用方便由于肿瘤患者大多免疫功能下降，是腔静脉导管感染并发症的高危人群，肠内营养更安全肿瘤姑息治疗第32页肠外营养（PN）适应症：适用于短肠综合征、放射性肠炎、肠梗阻的患者特点：改善能量平衡,增加体脂,提高运动耐受性和延长生存等但是对于存在炎症反应的患者,达到全身性蛋白质促合成状态是比较困难的短期研究证实,静脉营养对于维持肿瘤患者的代谢平衡作用有限,而目前尚缺乏长期研究数据肿瘤姑息治疗第33页营养路径选择经口喂养鼻胃管

鼻肠管胃造口（PEG）空肠造口（PEJ）肠内营养营养路径肠外营养外周静脉中心静脉肿瘤姑息治疗第34页恶病质

恶病质是一个复杂包括到全身多个脏器和系统代谢性并发症，常继发于肿瘤、心力衰竭、急性肾衰竭、慢性阻塞性肺病等疾病，患者直接因恶病质而致死概率高达20%。

逐步加剧厌食、骨骼肌和脂肪组织损失、代谢失调状态、基本能量消耗增加、对常规营养支持出现抵抗、肿瘤激活本身免疫性慢性炎症。确切发病机制不明，IL-6、IL-10、IL-8、TNF-α等炎性因子在病理生理中发挥关键作用。肿瘤姑息治疗第35页恶病质患者生化代谢异常2023/4/20糖代谢血糖水平下降，糖原储备减少，糖异生增加，胰岛素抵抗脂肪代谢脂蛋白脂肪酶活性及脂肪储备下降，脂解作用增强，血清甘油三酸酯水平增高，外源性甘油三酯利用较差蛋白代谢骨骼肌合成代谢减弱，分解代谢及蛋白质转换增强，出现负氮平衡细胞因子代谢包括肿瘤坏死因子（TNF），IL-1，IL-6，IFN，白血病抑制因子等肿瘤姑息治疗第36页肿瘤恶病质分类消化道肿瘤患者晚期出现进食障碍、摄入不足从而造成营养不良。癌症本身妨碍了组织正常修复，使营养物质分解代谢加速，而合成速度减慢。晚期肿瘤患者饮食受到心理原因影响，求生意志减弱甚至丧失，从而造成厌食。肿瘤姑息治疗第37页癌性恶病质危害肿瘤患者预后治疗耐受性降低生活质量下降住院日延长生存率下降肿瘤姑息治疗第38页0102033.13.2治疗甲地孕酮/糖皮质激素/非甾体消炎药：TNF-α抑制剂，含有免疫调整以及抗炎症反应特征，抑制相关促恶病质细胞因子以及肿瘤血管新生，能够减缓体重下降和瘦组织群降低，改进食欲。营养支持：二十碳五烯酸(EPA)是一个从鱼油中提取不饱和脂肪酸，能够减轻恶病质相关组织消耗及体重减轻，抑制肿瘤生长，降低