诊疗学体格检查概述专家讲座

第三篇体格检验概述诊疗学体格检查概述第1页体格检验physicalexamination是医生利用自己感官或借助于传统或简便检验工具，来客观了解和评定病人身体情况一系列最基本检验方法。体检后提出临床判断为检体诊疗。分为：视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊体格检验于采集病史完成后进行。诊疗学体格检查概述第2页体格检验最好以自然光线为照明。应在适宜室温和肃静环境中进行。患者应穿一件长外衣或睡衣裤，舒适地卧于检验床上。检验开始前，检验者应剪短指甲并洗手以降低疾病传输诊疗学体格检查概述第3页对检验者要求医生应仪表端庄，举止大方，态度和善，语言亲切，含有高度责任感和良好医德涵养。如患者为卧位，检验者应站于患者右侧，以右手进行检验。操作应轻柔细致，准确规范，系统全方面，突出重点。在一个体位做更多检验。诊疗学体格检查概述第4页对检验者要求检验应按一定次序进行，先观察普通情况，然后检验头、颈、胸、腹、脊柱、四肢、肛门、生殖器、神经系统。检验过程中应关心、体贴病人。对一些急、慢性传染病患者进行体格检验时（肝炎、肺结核、AIDS),可穿隔离衣，戴口罩和手套，并作好消毒隔离工作。诊疗学体格检查概述第5页第一节视诊(inspection)医师用眼睛观察病人全身或局部表现诊疗方法。包含全身视诊局部视诊特殊视诊诊疗学体格检查概述第6页视诊普通外观包含意识状态和个人整齐情况。普通情况良好或呈病态状；表情安详或呈痛苦状，机敏、迟钝、神志含糊；急性或慢性病容；外表是否清洁洁净，头发是否梳理，指甲是否修剪等判断患者自尊和精神状态。诊疗学体格检查概述第7页视诊评价患者营养状态：营养不良患者表现为眼窝下陷，颊部消瘦，皮肤松弛。长久罹患慢性消耗性疾病患者（肿瘤、结核病、甲亢）可表现显著消瘦外观，严重者称为恶病质。诊疗学体格检查概述第8页视诊体型对诊疗一些疾病亦含有参考价值：无力型者常见于结核病，胃或十二指肠溃疡患者；超力型患者有罹患高血压、冠心病趋向。诊疗学体格检查概述第9页视诊一些疾病患者常表现一个特殊体位：大量心包积液患者常端坐呼吸并躯干向前倾斜以图缓解心脏受压症状；肾或胆绞痛患者常辗转不安或翻滚于床上，未能找到舒适体位；全腹膜炎患者屈膝卧位，尽可能使腹肌松弛以到达降低腹内压减轻腹痛目标。诊疗学体格检查概述第10页视诊能行走患者，应观察其步态和姿势：包含神经和骨骼系统是否协调，有没有跛行，步伐是否正常。了解患者语言形式：发音是否含糊不清，用词是否恰当，有没有声嘶，有没有异常高调或低调语音。诊疗学体格检查概述第11页视诊发觉一些疾病主要征象：重症哮喘喘息状态；充血性心力衰竭劳力性呼吸困难；严重感染急性热病容；严重循环衰竭肢端发绀、发凉、出汗；甲亢特征性面容；恶性贫血等。诊疗学体格检查概述第12页视诊适用范围广泛，可提供主要诊疗资料。以丰富医学知识和临床经验作为基础疾病临床征象繁多，应深入细致，敏锐观察，发觉对确定诊疗含有主要意义临床征象。诊疗学体格检查概述第13页第二节触诊(palpation)医师经过手接触被检验部位时感觉来进行判断方法。目标

了解体温、湿度、震颤、波动、压痛、摩擦感。了解包块位置、大小、轮廓、表面性质、硬度、压痛及移动度。诊疗学体格检查概述第14页第二节触诊(palpation)手法

手指指腹对触觉敏感掌指关节部掌面对皮肤震动敏感手背皮肤对温度敏感诊疗学体格检查概述第15页浅部触诊法将一手轻放在被检验部位，用掌指关节和腕关节协同动作以旋转或滑动方式轻压触摸。目标

了解腹部压痛、抵抗感、搏动、包块、肿大脏器。为深部触诊做准备。

诊疗学体格检查概述第16页深部触诊法手法：以右手平展部分或指腹，而不用指尖施行，手指必须并拢，防止用指尖猛戳腹壁，检验每个区域后，检验者手应提起并离开腹壁，不能停留于整个腹壁上移动。呼气时腹肌松弛变软，不然提醒腹肌强直。分为全腹膜炎（腹肌强直为弥漫性）和不足腹膜炎（胆囊炎或阑尾炎）。诊疗学体格检查概述第17页

目标：了解腹内脏器大小和腹部异常包块。体位：

患者平卧，屈膝，张口平静呼吸。手法：以一手或两手重合，由浅入深逐步加压达深部。注意：

检验脾脏时嘱患者右侧卧位；检验下腹部时嘱患者排尿。诊疗学体格检查概述第18页深部滑行触诊法目标：腹部深包块和胃肠病变检验。手法：右手二、三、四指平放腹壁上，以手指末端逐步触向腹腔脏器或包块，在被触及包块上做上下左右滑动触摸。如为肠管或条索状包块，应与包块长轴相垂直方向进行滑动触诊。诊疗学体格检查概述第19页双手触诊法目标：肝、脾、肾和腹腔肿物。手法：左手掌置于被检验脏器或包块背后部，向右手方向托起，使被检验脏器或包块位于双手之间，更靠近体表，有利于右手触诊。诊疗学体格检查概述第20页深压触诊法目标：了解阑尾点、胆囊点及输尿管压痛点有没有压痛及有没有反跳痛。

手法：压痛--用一个或两个并拢手指逐渐深压腹壁被检验部位。

反跳痛--在深压基础上快速将手抬起，并问询患者是否瞬时感觉疼痛加重或查看是否有痛苦表情诊疗学体格检查概述第21页冲击触诊法手法：以示、中、环三个手指取70。-90。

角，置于腹壁拟检验对应部位作数次急速而有力冲击动作，指端会有腹腔脏器或包块浮沉感觉。用途：大量腹水患者肝脾触诊和腹腔包块。诊疗学体格检查概述第22页触诊注意事项解释检验目标，取得病人配合医师手应温暖，手法轻柔病人采取适当体位触诊下腹部时，应嘱病人排尿医师检验中应不停思索，注意病变部位、特点、比邻关系，以明确病变性质和起源。诊疗学体格检查概述第23页第三节叩诊（percussion)

用手指叩击或手掌拍击身体表面某一部位，使之震动而产生音响，依据震动和声响特点可判断被检验部位脏器状态有没有异常一个方法。

要求：充分暴露被检验部位；肌肉尽可能放松；

比较两侧对称部位。诊疗学体格检查概述第24页叩诊用途：胸腹部检验；肺尖宽度和肺下缘定位；胸腔积液或积气含量；肺部病变大小与性质；纵隔宽度；心界大小与形状；肝脾边界；腹水有没有与多少；子宫、卵巢、膀胱有没有胀大；肝区、脾区、肾区有没有叩击痛。诊疗学体格检查概述第25页一、叩诊方法体位：胸部--坐位或卧位；腹部--卧位。分为：直接叩诊法间接叩诊法诊疗学体格检查概述第26页一、叩诊方法1、直接叩诊法右手中间三手指并拢，用掌面直接拍击被检验部位，借助于拍击反响和指下震动感来判断病变情况方法。用途：胸、腹部病变面积广泛或胸壁较厚患者。胸膜增厚、粘连、大量胸水、腹水及气胸。诊疗学体格检查概述第27页一、叩诊方法2、间接叩诊法方法检验者以左手中指第二指节紧贴于叩诊部位，其它手指稍微抬起，勿与体表接触，右手自然弯曲，以中指指端叩击左手中指末端指关节处或第二指骨远端，叩击方向应与叩诊部位体表垂直。诊疗学体格检查概述第28页一、叩诊方法2、间接叩诊法叩诊时以腕关节与掌指关节活动为主，防止肘关节和肩关节参加运动。叩击动作要灵活、短促、富有弹性。叩击后右手中指应马上抬起。一个叩诊部位，每次只连续叩击2-3下。诊疗学体格检查概述第29页一、叩诊方法叩击痛：医师将左手手掌平置于被检验部位（肝区/肾区），右手握成拳状，并用尺侧叩击左手手背，问询或观察病人有没有疼痛感。诊疗学体格检查概述第30页二、叩诊注意事项环境平静、病人采取适当体位对称部位比较判别、注意叩诊音改变及不一样病灶震动感差异。操作规范、用力均匀适当。诊疗学体格检查概述第31页三、叩诊音叩诊时被叩击部位产生反响为叩诊音。取决于被叩击部位组织或器官致密度、弹性、含气量以及与体表距离。叩诊音依据音响频率、振幅及是否乐音，在临床上分为清音、浊音、实音、过清音、鼓音。诊疗学体格检查概述第32页三、叩诊音1、清音(resonance)为频率约100-128次/秒，振幅连续时间较长，音响不甚一致非乐性音。音调低,音响强,振动时间较长.是正常肺部叩诊音。肺组织弹性、含气量、致密度正常。诊疗学体格检查概述第33页三、叩诊音2、浊音

音调较高、音响较弱、振动连续时间较短非乐性叩诊音。除音响外，扳指所感觉到震动亦弱。心脏或肝脏相对浊音区肺炎时病变处诊疗学体格检查概述第34页三、叩诊音3、实音（flatness)

音调较浊音更高，音响更弱，振动连续时间更短一个非乐性音。如叩击心和肝等实质脏器所产生音响。在病理状态下可见于大量胸腔积液和肺实变等。

诊疗学体格检查概述第35页三、叩诊音4、鼓音（tympany)

如同击鼓声，是一个友好乐音，音响比清音更强，震动连续时间也较长，在叩击含有大量气体空腔脏器时出现。正常情况下可见于胃泡区和腹部，病理情况下可见于肺内空洞、气胸、气腹等。诊疗学体格检查概述第36页三、叩诊音5、过清音（hyperresonance)

介于鼓音与清音之间，是属于鼓音范围一个变音。正常成人是不会出现一个病态叩击音。临床上常见于肺组织含气量增多、弹性减弱时，如肺气肿。

正常儿童可叩出相对过清音。诊疗学体格检查概述第37页过清音清音鼓音浊音实音诊疗学体格检查概述第38页第四节听诊（ausculation)是医师依据病人身体各部分发出声音判断正常是否一个诊疗方法。是诊疗疾病一项基本技能和主要伎俩。广义包含听身体各部分发出任何声音。可听取正常与病理呼吸音、各种心音、杂音、及心律。诊疗学体格检查概述第39页听诊要求：平静环境；室内温暖；患者和检验者均处于舒适体位。听诊器：由耳件、软管、体件组成。体件分钟型和鼓型。使用时检验耳件弯曲方向，管道是否通畅或漏气；体件置于皮肤松紧适宜；不要隔衣听诊。诊疗学体格检查概述第40页听诊一、直接听诊法医生将耳直接贴附于被检验者体壁上进行听诊。二、间接听诊法

应用听诊器进行听诊检验方法。听取心、肺、腹、血管音、皮下气肿、肌束颤动音、关节活动音、骨折断面摩擦音。诊疗学体格检查概述第41页听诊注意事项环境平静、温暖；听诊器体件直接接触皮肤；瞩病人采取适当体位；正确使用听诊器—钟型体件听取低调声音；膜型体件听取高调声音；注意力集中，必要时嘱病人控制呼吸配合听诊；要勤学苦练，重复实践，熟练掌握利用。诊疗学体格检查概述第42页第五节嗅诊