腹膜透析充分性指南解读专家讲座

腹膜透析充分性指南解读第二军医大学从属长海医院

郭志勇腹膜透析充分性指南解读第1页主要内容序言PD充分性定义腹膜透析充分性评定方法和标准影响PD充分性原因提升PD充分性策略腹膜透析充分性指南解读第2页伴随腹膜透析(PD)方法改进、插管技术提升、连接系统改良、透析液质量改进，透析质量在不停提升，PD作为长久透析成为可能。有报道，透析开始3个月内，即有18%患者出现透析不充分征象，3个月以上高达42%。伴随透析时间延长，这一现象更为突出。一、序言腹膜透析充分性指南解读第3页部分患者因为残余肾功效丧失及透析不充分，仍有较高死亡率。腹透不充分是退出腹透主要原因。对腹透充分性进行适当评定、适当处理，对提升腹透质量、提升生存率有主要意义。一、序言腹膜透析充分性指南解读第4页腹透中透析充分性认识过程

1980s－s--KT/V是评价腹透充分性主要指标1980s，因为“KT/V低”，腹透被认为是不及血透二流治疗方式1990s，致力于提升KT/V，到达透析充分性造成一些营养情况良好（大V）腹透病人“因为无法到达目标”被认为治疗不合格同时发觉，2年生存率腹透比血透高腹膜透析充分性指南解读第5页s--KT/V不再是唯一评价腹透充分性指标腹透中透析充分性认识过程其它评价指标液体去除（>1500ml天天）钠去除营养评定并发症评定腹膜透析充分性指南解读第6页主要内容序言PD充分性定义腹膜透析充分性评定方法和标准影响PD充分性原因提升PD充分性策略腹膜透析充分性指南解读第7页与透析相关发病率和死亡率降低至最低水平所给予腹膜透析剂量。二、PD充分性定义腹膜透析充分性指南解读第8页二、PD充分性新认识腹膜透析充分性指南解读第9页主要内容序言PD充分性定义腹膜透析充分性评定方法和标准影响PD充分性原因提升PD充分性策略腹膜透析充分性指南解读第10页三、PD充分性评价指标PD充分性临床指标溶质去除率KT/V、Ccr其它：中大分子去除水、钠去除炎症营养状态钙磷代谢。。。应综合分析腹膜透析充分性腹膜透析充分性指南解读第11页（一）PD充分性之临床指标1.临床表现：自我感觉良好，有较多社会适应能力血压控制良好体重稳定，机体液体平衡无尿毒症症状：失眠、恶心、乏力、纳差等腹膜透析充分性指南解读第12页2.试验检验Scr≤800μmol/L，BUN≤28.56mmol/LHct＞25%（未用EPO情况下）Alb≥33g/L血清电解质正常外周神经传导速度正常（一）PD充分性之临床指标腹膜透析充分性指南解读第13页3.营养指标：精神状态、体力，皮肤、毛发光泽等三头肌皮褶厚度（TSF），上臂围（MAC），上臂肌围（MAMC）血清白蛋白（ALB），前白蛋白（PA），血清转铁蛋白（TRF）、血视黄醇结合蛋白（RBP）、透前BUN等末梢血淋巴细胞计数、皮肤迟发性过敏反应PCR、nPCR（一）PD充分性之临床指标腹膜透析充分性指南解读第14页（二）腹透中溶质去除率包含尿素去除率（KT/V）和肌酐去除率(CcCl)二者均包含肾脏和腹膜两部分均需要搜集24小时尿和透析液均为每七天结果腹膜透析充分性指南解读第15页1.KT/V尿素去除指数：即尿素分布容积相关尿素去除率。Nolph1989年将KT/V用于CAPD充分性及营养状态评定指标K：尿素去除率T：透析时间（以周表示）V：尿素分布容积（体重×固定常数）男性60%，女性55%

总KT/V=残肾KT/V+腹透KT/V腹膜透析充分性指南解读第16页TotalKt/V=Kt/VR+Kt/VP

[24hr尿量尿尿素/BUN]

每七天透析天数体重（Kg）

0.6(男)或0.55(女)[24hr透析液排出总量尿素D/P]每七天透析天数体重（Kg）

0.6(男)或0.55(女)Kt/VR=Kt/VP=BaxterHealthcareCorporation,1994腹膜透析充分性指南解读第17页2.Ccr

Ccr是CAPD小分子去除良好指标总Ccr=残余肾Ccr+腹膜Ccr因为肾小管Cr分泌干扰，故残余肾Ccr=肾尿素去除率+肾肌酐去除率和之半所求之总Ccr必需用体表面积校正CrCl为尿素去除率和肌酐去除率数学平均值，经过1.73标准体表面积校正腹膜透析充分性指南解读第18页TotolCcr=CcrR+CcrPCcrR=[(尿肌酐/Scr)+(尿尿素/BUN)]×尿量×每七天透析天数2CcrP=肌酐D/P×24hr腹透液排出总量×每七天透析天数用体表面积校正:TotolCcr×1.73m2患者体表面积BaxterHealthcareCorporation,94腹膜透析充分性指南解读第19页用Kt/V和Ccr评价时必须同时考虑：残肾功效留腹时间腹膜转运类型腹膜透析充分性指南解读第20页腹膜转运特征检测标准PET:

4小时腹膜平衡试验（用2.5%葡萄糖腹透液）改良PET4小时腹膜平衡试验（用4.25%葡萄糖腹透液）对超滤功效评价更加好腹膜透析充分性指南解读第21页

D/P值是某物质在腹透液与血浆中比值，可视作为腹膜对该物质去除能力指标。在短时间内D/P值大时，对该物质去除力大。1.D/P值腹膜透析充分性指南解读第22页2.PET试验

PET试验是依据腹膜对肌酐及葡萄糖在4小时D/P值来评价腹膜对各溶质及液体去除能力，可作为制订腹膜透析方案指标。腹膜透析充分性指南解读第23页3.腹膜平衡试验（PET）标准化提议做PET前夜应进行标准CAPD治疗，腹透液存留8～12小时。将前夜腹透液引流后，病人在平卧位注入2L2.5%葡萄糖透析液在注入透析液同时，病人需左右翻转，变换体位透析液留腹0，2和4小时时取透析液标本，测定透析液中UR，Cr和Na浓度4小时候将病人腹腔中透析液全部引流出来，并统计引流量腹膜透析充分性指南解读第24页4.腹膜平衡试验说明计算0、2、4小时尿素、肌酐、钠D/P值和葡萄糖D/Do值依据4个小时D/P值将病人腹膜转运特征分为高转运、高平均转运、低平均转运和低转运总来说，高转运病人溶质去除好，但葡萄糖吸收快，超滤少，从透析液中丢失蛋白多，所以血浆蛋白浓度低低转运病人则相反，高平均转运和低平均转运病人介于二者之间

腹膜透析充分性指南解读第25页

腹膜平衡试验（PET）

TwardowskietalPDB

腹膜透析充分性指南解读第26页尿素和肌酐D/P值留腹时间（小时）１３６低转运０.４８０.５００.５７低平均转运０.５７０.６２０.７０高平均转运０.６８０.７４０.８２高转运０.７９０.８７０.９３腹膜透析充分性指南解读第27页

PET结果解释高平均或低平均表明腹膜转运功效处于平均或良好状态高转运表明对小分子溶质去除快于平均转运，但并不一定表明超滤失败一部分高转运者可能出现超滤不良低转运表明对小分子溶质去除慢于平均转运，但并不一定表明溶质去除不良大多数低转运者表现出良好超滤腹膜透析充分性指南解读第28页ADEMEX研究RamonPaniaguaMD，DanteAmatoMD，AlfonsoRamosMD，EdwardVoneshPPD，JohnMoranMD，SalimMujaisMDfortheMexicanCollaborativeNephrologyStudyGroup墨西哥肾脏研究协作组腹膜透析充分性指南解读第29页ADEMEX研究

病人数来自24个墨西哥中心965名现存和新开始透析病人随机分组（25％为新病人）对照组：484例治疗组：481例

1998年6月1日第一例病人入选，1998年7月9日随机分组随访至年5月6日在研究结束时大多数病人最少随访2年腹膜透析充分性指南解读第30页研究设计和事项随机对照临床研究入选标准：腹膜CCr<60L/week/1.73m2主要终点：死亡次要终点：技术失败，住院，试验室指标异常等随访期：全部病人最少随访2年对照组4x2LCAPD治疗组pCCr60L/wk/1.73m2

基线随机分组腹膜透析充分性指南解读第31页ADEMEX:主要终点p=0.9878RR(Treated:Control)=1.0095%CI:(0.80，1.25)腹膜透析充分性指南解读第32页ADEMEX:主要终点p=0.7482p=0.3285腹膜透析充分性指南解读第33页ADEMEX:主要终点p=0.3632p=0.7700腹膜透析充分性指南解读第34页ADEMEX:主要终点p=0.1962p=0.3050p=0.8497腹膜透析充分性指南解读第35页ADEMEX:主要终点p=0.腹膜透析充分性指南解读第36页对照组治疗组P值掉队原因-失访N%489.9%N%428.7%NS-完成研究19339.9%20242.0%NS-死亡11122.9%10221.2%NS-不适10.2%173.5%<0.001-疝51.0%122.5%<0.001-出口感染20.4%３0.6%NS(0.08)-腹膜炎275.6%459.4%NS-尿毒症24５.0%00.0%<0.05-肾功恢复10.2%10.2%NS-移植377.6%265.4%NS总计484100.0%481100.0%NSADEMEX:掉队原因腹膜透析充分性指南解读第37页ADEMEX研究意义增加腹膜透析剂量并不能降低死亡率小分子溶质去除增加并不能降低死亡率应该关注溶质以外方面腹膜透析充分性指南解读第38页溶质去除率与死亡相对危险性

(CANUSA)RelativemortalityriskKT/V↓0.1/wk↑5%Ccr↓5

L/wk/1.73m2

↑7%ChurchillDN,JASN,96腹膜透析充分性指南解读第39页每七天总溶质去除目标

KT/Vurea

≥1.7/wk

ISPD,K/DOQI,ERA-EDTA,腹膜透析充分性指南解读第40页（三）中大分子物质去除中分子毒物（MMS）是尿毒症主要毒素MMS有效去除与病人生活质量、发病率、死亡率相关B12为中分子物质标识物，每七天去除应≥30L腹膜对中分子物质去除优于常规血透腹膜透析充分性指南解读第41页腹膜、铜仿膜和纤维素膜对各种溶质去除率

溶质分子量腹膜铜仿膜高分子合成膜

（D）（L/w）（L/w）（L/w）尿素6064119139肌酐1135796126维生素B121355372786药品5200171451β2-m118008038腹膜透析充分性指南解读第42页（四）水去除与透析充分性水去除是透析充分性及腹膜功效主要指标UF是退出腹透主要原因水平衡状态与Kt/V及Ccr相关腹膜透析充分性指南解读第43页EAPOS

欧洲

APD临床结果研究2年,前瞻性,多中心,观察性,研究177例APD治疗无尿病人临床结果决定在“真实生活”临床实践中影响PD患者和技术存活率透析处方目标值:肌酐去除率

>60L/w/1.73m2

超滤

>750ml/24hrBrown,etal.JAmSocNephrol.;14:2948-2957.腹膜透析充分性指南解读第44页EAPOS

病人存活和基础超滤量月24181260存活百分比1.00.90.80.70.60.50.40.30.20.10.0>750mL

<750mL

P=0.005腹膜透析充分性指南解读第45页

在CAPD患者中尚无相同报道腹膜透析充分性指南解读第46页

钠去除是非常主要有利于控制血压和LVH（五）钠去除与透析充分性腹膜透析充分性指南解读第47页腹透病人存活和钠去除钠去除存活１年存活３年<130mmol/d97%59.3%130-181mmol/d97%73.1%181-232mmol/d97%88.9%>232mmol/d99%96.1%腹膜透析充分性指南解读第48页腹膜透析液与钠去除钠去除(mmol)95%CI1.36%16.315.5-17.82.27%25.823.8-283.86%28.324.8-31.9留腹＜４h38.732.3-45.1留腹＝４h21.120-22.2留腹＞４h12.710.8-14.7腹膜透析充分性指南解读第49页（六）炎症与透析充分性一项对于246例中国PD患者前瞻性研究显示：全因死亡率↑2%（P=0.002）hs-CRP↑1mg/dl心血管事件死亡率↑3%（P=0.001）Stenvinkel等研究显示：IL-6↑→死亡率↑WangAY-M,etal.JAmSocNephrol.;14:1871-1879.StenvinkelP,etal.PeritDialInt;21(suppl3):S157–S162.腹膜透析充分性指南解读第50页（七）营养情况与透析充分性营养不良是长久CAPD病人常见并发症充分透析后尿毒症症状消失，食欲良好，体重增加营养情况是PD充分性主要指标之一透析充分时PNA/PCR达标，除外非透析情况PCR↓是透析不充分指标PNA：proteinnitrogenappearancePCR：proteincatabolicrate腹膜透析充分性指南解读第51页1.PNA计算PNA（g/d）=19+0.2134UA(mmol/L)UA为透析液与尿量中尿素总量nPNA=PNA/IBWnPNA<1g/kg/d（除外非透析原因）为透析不充分腹膜透析充分性指南解读第52页2.PCR计算PCR=10.76×[×28×10+1.46]DBUN×VD+UBUN×VU1440公式中DBUN代表引流液BUN浓度，VD代表引流液量，UBUN代表尿BUN浓度，VU代表24小时尿量，计算单位分别为PCR:g/d；BUN:mmol/L；引流液及尿量:L。不一样患者身材不一样。比较不一样患者PCR时必须采取与PNA类似方法进行校正，而得到标准化蛋白质分解代谢率（nPCR），nPCR<1.2g/kg·d为透析不充分。腹膜透析充分性指南解读第53页综合性营养评分腹膜透析充分性指南解读第54页3.其它营养不良指数Salb<4.0g/LTf<200mg/dlIGF-1<200mg/mlPre-Alb<30mg/dl或显著下降体重连续下降或理想体重<85%皮肤皱褶厚度、上臂周径、肌肉强度异常BIA和DEXA测定显示LBM降低每日蛋白质摄入降低，PCR<1.0g/kg/d腹膜透析充分性指南解读第55页(八)钙磷代谢和腹透充分性血磷水平是死亡率独立预测因子升高血磷水平（P＞5.5mg/dl）与心血管事件死亡率增加相关（HR2.4;P＜0.01）TrivediH,etal.AmJNephrol;25:466–473.NoordzijM,etal.NephrolDialTransplant;21:2513–2520.腹膜透析充分性指南解读第56页（九）MDt/PMDt/P：themedicaldoctorstimeperpatientItshouldbeamoreimportantindexofdialysisadequacy.DOPP研究：

频繁和长久医患接触与HD患者死亡率降低相关

BlakeP,etal.Philadelphia,ElsevierSaunders,,pp553–568.KawaguchiT,etal.JAmSocNephrol;19:499A.腹膜透析充分性指南解读第57页

充分性评价指标现实状况:当前存在问题：仅测量尿素和肌酐应该测量毒素?

-各种未明确尿毒症毒素及其血流动力学模式应该测量指标?

-血清水平？肾脏去除率？透析去除率？腹膜透析充分性指南解读第58页1997年NKF-DOQI充分性指南对于CAPD

Kt/V

>2.0&CrCl>60L/w/1.73m2BSA对于APD(CCPD)

Kt/V>2.1&CrCl>63L/w/1.73m2BSAPD充分性检测

最少一年2次测定残余肾功效每4个月测定（十）腹透充分性标准腹膜透析充分性指南解读第59页年NKF-DOQI充分性指南

Kt/Vurea Ccr（L/w/1.73m2）CAPD 2.0 60（H，HA） 2.0 50CAPD（L，LA）2.1 63CCPD（白天交换一袋CCPD靶值参考CAPD）NIPD 2.2 66腹膜透析充分性指南解读第60页与国外资料相一致

我国患者透析充分性标准Kt/V不应低于1.7,Ccr不应低于50L/wk/1.73m2。不过否要到达Kt/V≥2.0，Ccr≥60L/wk/1.73m2还希望有更长久更大样本探讨。腹膜透析充分性指南解读第61页主要内容序言PD充分性定义腹膜透析充分性评定方法和标准影响PD充分性原因提升PD充分性策略腹膜透析充分性指南解读第62页（一）残余肾功效与PD充分性残余肾功效对PD充分性很关键RRF1ml/min=KT/V0.24，Ccr10L/wk/1.73m2

RRF与KT/V/TCcr呈正相关，r=0.62腹透病人残余肾功效下降较慢，伴随残余肾功效下降，透析剂量应加大腹膜透析充分性指南解读第63页RRF与KT/Vurea关系腹膜透析充分性指南解读第64页

KT/Vurea与PCR关系腹膜透析充分性指南解读第65页

残余肾功效及尿素去除占整体透析效能百分比ACC:A组残余肾肌酐去除率，BCC:B组残余肾肌酐去除率，AUC:A组残余肾尿素去除率，BUC:B组残余肾尿素去除率。A组:GFR≥2ml/min，B组:GFR<2ml/min。腹膜透析充分性指南解读第66页RRF≥2ml/min，KT/VR占30%以上＜2ml/min，KT/VR＜15%RRF下降引发KT/V下降，PCR下降RRF下降，即使腹膜去除率不变，发病率及死亡率增加腹膜透析充分性指南解读第67页（二）腹膜转运与PD充分性依据PET腹膜转运分为低转运、低平转运、高平转运及高转运四种透析中腹膜转运对KT/V及Ccr影响不如RRF大腹膜转运与透析剂量及方法相关转运特点与发病率及死亡率相关腹膜透析充分性指南解读第68页（三）透析剂量及方案与充分性透析液注入量与腹膜溶质面积系数MTAC相关，每次2L最适当每日透析总剂量直接决定去除率CAPD、CCPD是最惯用有效PD方法，较IPD去除更多MMSPET是调整透析方法惯用试验腹膜透析充分性指南解读第69页图不一样透析液容量对不一样溶质MTAC关系腹膜透析充分性指南解读第70页主要内容序言PD充分性定义腹膜透析充分性评定方法和标准影响PD充分性原因提升PD充分性策略腹膜透析充分性指南解读第71页（一）早期透析早期开始透析能确保透析充分KT/Vurea＜2.0Ccr＜9～14ml/min应开始透析，不然危险性增加糖尿病、老年、女性更宜早期透析腹膜透析充分性指南解读第72页Krt/V＜2.0时暂不透析条件1.nPNA≥0.8g/kg/d2.BW稳定不变,无水肿3.无尿毒症症状及体征

腹膜透析充分性指南解读第73页（二）保护残余肾功效RRF对透析充分性有极主要影响RRF1ml/min相当于PD10L/W之溶质去除RRF1ml/min相当于0.25KT/V/W腹透对RRF影响较血透小腹透方式不一样，长久使用高渗腹透液肾毒性药品使用使RRF下降低蛋白+开同对RRF有保护作用腹膜透析充分性指南解读第74页肾脏去除率与腹膜去除率GFR基础值增加5升/wk，相对死亡率降低5%；作为时间依赖协变量，一样GFR，相对死亡率危险降低10%。提醒伴随时间RRF更主要。平均GFR增加1ml/min，相对死亡率降低48%。腹膜透析充分性指南解读第75页（三）透析方案个体化1.按体表面积（BSA）、RRF及腹膜转运特征（PTC）制订PD方案2.及时随访：定时作PET、KT/V和Ccr及时调整透析处方及方案腹膜透析充分性指南解读第76页（四）调整处方及方案按PET调整方案增加每次交换注入量增加交换次数调整保留时间增加超滤量腹膜透析充分性指南解读第77页初始PD处方制订

生活方式选择-CAPD对预计GFR＞2ml/min患者BSA＜1.7m4×2.0L/dBSA1.7~2.0m