检验医学的临床应用专家讲座

检验医学临床应用检验医学的临床应用第1页走近临床试验室检验医学的临床应用第2页检验科专业分类检验医学的临床应用第3页检验医学概述检验医学的临床应用第4页项目选择解释开医嘱标本准备标本测定汇报计算准备病人检验医学全流程图检验医学的临床应用第5页对医生提议合理选择检验项目并知晓其方法及特点与试验室沟通并合作，确保准确、快速时机把握病人准备严格监督标本采集（SOPs）客观评价检验结果检验医学的临床应用第6页循证检验医学（EBLM）是循证医学(evidence—basedmedicine)一个分支。是在大量可靠临床应用资料和经验基础上（即证据）研究检验项目临床应用价值，为临床诊疗、疗效观察、病情转归提供有效、实用、经济检测项目及其组合。及为临床合理应用提供指导意见。

检验医学的临床应用第7页试验方法分级推荐常规使用精密，准确，特异c.常规判定常规，质控定值标定，干扰少，结果可靠b.参考标准品，参考方法评价准确，误差小，靠近真值a.决定性用途特点分类检验医学的临床应用第8页金标准“金标准”主要指活体组织检验、病原学检验、细胞学检验、特殊影像诊疗、长久随访及临床医学教授共同制订公认综合诊疗标准。检验医学的临床应用第9页四格表排列

-假阴性(FN)真阴性(TN)FN+TN有病无病累计累计TP+FNFP+TNTP+FN+FP+TN试验诊疗性+真阳性(TP)假阳性(FP)TP+FP金标准检验医学的临床应用第10页试验方法评价相关指标敏感性=（TP/（TP+FN））100%特异性=（TN/（TN+FP））100%阳性预测值=TP/（TP+FP））100%阴性预测值=TN/（TN+FN））100%检验医学的临床应用第11页试验方法选择筛查：敏感性高项目，预防假阴性诊疗：特异性高项目，预防假阳性检验医学的临床应用第12页正确认识正常参考值阅读检验结果时，需要判断正常是否其参考就是“参考值”过去习惯称为“正常值”因为“参考值”是统计学结果应该用统计学观点来对待抽样代表性、检验方法学检验医学的临床应用第13页正确认识正常参考值入选人群测试结果多数呈正态分布参考值范围普通为“平均值1.96SD”即包含95%测试结果5%入选人群被视为异常参考值内外都有生理和病理可能，只是概率大小而已不可过分依赖和机械使用“参考值”检验医学的临床应用第14页个体差异任何检验项目均存在个体差异在参阅检验结果时应充分考虑由此，个体化试验诊疗显得非常主要检验医学的临床应用第15页WBC靶值6%RBC靶值6%Hb靶值7%Hct靶值6%PLT靶值25%美国CLIA88对检验项目重复性要求检验医学的临床应用第16页

PT靶值15%

APTT靶值15%

Fig靶值20%美国CLIA88对检验项目重复性要求检验医学的临床应用第17页检验时机把握不一样指标所出现病程期不尽相同急性心梗酶谱在发病2h内或3d后检测，阳性率大大降低急性胰腺炎时，淀粉酶普通在发病6-12h升高，连续3-5d；脂肪酶则晚于淀粉酶，连续时间较长10-14d而急性出血性坏死性胰腺炎无酶学改变AMI酶改变检验医学的临床应用第18页检验时机把握不一样指标所出现病程期不尽相同细菌性感染，1-2d内可见白细胞计数和C反应蛋白升高，而ESR改变需要5-7天。本身抗体检测应在激素使用前细菌培养尽可能在抗生素使用前检验医学的临床应用第19页标本原因对结果影响静脉采血时，止血带使用时间过长一分钟开始蛋白浓度开始升高3-5分钟约升高5%10-15分钟高达15%左右检验医学的临床应用第20页标本原因对结果影响采血时应嘱咐病人不要过分担心采血时握拳可造成血钾增高握拳一分钟可使血钾增高1.0-1.5mmol/L文件支持：Donetal.NEnglJMed1989,322:1291检验医学的临床应用第21页标本原因对结果影响检测项目包含静脉给予物质时应注意5%右旋糖中葡萄糖浓度为5000mg/dl体内普通为100mg/dl内置导管常使用肝素，这种情况采血进行凝血试验结果显然不可靠一边输液一边采血，既可能被污染又可能被稀释处理方法：在采血前几分钟停顿输液检验医学的临床应用第22页标本原因对结果影响抗凝剂影响（污染）不一样项目有不一样保护剂或抗凝剂试管选择错误试验室拒收后，偶然可出现从此试管倒入另一试管现象如EDTA钾可使钾升高，钙、镁、CK等降低凝血试验标本不宜先取合理次序：无添加剂、少许抗凝剂、其它检验医学的临床应用第23页疾病原因对结果影响血液病影响白细胞增高者白细胞代谢显著高于红细胞血小板参加凝血时，释放钾所以，血清钾>血浆钾正常情况二者仅差0.2-0.3mmol/L，问题不大但血小板每增加10万/mm3，二者之差就增加0.1-0.2mmol/L血小板及白细胞显著增高患者提议肝素抗凝，及时送检，及时分离血浆检验医学的临床应用第24页一些物质对结果影响一些药品或化学物质影响肌酐检测酮症酸中毒产生酮体包含乙酰乙酸乙酰乙酸可在肌酐检测中产生交叉反应使得肌酐检测结果假性增高，误疑急性肾衰一些头孢菌素也有类似作用蔬菜、肉类---潜血试验；Vc---血、尿糖下降人为原因（为了某种目标）检验医学的临床应用第25页生物化学检验项目标临床应用（举例）检验医学的临床应用第26页心梗试验室检验对策急诊初步评定首次就诊检验结果意义有限，普通只有1/4-2/5心梗病人出现异常结果。所以绝不能因首次结果正常而放松警觉心梗检验应用需要连续检测症状出现后6-10h标志物检出率达98-99%肌钙蛋白、CK-MB含有相同敏感性假如为肌钙蛋白I则不受肌肉损伤干扰普通连续两次结果超出参考值即有诊疗价值检验医学的临床应用第27页心梗试验室检验对策伴骨骼肌损伤心肌梗死诊疗心肌和骨骼肌标志物（CK、CK-MB、肌红蛋白和AST）均升高，难以判别诊疗另外，骨骼肌CK大量释放稀释了CK-MB，常出现假阴性这时可选取肌钙蛋白检验，肌钙蛋白I优于T心脏手术后心梗诊疗研究显示术后15h内，假如CK-MB>133U/L，其对手术期心梗诊疗敏感性为60%，特异性为100%检验医学的临床应用第28页心梗试验室检验对策就诊较晚心肌梗死诊疗（24h后）标志物CK、CK-MB、肌红蛋白和AST等均无诊疗意义。LDH同工酶，LDH1/LDH21见于30%非Q波心梗和80%Q波心梗，连续4-7d肌钙蛋白可连续7-10d，较LDH同工酶更可靠检验医学的临床应用第29页心梗检测指标敏感性（%）改变检验医学的临床应用第30页心梗试验室检验对策指标组合、连续监测、快速汇报标本要求：CK-MBmass：2-8可保留24h，冷冻可长久保留CK同工酶亚型：4可保留24h，不可冰冻cTnT：4-25,24h降低5%；-20可最少稳定3McTnI：2-8可保留24h，超出24h需置-20，只可一次冻融检验医学的临床应用第31页血栓与止血项目标临床应用（举例）检验医学的临床应用第32页APTT与PT临床应用APTT和PT在血栓形成时可缩短，在出血性疾病时往往延长APTT和PT在检测高凝状态时不及检测低凝状态敏感，在分析结果时应注意采血防止重复穿刺采样后马上混匀，不然易发凝块，时间假性延长溶血可造成时间假性缩短采血后2h内完成检测检验医学的临床应用第33页血栓与止血检测注意事项采血后标本应在15-25度保留，勿置2-8度，防止血小板被低温激活防止使用钙离子螯合剂如EDTA等当前，血小板聚集功效检测多依赖于光电比浊法，要防止溶血和脂血应使用硅化试管或塑料试管防止阿司匹林、肝素等药品影响检验医学的临床应用第34页D-二聚体检测评价D-二聚体是交联纤维蛋白降解产物之一，为继发性纤溶特有产物它是判别原发性和继发性纤溶很好指标，血栓形成敏感性高达90-95%，特异性较差为30-40%，阳性预期值仅为30-40%，阴性预期值高达95%以上，即D-二聚体阴性，基本可排除血栓形成检验医学的临床应用第35页血、尿检验项目标临床应用（举例）检验医学的临床应用第36页尿常规临床应用（举例）干化学测定白细胞原理是：粒细胞内酯酶与试纸条上吲哚酚酯作用只能测定粒细胞，不能与淋巴细胞反应肾移植病人发生排异反应时，以淋巴细胞为主这类病人应以显微镜检验为准检验医学的临床应用第37页尿常规临床应用（举例）干扰物对红、白细胞影响：标本污染甲醛，或含有高浓度胆红素可使白细胞出现假阳性尿蛋白>5g/L，或标本中含有大剂量庆大霉素等药品时可造成白细胞结果偏低甚至假阴性肌红蛋白或菌尿可使红细胞结果出现假阳性标本中含有大量Vc可使红细胞结果出现假阴性检验医学的临床应用第38页尿常规临床应用（举例）干化学法尿白细胞检测与显微镜计数二者之间对应关系极难确立，至今还未建立起直接换算关系Alwall等报道高倍视野白细胞数是干化学汇报（白细胞数/l）11%Loosyt等报道白细胞数/l是高倍视野白细胞数10.8倍国内报道为8.7倍干化学法是一个筛选试验，不可取代镜检检验医学的临床应用第39页尿常规临床应用（举例）细胞破坏造成“假阴性”：注：“假阳性”、“假阴性”是针对显微镜检验而言尿贮存（膀胱、环境）时间过长，细胞破坏，造成干化学阳性/镜检阴性（所谓假阳性）这时要结合临床综合分析、动态观察，切勿一概否定干化学方法检验医学的临床应用第40页尿常规临床应用（举例）尿蛋白+，沉渣-，怎样解释？临床普通要考虑试验室有“误”应综合考虑，客观评价肾病综合症、肝肾综合症、妊娠后期、妊娠中毒均可有这类结果另外，直立性蛋白尿、运动性蛋白尿等也可出现试验室问题，离心条件、检测方法等均可影响检验医学的临床应用第41页尿常规临床应用（举例）亚硝酸盐检测大肠、变形、铜绿等产硝酸盐还原酶，粪肠球菌则无尿中需要存在一定量硝酸盐尿液在膀胱内停留4h以上干扰原因多，单项指标意义不大需要与其它指标联合考虑如：亚硝酸盐+干化学WBC+显微镜，敏感性为92%，特异性为95%，阳性可提醒尿路感染，但阴性不能排除检验医学的临床应用第42页免疫学检验项目标临床应用（举例）检验医学的临床应用第43页肝炎标志物检验及解释甲型肝炎病毒（HAV）抗-HAV包含IgA,IgG,IgM三种抗-HAVIgM出现较早，有利于早期诊疗抗-HAVIgG出现较晚，属于保护性抗体，是机体含有免疫力标志抗-HAV

IgA在粪便中可检出，试验室普通不开展此项检验检验医学的临床应用第44页肝炎标志物检验及解释甲型肝炎病毒（HAV）即使抗-HAVIgM可做为早期诊疗指标，但它出现往往迟于ALT升高HAV特异性诊疗指标包含抗原检测和抗体检测两大部分检验医学的临床应用第45页肝炎标志物检验及解释乙型肝炎病毒（HBV）HBV抗原包含HBsAg,HBcAg,HBeAg三种任何乙型肝炎均可检出HBsAg，在急性期它检出比ALT升高早2-8周，是急性乙肝早期诊疗指标之一HBsAg在恢复期可消失，部分成为携带者HBsAg只可证实曾经发生HBV感染，并不能反应病毒有没有复制检验医学的临床应用第46页肝炎标志物检验及解释无肝炎症状而携带HBsAg者预后多数可连续携带多年、数十年乃至终生有可在一段时间后转阴出现肝炎症状和体症，肝功出现异常极少数发展为肝硬化或肝癌检验医学的临床应用第47页肝炎标志物检验及解释抗-HBs（HBsAb）属保护性抗体普通出现在乙肝恢复期或痊愈期乙肝疫苗接种后亦可出现若伴有抗-HBc（HBcAb）增高提醒预后不良检验医学的临床应用第48页肝炎标志物检验及解释HBeAg多伴有HBsAg阳性，出现稍晚于HBsAg，但消失较早是HBV复制和含有传染性主要标志连续阳性>10周病情易慢性化多数认为几乎100%慢性肝炎HBeAg阳性且长久连续存在检验医学的临床应用第49页肝炎标志物检验及解释HBeAg阴性者常为缓解期、轻症或非活动性肝炎与HBsAg同时阳性表明病毒复制活跃，含有高度传染性检验医学的临床应用第50页肝炎标志物检验及解释抗-HBe（HBeAb）常于HBeAg转阴后出现，同时阳性者少见不属于保护性抗体其意义与HBeAg相反，它出现表示病毒复制降低，传染性减弱，但并非完全无传染性HBeAg、HBeAb阳性及AFP升高模式在原发性肝癌病例中出现频率较高检验医学的临床应用第51页肝炎标志物检验及解释HBcAgHBcAg是病毒复制表现，具传染性它可快速与HBcAb结合，普通免疫学方法难以检出在急慢性肝病肝组织中，利用免疫组化方法可检测出HBcAg和HBsAg，这是一项非常敏感判断病毒复制方法检验医学的临床应用第52页肝炎标志物检验及解释抗-HBc（HBcAb）包含IgM和IgG两种IgM出现早，常继HBsAg、HBeAg之后出现，在血中维持时间约6-18个月IgM是乙肝病毒急性感染和病毒复制活跃标志，含有高度传染性IgG展现高滴度表明正在感染，低滴度提醒曾经感染，含有流行病学意义检验医学的临床应用第53页HBV血清标志物检出模式及其意义点击可见详细内容检验医学的临床应用第54页一些项目需要连续监测（举例）检验医学的临床应用第55页弥散性血管内凝血（DIC）检测惯用筛选试验是BPC、Fg、PT、FDP及D-二聚体前三者不敏感但特异，其结果异常表明DIC已进入中、晚期后二者虽较敏感但不十分特异所以，整个DIC病程必须用筛选试验作连续动态观察BPC和Fg进行性降低，FDP及D-二聚体进行性增高更具诊疗价值检验医学的临床应用第56页血培养普通需要连续培养三次仅有一次培养结果，阴性或阳性均不可靠尤其是培养出一次葡萄球菌，难以判断检验医学的临床应用第57页金黄色葡萄球菌对喹喏酮类耐药性观察长久使用喹喏酮类治疗金黄色葡萄球菌感染，可由敏感很快发展为耐药。最初分离株是敏感，治疗3-4天后可变为耐药，应不停监测。检验医学的临床应用第58页细菌学检验项目标临床应用（举例）检验医学的临床应用第59页涂片检验特点是快速，对于危重病人意义重大是“指南针”对确诊汇报提供参考意义不要过分依赖、过分夸大它作用检验医学的临床应用第60页涂片检验主要性举例产单核细胞李斯特菌对头孢菌素类体外试验敏感，但临床证实无效。所以应该切记：产单核细胞李斯特菌不论对头孢菌素体外敏感是否，临床汇报一律应视为耐药。因为头孢菌素经常被经验用于脑膜炎，临床细菌室应快速对标本进行涂片染色检验，同时进行培养。以最快速度排除或高度怀疑产单核细胞李斯特菌，指导临床准确用药。检验医学的临床应用第61页肺炎链球菌检验医学的临床应用第62页肺炎链球菌NCCLS已将三代及四代头孢菌素针对肺炎链球菌敏感性折点按脑膜炎和非脑膜炎分别进行了设置，如头孢吡肟、头孢噻肟和头孢曲松在脑膜炎和非脑膜炎时敏感判定标准分别为MIC≤0.5μg/ml和MIC≤1μg/ml。这就提醒临床医生在参考药敏汇报时不但要了解肺炎链球菌对一些抗生素敏感性，还要考虑感染部位。检验医学的临床应用第63页耐药菌举例MRSA：Methicillin-ResistantStaphylococcusAureusVRE：VancomycinResistanceEnterococciHLAR：HighLevelAminoglycosideResistanceESBL：Extended-Spectrum-Lactamase检验医学的临床应用第64页MRSA对全部B-内酰胺类抗生素均耐药，不论体外试验结果怎样，亚胺培南也不例外。呈多重耐药万古霉素及替考拉宁含有较高抗菌活性检验医学的临床应用第65页HLAR肠球菌感染常规治疗方案包含B-内酰胺类（如氨苄西林）与一个氨基糖苷类（如庆大霉素）联适用药。假如对氨基糖苷类展现高水平耐药，以上方案将无效。检验医学的临床应用第66页VREVRE有四种基因表型：VanA、VanB、VanC及VanD。VanA表型对万古霉素及替考拉宁均呈高度耐药；VanB表型可对万古霉素展现不一样程度耐药，但对替考拉宁敏感；后二者VanC及VanD对万古霉素呈低水平耐药，且临床意义不大。检验医学的临床应用第67页VRE朝阳医院住院标本检测出5株VRE分别来自5个不一样住院病人PFGE证实5株VRE属同源各例已报回顾性研究，待整理检验医学的临床应用第68页ESBLs对B－内酰胺类耐药可经过三种机制：1.外膜渗透力下降和主动泵出。2.PBPs改变。3.产生B－内酰胺酶(BLA)。PBP改变是革兰阳性菌耐B－内酰胺类抗生素最主要机制，而在革兰阴性菌中BLA是最普遍和主要。检验医学的临床应用第69页ESBLs它能够水解青霉素类、一、二、三代头孢菌素和氨曲南。但头霉菌素和碳青霉烯类不受影响。检验医学的临床应用第70页ESBLs

NCCLS提议：全部产ESBLs菌株均应汇报对全部青霉素类、头孢菌素类和氨曲南耐药。检验医学的临床应用第71页AmpC酶介绍AmpC酶主要由肠杆菌属、弗劳地枸橼酸杆菌、摩根摩根菌、粘质沙雷、铜绿假单胞菌产生，最初只发觉染色体介导。属于Bush分类中I型酶。检验医学的临床应用第72页AmpC酶介绍经典AmpC酶药敏谱：耐药：青霉素、舒普深、三代头孢、氨曲南。敏感：亚胺培南、四代头孢。检验医学的临床应用第73页质粒介导AmpC介绍

检验医学的临床应用第74页SSBL（DHA-1）起源：北京朝阳医院住院病人。时间：1-12月。种类及数量：大肠埃希菌292株；肺炎克雷伯菌212株。检验医学的临床应用第75页国内发觉质粒介导

AmpC举例，协和医院发觉一株产ACT-1型AmpC酶大肠埃希菌。，北京朝阳医院有1株大肠埃希菌和6株肺炎克雷伯菌产DHA-1型AmpC酶。检验医学的临床应用第76页ESBLs&SSBLs发生率检验医学的临床应