甲状腺相关激素的临床意义专家讲座

甲状腺相关激素临床意义王文金甲状腺相关激素的临床意义第1页一、激素化学本质与分类1.激素概念概念：由内分泌腺或内分泌细胞合成和分泌信息分子，经血液循环至全身，对特定靶器官、靶细胞产生特定生物学效应。2.激素分类

2.1是否多肽多肽类激素非多肽类激素

2.2按化学本质不一样分类肽类激素（Ins,TSH,GH）氨基酸衍生物（T3，T4）类固醇类（E2）脂肪酸衍生物(前列腺素)甲状腺相关激素的临床意义第2页激素调整

短反馈下丘脑长调整激素1超短反馈反腺垂体馈调整激素2

内分泌腺或细胞功效激素靶组织

下丘脑—垂体—内分泌腺调整轴示意图甲状腺相关激素的临床意义第3页甲状腺激素合成、储存、释放与运输甲状腺激素合成：1.甲状腺滤泡聚碘：2.碘氧化：2H2O2+2I-→”I0”+O2+2H2O3.酪氨酸碘化与甲状腺激素合成：甲状腺激素合成是在甲状腺球蛋白分子上进行。甲状腺激素储存：合成甲状腺激素以甲状腺球蛋白形式储存于腺泡腔，储存量很大。据预计，一个人甲状腺滤泡中全部甲状腺激素能够身体使用两个月左右。甲状腺相关激素的临床意义第4页甲状腺激素释放：甲状腺激素在释放前一直同甲状腺球蛋白结合在一起，储存于腺泡腔内。垂体分泌TSH可作用于甲状腺上皮细胞，促进甲状腺蛋白水解，产生游离MIT,DIT,T4少许T3。游离出来大量MIT,DIT经酶作用发生脱碘，这些碘离子又可重新进入甲状腺球蛋白中，用于甲状腺激素合成。T4和T3被释放到毛细血管中。甲状腺激素运输：释放入血甲状腺素绝大部分（99℅）马上与血浆蛋白结合运输，极少部分呈游离状态且主要是T3。血浆中游离甲状腺素和结合甲状腺素之间保持动态平衡，当游离甲状腺素浓度降低时，结合甲状腺素就解离。甲状腺相关激素的临床意义第5页甲状腺相关激素测定临床意义甲状腺相关激素的临床意义第6页甲状腺甲状腺相关激素的临床意义第7页甲状腺激素分泌调整短反馈下丘脑长TRH超短反馈反腺垂体馈TSH

甲状腺

T3、T4

靶组织

甲状腺相关激素的临床意义第8页我们开展甲状腺功效检验项目甲状腺素（T4）三碘甲状腺原氨酸（T3）游离甲状腺素（FT4）游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）促甲状腺激素（TSH）抗甲状腺球蛋白抗体（aTG）抗甲状腺过氧化物酶抗体（aTPO）甲状腺结合球蛋白（TBG）降钙素（Calcitonin，CAL）甲状腺微粒体抗体（TM-Ab）促甲状腺素受体抗体（TRAb）甲状腺相关激素的临床意义第9页甲状腺素T4甲状腺素（T4）是由甲状腺合成、分泌激素，在调整机体代谢中起着主要作用，被分泌到血液循环中T4能对垂体促甲状腺激素（TSH）调整起反应；下丘脑、甲状腺、垂体所组成负反馈机制对T4分泌起着调整作用。在血循环中，T4约60%与甲状腺结合球蛋白（thyroxine-bindingglobulin，TBG）结合，30%与甲状腺激素转运蛋白（Transthyretin，TBPA）结合，其余约10%与白蛋白结合，仅0.03%-0.04%为游离状态游离T4有活性，而结合T4无活性，主要起备用作用。甲状腺相关激素的临床意义第10页甲状腺素T4参考范围：58.1-140.6nmol/L（CENTAUR）临床意义：T4升高：⑴见于甲状腺功效亢进病人，但轻型甲亢、早期甲亢、亚临床甲亢改变未如T3显著；⑵凡引发TBG升高原因均可使T4升高，如妊娠、应用雌激素、葡萄胎、淋巴瘤、血卟啉病等；⑶药品如胺碘酮、含碘造影剂、β受体阻断剂、奋乃近、海洛因等T4降低：⑴见于甲状腺功效减退病人，轻型甲减、亚临床甲减改变较T3显著；⑵缺碘性甲状腺肿可见T4降低或在正常低限，而T3正常；⑶肾病综合征、肝功效衰竭、遗传性TBG缺点症、肢端肥大症、重症全身性疾病状态等；⑷以及应用糖皮质激素、雄激素、生长激素、苯妥英钠等药品甲状腺相关激素的临床意义第11页三碘甲状腺原氨酸T3血清中三碘甲状腺原氨酸（T3），仅20%由甲状腺直接分泌而来，80%以上在外周组织经过T4脱碘而来。血液循环中T3能对垂体促甲状腺激素（TSH）调整起反应，下丘脑、垂体、甲状腺所组成负反馈机制对T3分泌起着调整作用。在血循环中，约99.5%T3与TBG结合，但T3与TBG亲和力显著低于T4；T3不与TBPA结合未结合T3有活性；而结合T3无活性，主要起备用作用。甲状腺相关激素的临床意义第12页甲状腺素T4参考范围：0.92-2.79nmol/L临床意义：T3升高：⑴见于甲状腺功效亢进病人，轻型甲亢、早期甲亢、亚临床甲亢改变较T4显著，适合轻型甲亢、早期甲亢和亚临床甲亢以及甲亢治疗后复发诊疗；T3型甲亢仅有T3和FT3升高；⑵与T4一样，T3亦受TBG改变影响，但受影响程度不及T4。T3降低：⑴仅于较重甲状腺功效减退病人，T3和T4均下降，轻型甲减T3不一定下降；⑵重症全身性疾病状态或慢性病变可造成T3下降，多见于慢性肾功效不全、慢性心功效不全、糖尿病、心梗等疾病患者。甲状腺相关激素的临床意义第13页游离甲状腺素（FT4）游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）FT3和FT4分别为T3和T4在血清中未与蛋白结合部分，其不受血清中TBG影响，直接反应甲状腺功效状态，其敏感性和特异性均高于T3和T4参考范围：FT3：2.8-6.3pmol/LFT4：11.5-22.7pmol/L甲状腺相关激素的临床意义第14页游离甲状腺素（FT4）游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）临床意义：血清FT3和FT4升高：⑴甲亢；⑵低T3综合征，因为5’脱碘酶受抑制，T4外周脱碘作用障碍使FT4升高；⑶甲状腺素不敏感综合征，FT3和FT4升高，而无甲亢表现；⑷一些药品，胺碘酮、肝素等可使FT4升高；FT3适合于甲亢和左旋甲状腺素治疗中药品是否过量判断。血清FT3和FT4降低：⑴甲减病人二者皆下降，但轻型甲减、甲减早期多以FT4下降为主；⑵低T3综合征仅有FT3下降；⑶一些药品，如苯妥英钠、多巴胺、糖皮质激素也可使FT3和FT4降低。甲状腺相关激素的临床意义第15页T3、T4一致性和非一致性改变T3、T4均升高：高TBG血症、甲亢、甲状腺激素不敏感综合征。T4升高，T3正常或下降：家族性白蛋白异常性高T4血症；胰高血糖素瘤；药品普萘洛尔、胺碘酮、胆囊造影剂；全身性疾病、精神性疾病；苯丙胺成瘾；T4型甲亢、甲亢伴T4转换T3障碍。T4正常，T3升高：T3型甲亢；甲减用T3或者其它甲状腺激素制剂替换治疗后T4正常，T3下降：患有全身性疾病时；5’单脱碘酶活性下降；血皮质醇升高各种情况；营养不良综合征。T4下降、T3升高：医源性甲亢；甲状腺功效正常病人服用甲状腺激素制剂。T4下降，T3正常：轻至中度甲减；碘缺乏；苯妥英钠、卡马西平。T3和T4均下降：中至重度甲减；重症全身性疾病；低TBG血症；大剂量使用水杨酸制剂甲状腺相关激素的临床意义第16页促甲状腺激素（TSH）促甲状腺激素是由α、β两亚单位非共价结合而成糖蛋白，α亚单位与LH、FSHα亚单位相同；而β亚单位与上述垂体糖蛋白对应部分完全不一样，有自已独特生化及免疫特征；TSH主要由垂体合成，主要针对FT3、FT4负反馈起反应；下丘脑三肽、促甲状腺激素释放激素（TRH）都可直接刺激TSH产生。TSH主要经过与甲状腺细胞膜受体作用发挥以下三种功效，一是促进甲状腺细胞产生与肥大；二是促进碘代谢；三是促进甲状腺合成T3、T4。参考范围：0.35-5.50uIU/ml（CENTAUR）甲状腺相关激素的临床意义第17页促甲状腺激素（TSH）TSH降低正常升高FT3、FT4FT3、FT4降低正常升高升高正常或降低甲亢甲状腺自主调整功效继发性甲减垂体性甲亢原发性甲减甲状腺功效正常不排除继发性甲减甲状腺相关激素的临床意义第18页血甲状腺激素与促甲状腺激素“非平衡期”正常状态下，下丘脑—垂体—甲状腺功效正常时，TSH可作为反应甲状腺活动“标志”。但在病理状态下，TSH未能完全反应甲状腺功效，甲状腺激素和TSH反馈需要一个过渡时间来重新适应、重新调整。在这段时期，血FT3、FT4和TSH浓度出现矛盾现象，FT3、FT4已正常，但TSH仍升高或降低现象，称为甲状腺激素与促甲状腺激素“非平衡期”（periodofnonequilibrium）甲状腺相关激素的临床意义第19页抗甲状腺球蛋白抗体（aTG）和抗甲状腺过氧化物酶抗体（aTPO）aTG和aTPO是本身免疫性甲状腺炎主要诊疗指标，aTG和aTPO属于IgG类，但亚型各异。参考范围：aTG0-60U/ml（CENTAUR）aTPO0-60U/ml（CENTAUR）甲状腺相关激素的临床意义第20页aTG和aTPO升高见于以下疾病：本身免疫性甲状腺炎（AIT），包含慢性淋巴细胞性甲状腺炎（CLT）、弥漫性毒性甲状腺肿（GD）、产后甲状腺炎、无痛性甲状腺炎和桥本甲状腺炎等部分散发性甲状腺肿患者，可出现aTG和aTPO升高甲状腺癌患者aTG和aTPO升高提醒预后很好其它非特异性甲状腺损伤，也可出现一过性aTG和aTPO升高I型糖尿病患者先天Addision‘s疾病患者也可aTG和aTPO升高健康人群aTG和aTPO阳性率约为5%~27%，女性阳性率高于男性甲状腺相关激素的临床意义第21页其它指标甲状腺结合球蛋白（TBG）参考范围：240.5-721.5nmol/LTBG升高见于：妊娠、新生儿期、高雌激素血症、他莫昔芬、口服避孕药、急性间歇性血卟啉病、传染性肝炎、慢性活动性肝炎、胆汁性肝硬化、遗传性高TBG血症、HIV感染TBG降低见于：应用雄激素、应用糖皮质激素、肢端肥大症（活动期）、肾病综合征、重症全身性疾病状态、遗传性低TBG血症甲状腺相关激素的临床意义第22页降钙素（Calcitonin,CAL）降钙素主要由甲状腺滤泡旁细胞（C细胞）分泌，其次胸腺也可分泌降钙素。降钙素主要作用为降低血钙，主要靶器官为骨组织。降钙素合成和分泌受血钙浓度控制，胰高血糖素、胃肠道激素、去甲肾上腺素也可促进降钙素分泌。降钙素和甲状旁腺素共同调整钙磷代谢。参考范围：男性：0-2.46pmol/L女性：0-1.46pmol/L甲状腺相关激素的临床意义第23页血降钙素升高：

甲状腺髓样癌、产生降钙素异位肿瘤（小细胞肺癌等）、甲亢、急慢性肾衰、肢端肥大症、恶性贫血、卓-艾综合征、高钙血症等血降钙素降低：甲状腺发育不全或经手术切除、糖尿病、绝境后妇女骨质疏松、重症甲亢、暴发性流脑等甲状腺相关激素的临床意义第24页抗甲状腺微粒体抗体（Anti-TM，TMA）

TMA是由本身免疫甲状腺疾病所引发本身抗体之一，和TGA一样已公认是甲状腺本身免疫过程中主要标志，是最具代表性抗体，对本身免疫性甲状腺疾病诊疗上，是不可或缺指标，是除组织学诊疗本身免疫性甲状腺疾病特定伎俩之一。在本身免疫性甲状腺炎(即Graves病)时，血清TGA和TMA显著高于正常人及其它非本身免疫性甲状腺疾病，对判别诊疗本身免疫性甲状腺炎有主要价值，二者联合应用其诊疗符合率可达98％。

甲状腺相关激素的临床意义第25页桥本氏甲状腺炎、原发性甲减及甲亢等免疫性疾病患者血清TMA和TGA显著高于正常人，尤其桥本氏甲状腺炎更为突出，血清TMA和TGA是诊疗这类疾病“特异指标”。①甲亢：TGA、TMA均强阳性，TMA高于TGA，两种抗体均低于桥本氏甲状腺炎。部分患者治疗后TGA、TMA可转为阴性，但多数临床治愈甲亢患者TGA、TMA长久测定弱阳性。所以应定时复查甲状腺功效，以防复发。②桥本氏甲状腺炎、阿狄森氏病：TGA、TMA均表现强阳性，亦有少部分患者TMA强阳性，TGA