急性心力衰竭急诊急救

急性心力衰竭承德市中心医院抢救中心高君武急性心力衰竭急诊急救第1页急性心力衰竭（AHF）是因为异常心功效造成一系列症状和体征急性发作临床综合症，能够发生在以前有或无基础心脏病病人。伴有输出量减低组织器官灌注不足急性淤血综合症急性心力衰竭急诊急救第2页心力衰竭不等同于心功效不全心功效不全

病理名词：器械、检验等客观检验发觉心脏结构或功效异常心力衰竭

临床名词：出现经典症状和体征急性心力衰竭急诊急救第3页病因急性弥漫性心肌损害

急性心肌梗死、急性重症心肌炎急性压力负荷增加

严重瓣膜狭窄、心室流出道梗阻、高血压急症、心房内血栓或粘液瘤嵌钝等急性心力衰竭急诊急救第4页能够是新发心力衰竭也能够是慢性心力衰竭急性失代偿急性左心衰竭最常见，发病急，病情重，死亡率高急性心力衰竭急诊急救第5页急性容量负荷增加

瓣膜关闭不全、先天性心脏病等严重心律失常

快速、迟缓心律失常，尤其是发生在器质性心脏病基础上急性心包填塞

外伤、夹层动脉瘤等急性心力衰竭急诊急救第6页非心脏病因肺部疾病

常造成右心衰，如急性大面积肺梗死，右心和左心排血量相等，但肺循环阻力显著低于体循环阻力—急性左心衰更常见输血输液速度过快

尤其原有心肺疾患或肾功效衰竭者甲状腺功效亢进、贫血等急性心力衰竭急诊急救第7页分类急性左心衰急性右心衰收缩性心力衰竭舒张性心力衰竭（射血分数保留心力衰竭）急性心力衰竭急诊急救第8页病理生理急性心肌梗死或急性重症心肌炎可造成心肌坏死，心肌收缩单位降低高血压急症可使心脏负荷增加严重心律失常可使血流动力学紊乱

——激活肾素-血管担心素-醛固酮系统（RAAS）和交感神经系统（SNS），心衰加重和恶化急性心力衰竭急诊急救第9页神经调整心血管神经支配急性心力衰竭急诊急救第10页神经内分泌激活心衰时心排血量降低，儿茶酚胺水平升高，β1受体兴奋，心肌收缩力加强，心率增快，心肌耗氧量增加，心衰深入加重，维持血压改进组织灌注参加激活RAAS系统急性心力衰竭急诊急救第11页神经内分泌激活

心衰时心排血量降低，肾缺血，肾素-血管担心素-醛固酮系统（RAAS）被激活

有利作用

增加心肌收缩力，外周血管收缩，维持正常血压，确保心脑等主要脏器供血

不利作用

RAAS系统激活，使心肌间质纤维化，血管平滑肌细胞增生，血管内皮细胞结构改变，血管腔狭窄，血管舒张受限，使心衰深入加重，形成恶性循环

急性心力衰竭急诊急救第12页SNS和RAAS调整对机体影响短时间内共同作用，对泵血功效和血流动力学稳态起到主要支持作用，有利于增加心输出量，维持血压稳定和组织器官灌注，减轻损伤（应激反应）连续激活，成为促进心衰发展主要原因！！！急性心力衰竭急诊急救第13页临床表现咳嗽、咳大量浆液或粉红色痰呼吸急促、紫绀发作性呼吸困难、不能平卧、端坐呼吸、恐惧、烦躁不安，甚至意识障碍急性心力衰竭急诊急救第14页临床表现两肺哮鸣音及湿性罗音心率增快，第一心音减弱，舒张期奔马律，早期血压可升高，后期常下降急性右心衰可出现肝肿大严重者可出现心源性休克急性心力衰竭急诊急救第15页辅助检验心电图

心率、心律、传导异常、心肌缺血、心肌坏死等胸部X线

肺淤血、肺水肿、有没有心脏扩大、肺部疾病、气胸等超声心动图

心脏结构、瓣膜情况、心功效情况血气分析

PaO2、PaCO2、pH急性心力衰竭急诊急救第16页心衰标志物B型利钠肽（BNP）、N末端B型利钠肽（NT-proBNP）BNP是主要在心室合成分泌肽类激素，有活性氨基酸片段，NT-proBNP是无活性氨基酸片段，二者等摩尔分泌到血循环。前者主要在肺肾降解，半衰期22分钟，后者主要在肾脏降解，半衰期120分钟。急性心力衰竭急诊急救第17页心衰标志物心衰诊疗

BNP＜100ng/L或NT-proBNP＜400ng/L心衰可能性很小，阴性预测值为90%；

BNP＞400ng/L或NT-proBNP＞1500ng/L心衰可能性很大，阳性预测值为90%；

BNP/NT-proBNP水平正常或偏低基本能够除外急性心衰。急性心力衰竭急诊急救第18页心衰标志物心衰危险分层

高危人群：有心衰表现，BNP/NT-proBNP水平又显著增高者评定心衰预后

心衰病人，如BNP/NT-proBNP连续走高，预后不良急性心力衰竭急诊急救第19页急性左心衰严重程度分级急性心肌梗死Killip分级分级症状与体征Ⅰ级无心衰Ⅱ级有心衰，两肺中下部有罗音，占肺野下1/2，可闻及奔马律，X线胸片有肺淤血Ⅲ级严重心衰，有肺水肿，细湿罗音超出肺野1/2Ⅳ级心源性休克、低血压（SBP≤90mmHg）、紫绀，出汗、少尿急性心力衰竭急诊急救第20页急性左心衰Forrester分级分级PCWP（mmHg）CI（ml.s-1.-2）组织灌注状态Ⅰ≤18＞36.7无肺淤血，无组织灌注不良Ⅱ＞18＞36.7有肺淤血Ⅲ＜18≤36.7无肺淤血，有组织灌注不良Ⅳ＞18≤36.7有肺淤血，有组织灌注不良急性心力衰竭急诊急救第21页诊断1确立诊疗2病因诊疗3判别诊疗急性心力衰竭急诊急救第22页心源性哮喘与支气管哮喘判别诊疗

心源性哮喘支气管哮喘病因高血压、冠心病、风心病等，过敏与哮喘史症状常夜间发作，坐或站起后减轻，白色或粉红色泡沫痰冬春高发，发作前有咳嗽、胸闷，体征哮鸣音及湿罗音，奔马律哮鸣音，呼气时限显著延长胸片左心增大，肺瘀血心影多正常，肺气肿征心电图左房、左室肥大或心肌梗死、心肌缺血等改变，电轴左偏正常或右室增肥大改变，电轴右偏治疗对洋地黄、利尿剂、血管扩张剂、吗啡氨茶碱、肾上腺皮质激素急性心力衰竭急诊急救第23页急性左心衰诊疗步骤基础心脏病史、心衰临床表现、ECG改变、胸部X线检验、血气分析、超声心动图有初步诊疗（拟诊）初始治疗BNP/NT-proBNP明确诊疗，作出心衰分级、评定严重程度、确定病因深入治疗无考虑肺部疾病或其它疾病异常正常急性心力衰竭急诊急救第24页治疗急性左心衰竭治疗最有挑战性是急性肺水肿，缺氧和高度呼吸困难是致命威胁治疗其来势迅猛，情况危急，要求各种抢救办法，同时到位急性心力衰竭急诊急救第25页AHF治疗目标有效目标近期目标远期目标最终目标呼吸困难缓解、体重下降、尿量增多血氧饱和度增高等改进症状稳定血流动力学状况等限制心肌进行性损害改进左室重塑改进生活质量，降低死亡率急性心力衰竭急诊急救第26页初始治疗普通处理

体位、四肢轮番绑扎止血带等吸氧药品

呋塞米或其它襻利尿剂、吗啡、毛花甙C、氨茶碱或其它支气管解痉剂急性心力衰竭急诊急救第27页深入治疗依据收缩压、肺淤血状态和血流动力学监测，选择血管活性药品包含血管扩张剂、正性肌力药品和缩血管药品依据病情需要采取非药品治疗方法：

主动脉球囊反搏无创或有创机械通气血液净化等动态评定心衰程度、治疗效果、及时调整改疗方案急性心力衰竭急诊急救第28页具体措施氧疗

其它

镇静

利尿

洋地黄

血管扩张剂治疗急性心力衰竭急诊急救第29页体位静息时显著呼吸困难者

半卧位或端坐位，双腿下垂四肢交换加压

四肢轮番绑扎止血带或血压计袖带，通常同一时间绑扎三肢，15~20min轮番放松一肢。压力要比舒张压略低，确保动脉供血，静脉血流受阻急性心力衰竭急诊急救第30页氧疗

治疗急性左心衰主要办法之一高流量鼻导管或面罩吸氧，5～6L/min，氧气经过50%酒精滤瓶中长久给氧不易＞60%使SaO2≥95%（伴COPD者SaO2≥90%）急性心力衰竭急诊急救第31页镇静

诊疗明确严重心力衰竭应及早应用吗啡治疗，尤其是伴有焦虑及呼吸困难患者。吗啡3～5mg静注，必要时可重复应用，镇静并降低烦躁带来心肌耗氧量增加，还可扩张容量血管，减轻心脏负荷ESC指南指出：使用中应监测呼吸，对于存在低血压、心动过缓、AVB、CO2 潴留患者应慎重急性心力衰竭急诊急救第32页利尿

减轻心脏负荷，降低心室充盈压纠正水钠潴留

AHF要给予快速利尿剂，首选襻利尿剂呋塞米20～40mg静脉注射，即可利尿又可扩张静脉，减轻前负荷给予负荷量后连续泵入效果更佳噻嗪类、螺内酯，襻类联合应用，效果更加好，副反应更少

液体潴留控制后降低剂量监测电解质及肾功效，低血压、严重低钾慎用急性心力衰竭急诊急救第33页血管扩张剂硝普钠酚妥拉明硝酸甘油均衡扩张动静脉，降低心脏前后负荷，降低心肌耗氧量。从小剂量开始，5~10ug/min开始，依据血压和临床情况逐步增量。半衰期短，需维持给药，长久应用预防氰化物及硫氰酸盐中毒。α受体阻断剂，主要扩张小动脉，初始剂量为0.1mg/min，可逐步增量，监测血压作用于血管内皮细胞产生NO，主要扩张小静脉，从5~10ug/min开始，依据血压及临床调整剂量，连续应用24h可产生耐药。急性心力衰竭急诊急救第34页ACEI扩张小动静脉，减轻前后负荷在AHF急性期病情尚不稳定者不宜应用ACEI但AHF和伴有心衰症状或左室收缩功效障碍AMI患者含有发展为CHF高危原因，所以应早期应用ACEI初始剂量应较低，同时监测血压和肾功效，稳定者逐步增加剂量，直至适当剂量急性心力衰竭急诊急救第35页ARBARB治疗心衰有效，不劣于ACE抑制剂。但当前还不能取代ACE抑制剂在心力衰竭治疗地位。在更多循证医学证据出现之前，仍宜首选ACE抑制剂。ARB可用于不能耐受ACE抑制剂不良反应心力衰竭患者，如有咳嗽，血管性水肿时。ARB和ACE抑制剂相同，亦能引发低血压，高血钾及肾功效恶化，应用时仍需小心。心力衰竭患者对β-受体阻滞剂有禁忌证时，ARB可与ACE抑制剂适用。

主要用于CHF急性心力衰竭急诊急救第36页洋地黄类制剂

适合用于心脏扩大伴左室收缩功效不全，尤其是房颤伴快速心室率者。应用快速制剂，毛花苷丙0.4mg/次，静注，必要时可重复，24h普通不超出1.2mg。AMI发病24h内忌用，单纯二尖瓣狭窄忌用，如二者伴有快速房颤者可适当应用。肥厚梗阻性心肌病忌用，房颤伴预激综合症忌用。急性心力衰竭急诊急救第37页其他氨茶碱

解除支气管痉挛，并有一定强心及利尿作用，能够依据情况选择应用多巴胺、多巴酚丁胺

经过作用于β受体有增强心肌收缩力作用，但浓度不一样，可有α受体作用，可增加心肌耗氧量磷酸二酯酶抑制剂

氨力农（amrinone）无循证医学证据肾上腺素

多用于严重泵衰竭病人，尤其对其它药品反应不佳时急性心力衰竭急诊急救第38页钙增敏剂

左西孟旦（Levosimendan)

经过增加肌丝对钙敏感性从而到达增加心肌收缩力作用，还可扩张冠状动脉及外周血管，改进顿抑心肌功效。适合用于收缩功效不全所致有症状低输出量而没有严重低血压患者。心功效改进呈剂量依赖，12~24ug/kgiv，时间>10分钟，然后以0.05~0.1ug/kg/min速度连续静滴，大剂量时会引发心动过速及低血压。急性心力衰竭急诊急救第39页非药品治疗机械辅助循环

对AMI所致泵衰竭有效，主动脉内气囊反搏（IABP），左心辅助泵CRRT

顽固性心里衰竭伴随“利尿剂抵抗”、肾功效恶化、容量负荷过重，可有效去除水、钠负荷急性心力衰竭急诊急救第40页机械通气治疗

无创正压通气（NIPPV）