肺栓塞幻灯片

肺栓塞(PE)于洪文病因机制血栓来源

70—95%来源于深静脉血栓静脉血栓形成的高危因素老年体弱久病卧床下肢静脉曲张肥胖休克充血性心力衰竭血流淤滞静脉血栓形成的高危因素创伤、骨折外科手术植入人工假体股静脉穿刺及插管肿瘤糖尿病烧伤肿瘤静脉内化疗妊娠、产褥期静脉血管壁损伤静脉血栓形成的高危因素真性红细胞增多症血液粘稠度过高严重的溶血性贫血败血症感染性心内膜炎高凝状态肺栓塞的病理生理病理改变急性巨大肺栓塞：肺动脉阻塞达50%，两个或两个以上肺叶；急性次巨大肺栓塞：两个肺叶以下；中等肺栓塞：主肺段或亚肺段动脉栓塞；肺小动脉栓塞：亚肺段动脉及其分支栓塞多为双侧性,下肺多于上肺。特别右肺下叶，与血流引力有关。分为：病理改变肺动脉主分支受阻肺动脉扩张静脉回流受阻右心室急剧扩大

右心衰竭肺动脉高压肺源性心脏病病理生理

肺栓塞发生后，肺血管被完全或部分阻塞，随之因神经体液反射，神经体液的作用，引起明显的呼吸生理及血液动力学改变

呼吸生理变化肺泡死腔增大：造成通气-灌注失常通气受阻：栓子释放化学物质，引起气腔及支气管痉挛，呼吸道阻力增加肺泡表面活性物质减少：表面活性物质有维持肺泡稳定的作用，血流中断肺泡可变形及塌陷，出现充血性肺不张，故有咯血低氧血症血流动力学改变

肺栓塞后，引起肺血管床减少，肺毛细血管血流阻力增加，并引起肺动脉高压，继发右心衰竭神经体液介质的变化肺栓子释放各种血管活性物质，刺激肺的各种神经，导致呼吸困难、心律加快、咳嗽临床表现与诊断临床症状及体征常是非特异性的，取决于肺动脉受限的程度、范围大小、栓塞部位、年龄及其有无心血管基础性疾病症状和体征呼吸困难气短（80%）胸痛（74%）：钝痛、夹板感、胸骨后痛与肺动脉压增高，冠状动脉供血不足咳嗽（90%）晕厥（12%）：因脑供血不足咯血（22%）休克（10%）：因肺动脉反射痉挛，致心输出量急剧下降肺部：细罗音，哮鸣音心动过速，肺动脉第二音亢进发热

辅助检查一般项目检查：白细胞、血沉、CPK、SGOT可升高，但无特异性可溶液性纤维蛋白复合物（SFCO）和血清纤维蛋白原降解物（FDP）的测定，二者均阳性时，有利诊断辅助检查心电图:70%表现异常

血气分析:

15-20%出现氧分压下隆，低氧血症辅助检查

胸部X线片:肺实变或肺不张（63%）胸膜渗出（48%）肺动脉段膨隆、右心室扩大辅助检查血浆D二聚体测定:

肺交联纤维蛋白特异的降解产物

ELISA测定法>500ng/ml为阳性,敏感性92-100%,但特异性低,肿瘤、创伤、感染、心脑血管病等诸多因素均可升高辅助检查辅助检查超声心动图:可在床边进行对于鉴别突发的呼吸困难、胸痛、循环衰竭及需考虑急性大面积PTE诊断的其他临床情况有价值超声心动图提示的右室压力负荷过重的特征仅可间接地支持PTE的诊断，如显示肺动脉近端血栓可确诊辅助检查肺通气/灌注显像辅助检查螺旋CT静脉造影:

尤其是增强的CT和电子束CT检查，有相当好的检查价值，能探测到肺动脉主干、叶、肺段动脉栓子

辅助检查

核磁共振成像（MRI）辅助检查肺血管造影（PA）（98%）是目前诊断，肺栓塞的金标准肺栓塞的治疗一般治疗：需作急救处理，绝对卧床，吸氧，抗休克，避免突然用力，尤其是大便时

肺栓塞的治疗抗凝治疗：其目的在于预防在肺动脉已形成血栓的周围形成二次血栓，抑制由血栓所致的神经体液因素的分泌，阻止静脉血栓的发展抗凝仍有争议：因50%致死性肺栓塞，发生在术后7-14天，36%发生在14-3个月，所以预防用药要个体化，考虑年龄、创伤、手术种类、卧床制动时间、高血压、糖尿病等诸多因素肝素治疗：肝素是终止凝血的进展普通肝素、低分子肝素将APTT提高到正常上限1.5-2.5倍口服抗凝治疗:华法令肺栓塞的治疗溶栓治疗:溶解部分或全部血栓,恢复肺组织灌注,减小肺动脉阻力,降低肺动脉压,改善右室功能溶栓要个体化,一般为14天,但对时间不做严格规定肺栓塞溶栓治疗的指征:1、大块肺栓塞（超过2个肺叶血管）

2、肺栓塞伴休克

3、原有心肺疾病的次大块肺栓塞引起循环衰竭绝对禁忌征：

1、消化道溃疡伴有出血

2、近期脑血管疾病或脑脊髓术后

3、颅内肿瘤者

肺栓塞的治疗

手术治疗：下腔静脉滤网适用于用肝素有禁忌症时，如出血性疾病、严重高血压、抗凝期间发生静脉血栓肺动脉血栓摘除术肺主要血管大块、次大块栓塞，溶栓治疗无效者经静脉导管碎解和抽吸血栓

总之，肺栓塞的临床误诊率、死亡率非常高，未病先防非常重要，注意肺栓塞的危险因素，对疑有肺栓塞的患者立即进行一般治疗及有关检查，是减少肺栓塞死亡率的有效措施。骨科术后DVT的预防措施骨科术后DVT的预防措施骨科术后DVT的预防措施基本预防措施机械预防措施药物预防措施骨科术后DVT的基本预防措施在四肢或盆腔邻近静脉周围的操作应轻巧、精细、避免静脉内膜损伤术后抬高患肢时，不要在腘窝或小腿下单独垫枕，以免影响小腿深静脉回流鼓励病人尽早开始经常的足和趾的主动活动，并多作深呼吸及咳嗽动作尽可能早期下床活动，下肢可穿逐级加压弹力袜骨科术后DVT的机械预防措施包括：足底静脉泵（VFP）、间歇充气加压装置（IPC）及逐级加压弹性袜（GCS）均利用机械性原理促使下肢静脉血流加速，降低术后下肢DVT发生率但在临床试验中，抗栓药物的疗效优于非药物预防措施，或与抗栓药物联合应用以提高疗效弹力袜从踝部到腹股沟压力的逐级递减，可明显减少静脉瓣后淤滞的血液安全、简便、无创可与其他预防方法联合使用亦可单独用于有抗凝治疗禁忌的病人间歇气压装置适应症：有DVT高危因素的无禁忌证者有抗凝治疗禁忌者可与小剂量肝素等方法联合应用禁忌症：腿套的尺寸不合适腿部骨折腿部有开放伤口下肢末端动脉灌注严重不足加压后容易引起伤口破裂已发生深静脉血栓

骨科术后DVT的药物预防措施人工全髋关节置换术DVT的药物预防人工全膝关节置换术DVT的药物预防髋部骨折手术DVT的药物预防人工全髋关节置换术DVT的药物预防（一）低分子肝素：方法：1）术前12小时或术后12-24小时（硬膜外腔导管拔除后2-4小时）开始皮下给予常规剂量低分子肝素如：达肝素（法安明）术前晚间5000IU皮下注射，术后每晚皮下注射5000IU，或术后12-24小时5000IUQD皮下注射2）术后4-6小时开始给予常规剂量的一半，次日增加至常规剂量如：达肝素（法安明）：术后4-6小时给予2500IU，次日5000IU皮下注射人工全髋关节置换术DVT的药物预防（二）戊聚糖钠：使用方法：2.5mg,术后6-8小时开始应用(国内尚未上市)（三）术前或术后当晚开始应用维生素K拮抗剂,用药剂量需要作监测。维持国际标准化比值（INR）在2.0~2.5，勿超过3.0上述任一种抗凝方法的用药时间一般不少于7~10天人工全髋关节置换术DVT的药物预防

上述药物的联合应用会增加出血并发症的可能性，故不推荐联合用药不建议单独应用低剂量普通肝素、阿斯匹林、右旋糖酐、逐级加压弹力袜、间歇气压装置或足底静脉泵预防血栓，也不建议预防性置入下腔静脉（IVC）过滤器人工全膝关节置换术DVT的药物预防目前明下列三种方法（选其中之一）低分子肝素：术前12小时或术后12-24小时（硬膜外腔导管拔除后2-4小时）开始皮下给予常规剂量低分子肝素；或术后4-6小时开始给予常规剂量的一半，次日增加至常规剂量如：达肝素（法安明）术前晚间5000IU皮下注射，术后每晚皮下注射5000IU，或术后12-24小时5000IUQD皮下注射戊聚糖钠：2.5mg,术后6-8小时开始应用(国内尚未上市)术前或术后当晚开始应用维生素K拮抗剂,用药剂量需要作监测。维持国际标准化比值（INR）在2.0~2.5，勿超过3.0人工全膝关节置换术DVT的药物预防

上述药物的联合应用会增加出血并发症的可能性，故不推荐联合用药不建议单独应用低剂量普通肝素、阿斯匹林、右旋糖酐、逐级加压弹力袜、间歇气压装置或足底静脉泵预防血栓，也不建议预防性置入下腔静脉（IVC）过滤器髋部骨折手术DVT的药物预防目前明下列三种方法（选其中之一）：低分子肝素：术前12小时或术后12-24小时（硬膜外腔导管拔除后2-4小时）开始皮下给予常规剂量低分子肝素；或术后4-6小时开始给予常规剂量的一半，次日增加至常规剂量

如：达肝素（法安明）术后12-24小时5000IUQD皮下注射戊聚糖钠：2.5mg,术后6-8小时开始应用(国内尚未上市)术前或术后当晚开始应用维生素K拮抗剂,用药剂量需要作监测。维持国际标准化比值（INR）在2.0~2.5，勿超过3.0

术后用药持续时间不少于7~10天髋部骨折手术DVT的药物预防如果手术延迟，建议自入院之日起到手术期间应用低分子肝素预防血栓如术前已应用药物抗凝，应尽量避免硬膜外麻醉如患者出血风险较高而禁忌抗凝时，建议选用机械性预防措施骨科术后预防DVT治疗应该持续多久？虽然目前临床中已经普遍接受全髋或全膝关节置换术的患者进行了血栓预防，但DVT的发生率仍然较高住院期间接受血栓预防的患者，出院后仍有50-75%的患者会发生血栓栓塞性疾病

骨科术后预防DVT

应该持续多久？骨科术后患者持续处于血栓高危状态术后3个月，THR患者DVT/PTE发生率高达2.8%,TKR患者高达2.1%ＮＡＦＴ研究结论急性期：术前或术后应用低分子肝素与华法林相比，临床获益更显著延长期：急性期抗栓治疗后，患者仍然存在新发血栓危险延长应用可显著降低深静脉血栓发生率预防DVT的时间和时限对于大部分接受低分子肝素预防的患者，首剂既可在术前给予也可在术后给予。建议权衡药物的抗凝疗效与出血风险决定开始用药的时机骨科大手术患者，抗栓治疗往往于出院时停药，而临床研究显示，人工全髋关节置换术后凝血途径持续激活可达４周，术后VTE的危险可持续3个月。与人工全膝关节置换术相比，人工全髋关节置换术术后的抗栓预防时限更长因此，在骨科大手术中应该适当延长抗栓预防时限，这一措施可将有症状的DVT降低60%以上，维生素K拮抗剂（INR2.0~3.0）也能有效预防VTE，但出血危险较高。全髋关节置换、髋部骨折手术后DVT高危患者的预防时间应延长至28~35天目前国内尚未广泛开展DVT预防的原因常将DVT当作一般的术后反应，认为DVT发生率低而未加以重视担心应用抗栓药物引起出血等副作用认为预防性抗栓治疗会增加患者的医疗费用，却很少考虑发生DVT和PTE所需要的额外费用对DVT和PTE所带来的危害认识不足国内尚无骨科大手预防DVT的指导原则预防DVT的注意事项采取各种预防及治疗措施前，应参阅药物及器械制造商提供的使用指南或产品说明对DVT高危病人应采用基本预防措施、机械预防措施和药物预防联合应用的综合措施。有高出血危险的患者应慎用药物预防措施，以机械预防措施为主，辅以基本预