院感存在问题整改措施 院感检查整改措施

I院感存在问题整改措施院感检查整改措施第一篇、院感存在问题院感存在问题整改措施1.1医院感染管理意识淡薄基层医疗机构的领导和医务人员缺乏医院感染管理基础知识，对控制医院感染的重要性认识不足［1］。首先，表现在基层医疗机构的领导的医院感染管理意识淡薄。医院的领导对医院感染工作缺乏正确的认识，常以工作忙为借口，不重视医院感染控制工作，很少过问医院感染管理工作。一是，不重视医院感染硬件设备建设。基层医院基础条件差，资金不足，消毒灭菌设施简陋，消毒灭菌质量难以保证，医源性感染隐患较大。加上全院人员医院感染管理意识的单薄，在基层医疗机构普遍存在着硬件设施简陋，布局不合理，消毒设备落后等问题。二是，不重视专门的医院感染控制科的建设。部分基层医院均未建立医院感染控制科，有的设在医务部、护理部，有的甚至挂靠在医疗预防科，没有一个准确的定位，隶属关系不明确。医院感染管理专职人员配置普遍较少，有的医院甚至无专职人员管理，是由一名兼职人员负责，而且学历低，对控制医院内感染和消毒灭菌知识缺乏了解，医院未建立感染管理三级网络组织，人员配置及监管方面不力，没有开展医院感染发病率调查。三是，医院感染管理规章制度过于陈旧，没有及时进行修订，或者虽有制度却不执行。有的医院连续两年没有召开医院感染管理委员会会议，感染管理委员会形同虚设，管理职能难以发挥。其次，普通医务人员无菌操作观念差，自我防护意识较差［2］。医院盛装无菌物品的容器无灭菌标识，未注明物品名称，无灭菌日期、有效期、无责任人签名。对使用中消毒剂、灭菌剂未开展监测，盛装消毒剂容器未定期灭菌更换。有些器械物品虽然达到消毒灭菌要求，但由于容器未定期清洁消毒灭菌更换，导致再污染情况严重。部分口腔科和胃镜室医务人员消毒隔离知识缺乏，在诊疗前后洗手不规范或干脆不洗手。部分医院没有为医务人员配备必要的防护用品，如防护眼罩和防护面具等。部分医务人员在诊疗过程中不按要求配戴手套、口罩、帽子、防护眼罩和防护面具等，忽视自身的防护，注射、采血均不能做到一人一带一巾。1.2医院感染监控不足首先，缺乏通用的医院感染监控标准。现有的监控标准仅适用终末，不适用医院感染形成过程和环节。全院统一笼统的标准不能体现各部门、各专业的特殊性和个性特点，监控时标准不能对号人座，对科室工作无指导性、方向性、针对性差，每次检查雷同问题突出，医院感染问题无改进，效果不明显。其次，缺乏对医院感染过程的监测。医院感染监测已不再只是追求监测科室资料的数量，而是重视监测资料的质量。常规监测是在充分准备的情况下，即消毒后，操作前采样，虽然监测结果令人满意，但却不是日常医院消毒工作的真实反映。对此，应坚持严格的医院感染控制质量考核，将重点放在医院感染形成的过程和环节上，根据临床中的反馈信息，不断完善医院感染控制质量考核内容，注重医院感染预防和控制措施的落实。最后，没有做好医院感染监测的反馈和统计。基层医疗机构大都没有很好地利用监测资料，仅将资料整理后归档保存，未对资料认真分析，及时发现存在的问题并进行反馈、整改。1.3医院感染管理人才缺乏基层医疗机构的大部分感染管理人员素质较低，对医院感染知识掌握不够。其中的主要问题是管理人员的业务水平难以满足医院感染管理工作的需要，有许多医院的感染管理人员是由不同专业的医护人员转行而来，没有经过系统严格的专业培训，而且由于多种原因专业队伍很不稳定。这必然导致医院感染管理工作效率低，应急能力差感染管理；问题及整改措施医院感染管理在医疗技术日趋发达的当今已成为一门学科，在医院管理中与医疗管理、护理管理步入了同一高度。在医院等级评审中，感染管理成为医院管理的重要组成部分，并拥有“一票否决”的效力。在对本地区12所县级医院的检查和等级评审中发现以下共性问题并提出相应整改措施。1存在的问题1.1管理组织与制度欠缺1.1.1领导重视不够医院领导对感染管理认识不足、重视不够，没有感染管理三级网络组织，个别虽然建有感染委员会，但是成员组成不合理，且不能履行职责。1.1.2专职人员少或无，专业素质低下大部分医院有兼职人员，无上岗证，无院外培训记录，甚至不清楚专职人员的工作范畴和工作职责，不能起到督导作用。1.1.3科室无感染管理小组，无小组职责。1.2各项制度不全面12所医院基本都有消毒隔离制度，但各重点部门的管理制度、培训制度欠缺。1.3培训记录缺如12所医院仅1所医院有院外、院内培训记录且实际培训。1.4各项监测不全面或非常态仅5所医院有紫外线日常监测，2所医院有环境卫生学监测，2所医院有病例回顾性监测，但缺乏长效机制和常态管理。1.5消毒液的使用个别医院仍使用国家禁用的本医院配制的不符要求的消毒液。无消毒液的日常监测及染菌量监测。1.6医疗废物的管理12所医院均有焚烧炉，能自行处置本院产生的医疗废物，7所医院的医疗废物能分类回收，仅1所医疗废物的收集包装达到要求且登记符合要求；其余5所医院的医疗废物不分类。1.7科室布局大部分医院的产房、手术室等重点科室布局不合理，治疗室、处置室三区划分不明确，供应室人流、物流均逆流，洗手设施不符合要求。1.8消毒隔离措施6所医院为医院感染管理重点科室配备了动态消毒机及紫外线灯，但无紫外线灯管强度的监测，且个别医院的紫外线灯的安装不合要求。2整改措施2.1加强领导的重视根据2022年颁布的《医院感染管理办法》的要求，100张床位的医院设立医院感染管理委员会，院长或主管医疗的副院长为感染委员会的主任委员，目的就是提高医院感染管理在医院的地位，把感染管理工作提到医院的工作日程上。2.2建立健全并完善各项管理组织与制度建立和落实制度是搞好感染管理工作的重要保证，制定切实可行的各项制度，做到“制定我做的，做我制定的”；建立感染管理委员会一感染管理专职人员一感染管理小组三级网络，责任到人。2.3感染管理小组的职责体现感染管理科是全院感染管理的专职人员，而感染管理小组成员是科室的专职人员，小组成员要充分发挥自己的积极性、责任性，恪守自己的职责，加强监督和指导，在检查中更多协调各科室，将发现的问题及时反馈到各科室，修定制度，并加以落实解决，使各项检查工作更加条理化、规范化。2.4坚持继续教育学习积极参加院外的培训，并将培训内容对本院人员进行再培训，尤其着重培训感染管理小组成员，再由感染管理小组成员随时对科室人员进行指导。2.5全院各环节全程监督医疗废物的后期处置归于后勤部门，感染科专职人员要进行监督；一次性无菌物品和消毒药械的管理归于设备科，感染科备案、检查；医院关于大型设备的配置及建筑的扩建、改建、新建需提交感染管理委员会研究决定等等，这些环节均要求感染科的参与。综上所述，只要领导重视，机构健全，制度完善，措施得力，县级基层医院的感染管理一定会走上规范化管理的轨道，感染管理工作才能够成为临床工作的保险锁，为医疗安全绽放的花朵增添异彩。我院门诊部院感存在问题和整改措施10月8日，前往院参观学习，对照我们自己，差距很大，感触最深的是信息化管理水平非常高，院感报卡及检查、抗生素管理均已采用电脑处理，院感专职人员主要从事重点部门的院感管理、目标性检测、生物学检测以及流行病学的调查，这次三级甲等医院的评审标准框架是由他们制定，针对我院情况主要存在以下问题：院感存在问题整改措施1内镜室日常管理未能达到卫生部颁发的规范要求。2院感监测未能达到规范要求。3未能全面开展目标性监测。4急诊室抢救室未设置单间，洗手设施不规范。5介入室区域设置不合理。6多重耐药病人的处理不规范。整改措施:1加快供应室一体化建设。2加快信息网络建设，使院感监测能达到规范要求。3人员尽快到位，熟悉基本工作后，开始全面目标性监测。4对急诊室进行调整，改建洗手设施。5介入室重新设置，分流病人。6严格按照规范处置多重耐药病人。护理文书书写存在问题原因分析整改措施护理文书是指护理人员在护理活动中形成的文字、符号、图表等资料的总和，是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始文字记载，是临床护理工作的重要组成部分。1护理文书书写的基本原则（1）符合《医疗事故处理条例》及其配套文件要求。（2）符合临床基本诊疗护理常规和规范。（3）有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。（4）有利于客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情的动态变化，促进护理质量提高，为教学、科研提供可靠的客观资料。融科学性、规范性、创新性、实用性和可操作性为一体，体现护理的专业特点和学术发展水平。规范护理管理，明确职责，谁执行，谁签字，谁负责，预防护理差错事故及纠纷发生。2护理文书书写的意义[1，2]2.1评估病人护士可得到病人病情变化、治疗护理及反应的第一手资料。从记录中得到的信息有助于护理人员确定病人存在的问题和制订有针对性的护理措施，也是医师了解病情进展、明确诊断、制定和调整治疗方案的重要参考依据。2.2调查研究完整的护理记录是护理科研的重要资料，同时也为流行病学研究、传染病管理等提供统计学方面的原始资料。2.3教学资料一份完整的护理记录可使护生看到护理理论在实践中的具体应用，是教学的最好资料。2.4考核依据护理文书可在一定程度上反映出一个医院的护理水平，是医院护理管理的重要信息资料，也是医院等级评审中对护理人员考核的参考资料之2.5法律依据护理文书具有法律效力，是法律认可的证据。在法庭上可作为医疗纠纷、医疗事故、人身伤害、保险索赔、刑事案件等的法律依据。3目前护理文书书写存在的问题3.1体温单存在的问题（1）点不圆、线不直、连线错误。（2）体温单页面不整洁，刀刮、涂改较多。（3）绘制失真或遗漏，部分护士对病人的呼吸次数根据脉搏来推算；发热病人给予物理降温后，没有绘制30min后的体温；有的病人护理记录单记录“房颤”，但住院很好长时间没有一次细脉的绘制。（4）项目填写不全、记录不准确，如：血压、过敏史、大小便、体重未及时填写、灌肠后大便情况未按要求记录。（5）计量单位不统一尤其表现在“血压”和“小便”栏。3.2医嘱单存在的问题（1）临时医嘱有漏签字现象，不知道医嘱是否执行。有以下两种情况：缺药或拒绝执行未签字；执行后漏签名。（2）执行临时医嘱时，不能做到谁执行谁签字，而是处理医嘱的人一签到底。（3）临时医嘱皮试执行栏执行时间错签为皮试结果时间，而不是做皮试时间。（4）医生常规下医嘱时间习惯为8am或9am，导致处理医嘱时间不准确。（5）医嘱不准确、太笼统，护士盲目执行。如长期医嘱“吸氧”；临时医嘱“地西泮10#交病人”。3.3护理记录单存在的问题（1）首次护理记录不详细。有的没有过敏史、既往史的记录，如高血压或糖尿病病人由于外科疾病收住入院；病人“压疮”入院，而无压疮部位、面积、分期的描述。（2）词语使用不规范。语句不通顺，书写不规范，随意缩减字，如“言语不能”、“丁卡”、“硝甘”、“神清”、“梦多”等。（3）记录不客观。记录中存在主观推断如“血压偏高”、"体温偏高”等；描写“腹痛”却没有疼痛性质及部位的描述；写“呕吐”但无呕吐物性质的描述，这些均不能客观反映病人的真实情况。（4）护理记录不及时、不完善，缺乏连续性，且存在回忆性记录。一般患者的护理记录不能做到有情况随时记录，或病情变化时只描述了患者的表现及处理措施，没有进行效果评价，没有采用“问题-处理-效果”三段式的方法记录。如患者入院时“头晕”，而后再无头晕情况的描述。夜间给予肌注止痛药，无效果评价，且第二天早晨交班时才记录。（5）记录不准确、缺乏真实性。护士没有亲自去观察病人，只是想当然地参考上一班的记录进行书写；有的存在提前记录。（6）记录频次不规范。未按频次要求记录，如急诊入院患者不能连续记录2天；手术后病人未按要求连续记录3天，而是按护理级别记录。（7）护理记录泛化，无专科特点。护理记录千篇一律，不能反映个性化病情，记录重点不突出，反映不出专科特点，缺乏有价值的东西，记录中没有体现出观察要点。如脑出血患者没有肢体肌力的描述；眼角膜外伤却无观察视力情况的记录等等。（8）没有转换语。在一般患者护理记录单和危重患者护理记录单之间缺乏转换语，使得记录不连贯。（9）医护配合不协调，记录出现相互矛盾。医生和护士的记录出现书写时间、内容等的不一致。比如医师记录引流量为200ml，而护士记录为150ml；护士记录鼻腔无出血，而医师记录鼻腔出血。出现两者不一致或自相矛盾时就容易对护理记录的真实性产生怀疑。（10）缺少必要的记录内容。对未执行的临时医嘱护理记录中未说明原因；对特殊用药（如化疗药、白蛋白、甘露醇等）无观察记录。4护理文书书写存在问题的原因分析4.1医护之间缺少沟通医生和护士分别记录书写内容，造成书写时间、内容等的不一致。个别医生对开具医嘱的时间概念不清，疏忽实际开医嘱的时间；时间的不一致也直接导致了内容的不一致。4.2习惯代替了合法性如医生在上午9点下医嘱拔尿管，停止留置导尿，而护士凭自己的临床经验觉得下午输完液以后拔除尿管更妥，出现了医嘱与护理记录单不相符的现象。第二篇、院感整改报告院感存在问题整改措施篇一：院感整改报告医院感染管理整改报告2022年9月29日，专家对我院的医院感染管理进行评审验收中，存在的问题（反馈会上通报）：1、科室设置：院感科未独立设置，无专职人员进行医院感染管理；2、医护人员培训：院感培训不全面，专职人员及医护人员院感培训欠缺；3、院感制度:医院感染管理制度的制定不切合实际，无实际管理效果；4、防护措施制定不全面，缺乏相关演练，微生物检测标本送检意识差；5、未设置传染病预检分诊点；院感存在问题整改措施6、医院无独立设置的营养科。院感存在问题整改措施现场检查中：1、手卫生设施配备不全面，无干手用品，无干手设施。2、多耐的知识、发生多耐后的处理措施掌握得不够。3、临床科室院感小组院感监控人员职责不清，工作落实不到位。整改措施：1、按照二级医院评审标准，独立设置医院感染管理科，配备专职人员进行医院感染管理工作。2、加强医护人员院感知识培训，专职人员每年参加省、市级院感继续教育培训班，了解全省及全国医院感染管理工作发展的新趋势、新动态，提高我院感染管理水平。3、落实医院感染管理核心制度，结合医院实际情况修定医院感染管理制度，并作好工作计划，落实制度，作好检查反馈持续改进，全面搞好医院感染管理工作。4、结合糖尿病专科医院特色，制定皮肤软组织感染防控措施等，并组织好演练。与安阳市第六人民医院检验科签订微生物监测协议，作好医院环境、物表，手卫生等监测，提高临床感染病例微生物送检率。5、在门诊大厅设置传染病预检分诊处，配备专职人员作好预检分诊、登记工作。6、引进人才，设置营养科，作好糖尿病饮食管理工作。7、完善手卫生设施，增加干手设备，加强培训提高医务人员手卫生依从性、正确率。篇二：院感管理整改报告2022医院感染管理整改报告2022年8月19日，专家对我院的医院感染管理进行评审验收中，存在的问题（反馈会上通报）：院感存在问题整改措施1、建筑布局不合理：手术室的洗手池设在限制区外；2、流程欠规范：治疗室与处置室有门相通；3、医院无污水处理设施：污水未进行处理；4、无医用管路消毒机：麻醉机、呼吸机的内管路未进行消毒；5、消毒方法不正确：器械仍在使用戊二醛浸泡消毒。现场检查中：1、手术室：医疗废弃物桶术后应移出手术间；2、多耐的知识、发生多耐后的处理措施掌握得不够。3、应尽快在医院his系统中加入医院感染的监测系统。4、尽快建设供应室，以满足临床需要。整改措施：1、规范手术室、供应室的建设；2、改变通路：将治疗室与处置室的门关闭，形成一个实物屏障；3、上报院办公会：尽快购置医用管路消毒机；安装污水设施；在医院his系统中加入医院感染的监测系统；6、加强多重耐药菌的相关知识培训。院感科2022年8月22日篇三：院感工作自查整改措施院感工作自查整改措施一、规范无菌物品的消毒1、按照器械的清洗流程清洗手术器械，并注重清洗质量；2、规范打包，包的大小、重量、形状、及外包装符合规定要求；3、取消浸泡器械，如必须采用浸泡灭菌（器械少且不耐高温的）要求用2个泡盘，一个装已达到灭菌的，一个装灭菌过程中的；二、规范消毒液的使用内镜消毒剂浓度必须每日定时监测并做好记录，保证消毒效果。三、严格掌握物品的消毒时间1、2%碱性戊二醛灭菌时，必须浸泡10小时。2、需要消毒的内镜采用2%碱性戊二醛灭菌时，浸泡时间为：（1）胃镜、肠镜、十二指肠镜浸泡不少于10分钟；（2）支气管镜浸泡不少于20分钟；（3）结核杆菌、其他分枝杆菌等特殊感染患者使用后的内镜浸泡不少于45分钟。当日不再继续使用的胃镜、肠镜、十二指肠镜、支气管镜等需要消毒的内镜采用2%碱性戊二醛消毒时，应当延长消毒时间至30分钟。四、加强重点部门的管理1、规范重点部门的流程，督导相关制度落实到位；2、注重环节管理，针对可能引起院内感染的诸多因素进行摸排；3、进一步加强耐药菌的监测，预防和控制耐药菌的蔓延。五、加强职业防护1、重点部门备齐防护用品，如：防渗透的围裙、衣、裤、鞋，防护眼镜，防护面罩等。2、进一步强调医务人员上班期间必须采取标准预防措施。六、加强职业暴露的管理1、对医务人员进行相关知识的培训；2、如发生职业暴露后按流程进行处理和上报，并根据暴露的情况采取相应的处理措施。七、加强环境卫生及污水污物的管理1、进一步规范医疗废物分类、收集、运送及登记，医疗废物暂存加上“五防”标识（防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防渗漏，防雨水冲刷）;2、防止医疗废物外泄；3、加强污水余氯的监测。八、加强手卫生，第三篇、院感管理整改报告院感存在问题整改措施XX医院关于院感管理工作的整改报告XX卫计局：日前，贵局在对我单位院感管理专项调研、督查中，发现我单位在院感管理方面存在诸多不足，贵局现场向我单位提出了整改意见。现将我单位关于院感管理工作的整改措施汇报如下：1、进一步完善和健全院级院感管理领导小组组织机构，在此基础上，明确各科室院感管理责任人，各级负责人明确分工，明确职责，责任到人，注重落实。2、制订培训计划，对各级院感管理负责人及全体员工进行业务培训，并进行考核，让全体员工熟知并掌握院感管理知识，落实于日常工作之中。3、完善院感管理各项规章制度，制度上墙并付诸于工作实践，各科室（部门）严格按照院感管理规章制度要求，做好院感控制管理工作，重点落实消毒供应、院感监测、工作记录、检查督促、工作流程等工作。4、每周医院将定期进行行政查房，检查和督促院感管理落实情况，严格逗硬奖惩制度；未落实的，限期予以整改并进行复查，根据情节，处以相应经济处罚；已经落实的，继续保持，对落实较好的科室予以奖励。5、保证医疗质量与安全是开展医疗业务工作的基础，医院将无上限拨付资金，人财物全力配合，全面落实院感管理工作。6、日常工作中，加强重点科室的院感控制管理工作，将眼科、手术室、治疗室、换药室等科室作为重点监管科室，严格履行各项院感管理制度；加强医疗废物的处置管理工作及传染病申报管理工作。总之，我单位将严格按照国家关于院感管理的相关法规制度要求，认真开展院感控制工作，做到有组织、有制度、有措施、有记录，有监督，切实落实院感控制管理各项工作。特此汇报！二0一六年四月二十日第四篇、医院感染管理整改报告院感存在问题整改措施医院感染管理整改报告2022年3月30日，卫计委医院感染管理负责人率专家团队对我医疗机构基本情况、医院感染管理工作、重点部门医院感染管理、消毒原则、手卫生管理、一次性使用医疗用品管理、医疗废物管理等进行现场督导检查，反馈存在以下问题：1、紫外线消毒登记不合格2、洗手流程图不合格，没有洗手池3、止血带未做到一人一用一消毒4、医疗垃圾暂存处无防护用品5、无医院感染相关制度我院领导高度重视，立即组织召开医院感染管理委员会全体成员会议。1、严格按照紫外线消毒登记标准，规范紫外线消毒登记，立即整改。2、尽快改造布局，添加洗手设施，更新洗手流程图，加强手卫生知识培训，增强医务人员手卫生依从性。3、加强消毒灭菌知识培训，增强消毒灭菌意识，规范止血带消毒流程，严格执行消毒登记。4、医疗垃圾暂存处设防护用品。5、设置医院感染相关制度。医院感染管理工作是我院的重中之重，必须引起高度重视，要不断完善管理体系，明确职责，落实任务，加强院感知识培训、