稳定性心绞痛的调脂治疗

稳定性心绞痛的调脂治疗1第1页，共29页，2023年，2月20日，星期一COURAGE研究

证实药物治疗在稳定性冠心病治疗中的基石地位HR1.05*(0.87-1.27)P=0.62BodenWEetal.NEnglJMed.2007;356.总死亡率与心梗*UnadjustedMedicaltherapyPCI+medicaltherapyNo.atriskMedicaltherapy 1138 1017 959 834 638 408 192 30PCI 1149 1013 952 833 637 417 200 35无事件生存024700.81.00.9Years6531血脂目标LDL-C:60-85mg/dl[辛伐他汀＋依折麦布］HDL-C:大于40mg/dlTG:小于150mg/dl第2页，共29页，2023年，2月20日，星期一

辛伐他汀显著降低所 有原因的死亡率 5.4年时，辛伐他汀显著降低冠脉死亡的危险达42%30%P=0.0003200150100500n=189n=111累积死亡人数安慰剂辛伐他汀P=0.00001对死亡率的影响Lancet1994;344:1383-89.AmJCardiol1995;76:64C-68C.4S:

揭开他汀治疗冠心病序幕3第3页，共29页，2023年，2月20日，星期一

辛伐他汀显著降低主 要冠脉事件的危险

辛伐他汀显著降低心 肌血管重建术的危险34%P<0.0000137%P<0.00001Lancet1994;344:1383-89;AmJCardiol1995;76:64C-68C.对冠脉事件和心肌血管重建术的影响4S:揭开他汀治疗冠心病序幕4第4页，共29页，2023年，2月20日，星期一HPS回答的主要问题:疾病史Lancet2002;360:7-22.9991250(23.5%)(29.4%)460591(18.9%)(24.2%)172212(18.7%)(23.6%)327420(24.7%)(30.5%)276367(13.8%)(18.6%)(P<0.00001)20332585(19.8%)(25.2%)1.01.21.4心梗史其他冠心病(非心梗)无冠心病史脑血管疾病

外周血管疾病

糖尿病所有患者主要血管事件降低24%

危险性比值和95%可信区间辛伐他汀安慰剂(10,269)(10,267)他汀更好安慰剂更好5第5页，共29页，2023年，2月20日，星期一吸烟406531(15.7%)(20.6%)非常规吸烟者12981638(20.8%)(26.3%)戒烟者329416(22.8%)(28.4%)吸烟者治疗的高血压9421195(22.4%)(28.1%)是10911390(18.0%)(23.1%)否(P<0.00001)20332585(19.8%)(25.2%)所有患者主要血管事件1.01.21.4降低24%基线特征危险性比值和95%可信区间辛伐他汀安慰剂(10,269)(10,267)他汀更好安慰剂更好HPS回答的主要问题:伴随危险因素Lancet2002;360:7-22.6第6页，共29页，2023年，2月20日，星期一HPS回答的主要问题：基线血脂水平LDL胆固醇(mg/dl)282358(16.4%)(21.0%)<100668871(18.9%)(24.7%)³

100<21.6%)(26.9%)³130(P<0.00001)20332585(19.8%)(25.2%)所有患者主要血管事件1.01.21.4降低24%入选时血脂水平危险性比值和95%可信区间他汀更好安慰剂更好辛伐他汀安慰剂(10,269)(10,267)Lancet2002;360:7-22.7第7页，共29页，2023年，2月20日，星期一8311091(16.9%)(22.1%)<65512665(20.9%)(27.2%)65-69548620(23.8%)(27.7%)70-74142209(23.1%)(32.3%)³7516662135(21.6%)(27.6%)367450(14.4%)(17.7%)(P<0.00001)20332585(19.8%)(25.2%)1.01.21.4基线特征年龄(岁)性别男性女性所有患者主要血管事件降低24%危险性比值和95%可信区间辛伐他汀安慰剂(10,269)(10,267)他汀更好安慰剂更好HPS回答的主要问题：年龄/性别Lancet2002;360:7-22.8第8页，共29页，2023年，2月20日，星期一HPS:为未来血脂研究引领方向2002PROVEITAtoZ4D;SPARCLASPENSALTIRE,SAGE粥样斑块的影像学研究HATS,FATSILLUSTRATE干预新的血脂治疗靶位IDEALTNTCOURAGE冠心病患者的治疗策略ASTEROIDMETEORBELLES特殊患者人群的降脂治疗2002–2007冠心病和外周血管病糖尿病合并CHD未合并CHD高血压中风病史低胆固醇水平老年女性第9页，共29页，2023年，2月20日，星期一HPS问世后的思考：

稳定性冠心病患者LDL-C治疗低限值?

CHD

Risk(LogScale)100LDL-C(mg/dL)辛伐他汀

40mg6026%ReductioninCVD22%ReductioninCVD辛伐他汀

40mgLancet2002;360:7-22.10第10页，共29页，2023年，2月20日，星期一第一阶段治疗后LDL-C：100mg/dL，30-40%降幅标准剂量v.s.安慰剂第二阶段治疗后LDL-C：70mg/dL，>50%降幅大剂量v.s.标准剂量11第11页，共29页，2023年，2月20日，星期一高危患者LDL-C小于100mg/dl

依据来源于多项流行病学研究KeysA,ArvanisC,BlackburnH.Sevencountries:amultivariateanalysisofdeathandcoronaryheartdisease.Cambridge,MA:HarvardUniversityPress,1980;381.LawMR,WaldNJ,ThompsonSG.Byhowmuchandhowquicklydoesreductioninserumcholesterolconcentrationlowerriskofischaemicheartdisease?BMJ1994;308:367-72.LawMR.Loweringheartdiseaseriskwithcholesterolreduction:evidencefromobservationalstudiesandclinicaltrials.EurHeartJSuppl1999;(supplS):S3-S8.GrundySM,WilhelmsenL,RoseG,CampbellRWF,AssmannG.Coronaryheartdiseaseinhigh-riskpopulations:lessonsfromFinland.EurHeartJ1990;11:462-71.People’sRepublicofChina-UnitedStatesCardiovascularandCardiopulmonaryEpidemiologyResearchGroup.AnepidemiologicalstudyofcardiovascularandcardiopulmonarydiseaseriskfactorsinfourpopulationsinthePeople'sRepublicofChina:baselinereportfromtheP.R.C.-U.S.A.CollaborativeStudy.Circulation1992;85:1083-96.LawMR,ThompsonSG,WaldNJ.Assessingpossiblehazardsofreducingserumcholesterol.BMJ1994;308:373-9.LawMR,WaldNJ,WuT,HackshawA,BaileyA.Systematicunderestimationofassociationbetweenserumcholesterolconcentrationandischaemicheartdiseaseinobservationalstudies:datafromtheBUPAstudy.BMJ1994;308:363-6.第12页，共29页，2023年，2月20日，星期一13稳定性冠心病他汀研究第一阶段终点证据(活性药物v.s.安慰剂)Lancet1994:344:1383-89;Lancet2002;360:7–22;NEnglJMed1998;339:1349-57;NEnglJMed1996;335:1001-9;JAMA.2002;287:3215-3222第13页，共29页，2023年，2月20日，星期一14CTT(Meta)对稳定性冠心病降脂治疗的启示

(LDL-C降低与获益的关系)每降低1mmol/lLDL-C,主要冠脉事件风险降低23%每降低1mmol/lLDL-C，主要血管事件风险降低21%Lancet2005;366:1267-78相比安慰剂，通过中等剂量他汀治疗把LDL-C降低到100mg/dL，降幅约30%第14页，共29页，2023年，2月20日，星期一15CTT(Meta)对稳定性冠心病降脂治疗的启示

(总死亡率)Lancet2005;366:1267-78每降低1mmol/LLDL-C对具体原因死亡的影响中等剂量他汀降低LDL-C治疗，可以显著降低冠心病死亡和主要血管事件的死亡。第15页，共29页，2023年，2月20日，星期一16CTT(Meta)对稳定性冠心病降脂治疗的启示

(安全性)Lancet2005;366:1267-78每降低1mmol/LLDL-C对非血管死亡的影响每降低1mmol/LLDL-C对癌症发生率的影响使用中等剂量他汀降低LDL-C治疗，不会增加非血管死亡和癌症发生率。第16页，共29页，2023年，2月20日，星期一中国血脂指南关于稳定性冠心病的治疗建议mg/dl(mmol/L)LDL-C＜80(2.07)LDL-C＞80(2.07)LDL-C＞80(2.07)TC＜120(3.1)TC＞160(4.14)TC＞160(4.14)极高危：急性冠脉综合征，或缺血性心血管病合并糖尿病LDL-C＜100(2.6)LDL-C＞100(2.6)LDL-C＞100(2.6)TC＜

160(4.14)TC＞160(4.14)TC＞160(4.14)高危：CHD或CHD等危症，或10年危险性10－15％LDL-C＜130(3.41)LDL-C＞160(4.14)LDL-C＞130(3.41)TC＜200(5.2)TC＞240（6.21）TC＞200(5.2)中危：(10年危险性5％-10％)LDL-C＜160(4.14)LDL-C＞190(4.92)LDL-C＞160(4.14)TC＜240(6.21)TC＞270(6.99)TC＞240(6.21)低危：(10年危险性＜5%)治疗目标值药物治疗开始TLC开始危险等级17第17页，共29页，2023年，2月20日，星期一ATPIII修订版关于稳定性冠心病的治疗建议Circulation2004;110;227-239#基线LDL-C<100mg/dL,药物治疗可选危险分层LDL-C目标值启用TLC考虑药物治疗高度危险<100mg/dL≥100mg/dL>100mg/dL#冠心病或其等危症可选:<70mg/dL(<100mg/dL:(10年危险>20%)考虑药物选用)中度高危<130mg/dL≥130mg/dL≥130mg/dL2+危险因子可选:<100mg/dL(100-129mg/dL:(10年危险10-20%)考虑药物选用)中度危险<130mg/dL≥130mg/dL≥160mg/dL2+危险因子(10年危险<10%)低度危险<160mg/dL≥160mg/dL≥190mg/dL0-1riskfactor(160-189mg/dL:

考虑药物选用)18第18页，共29页，2023年，2月20日，星期一第二阶段治疗后LDL-C：70mg/dL，>50%降幅大剂量v.s.标准剂量第一阶段治疗后LDL-C：100mg/dL，30-40%降幅标准剂量v.s.安慰剂19第19页，共29页，2023年，2月20日，星期一*LDL-C<100mg/dlistheoptimaltargetlevelsetbytheNationalCholesterolEducation

Program

(NCEP)ATPIII.TheothertwoLDL-Crangesweredefinedpriortorandomization

andwerebased

on

NCEPguidelines.AdaptedfromMRC/BHFHeartProtectionStudyFinalResults.PresentedattheEuropeanAtherosclerosisSociety.Salzburg,Austria,July2002(www.ctsu.ox.ac.uk);ExpertPanelonDetection,Evaluation,andTreatmentofHighBloodCholesterolinAdultsJAMA2001;285:2486-2497.

基线*LDL-C(mg/dl)

<100(2.6mmol/L)

100<130

130(3.4

mmol/L)所有患者0.40.6

0.8 1.01.2

1.4Riskratioand95%CI

SimvastatinPlacebo

better betterRRR24％P=0.0001HPS研究

冠心病高危患者可能存在更低的LDL-C目标30平均LDL-C水平(mg/dl)%主要血管事件6080100120140160辛伐他汀40mg安慰剂051015202526%22%第20页，共29页，2023年，2月20日，星期一21JAMA.2005;294:2437-2445NEnglJMed2005;352:1425-35.文献0.07-11%冠脉死亡，非致命心梗，心肺复苏8888Ato80v.s.Sim20IDEAL(稳定性CHD)阿托伐他汀/辛伐他汀-22%相对风险下降<0.001P值CHD死亡，非致命心梗，心肺复苏，致命或非致命中风10001Ato80v.s.Ato10TNT(稳定性CHD)主要终点样本大小研究他汀稳定性冠心病他汀研究第二阶段终点证据

(大剂量v.s.常规剂量)第21页，共29页，2023年，2月20日，星期一稳定性冠心病LDL-C小于70mg/dl的可行性

来自TNT与IDEAL的结果RelativeRiskReduction*34%24%24%27%22%11%EventRate*On

Statin19.0%12.3%10.2%8.7%IntensivevsUsual-Dose

LipidLoweringLDL-CLevelatBeginningand

EndofTherapy(mg/dL)Simvastatin

20mgPravastatin

40mgPravastatin

40mgSimvastatin

40mg*Endpointscited(notprimaryendpoints,exceptforIDEAL):4SandTNT=CHDdeath,nonfatalMI,andcardiacresuscitation;LIPID,CARE,andHPS=CHDdeathandnonfatalMI.AtorvastatinisnotindicatedforsecondarypreventionofCHD.

ScandinavianSimvastatinSurvivalStudyGroup.Lancet.1994;344:1383-1389;Long-TermInterventionwithPravastatininIschaemicDisease(LIPID)StudyGroup.NEnglJMed.1998;339:1349-1357;SacksFMetal.N

EnglJMed.1996;335:1001-1009;HeartProtectionStudyCollaborativeGroup.Lancet.2002;360:7-22;LaRosaJCetal.NEnglJMed.2005;352:1425-1435.JAMA.2005;294:2437-2445StatinvsPlacebo6.7%9.3%Atorvastatin

80mgAtorvastatin

80mg5070901101301501701904SLIPIDCAREHPSTNTIDEAL第22页，共29页，2023年，2月20日，星期一TNT和IDEAL研究告诉我们什么？

如何看待非血管原因死亡的增加和大剂量他汀的安全性“在80mg阿托伐他汀的安全性和有效性建立之前，患者和医生需要仔细衡量心血管事件风险降低的获益与非心血管死亡风险增加的不确定性。在我们把稳定性冠心病患者的LDL-C治疗目标推进到70mg/dL前，我们需要进一步验证它的安全性。”

------BertramPittNewEnglandjournalofmedicine2005352:1483-1484“总死亡率没有减少是因为阿托伐他汀80mg组较少的心血管死亡获益被非血管死亡的增加抵消了，只留下250(5%)个更少的非致死心血管事件的获益。因为很多非致死不良事件不会因为微弱身体受损或不适被记录，所以详细记录所有可能的不良副作用是必须的。而TNT和IDEAL的作者没有提供充分的有关不良反应事件的信息。”

------UffeRavnskovBMJ2006;332:1330–2第23页，共29页，2023年，2月20日，星期一242007强化降脂研究(Meta)分析

对于强化降脂治疗的启示与中等剂量他汀相比,大剂量他汀可以降低ACS患者的总死亡率.但对于稳定性冠心病患者,不能降低总死亡率.(6个随机临床研究:AtoZ,PROVE-IT,TNT,IDEAL,REVERSAL,VASCULARBASIS;110038例患者年)HeartPublishedOnline3Feb,2007doi:10.1136/hrt.2006.112508第24页，共29页，2023年，2月20日，星期一252007强化降脂研究(Meta)分析对稳定性冠心病强化降脂的肝脏安全性启示HeartPublish