有关心律失常

有关心律失常第1页/共100页

基础知识准备

1,认识心脏电路系统

2,认识心电图

3,心律失常药物基础第2页/共100页电路系统窦房结心房房室结心室第3页/共100页

小结：心脏电路系统窦房结：起点心房：效应器房室结：关卡心室：最重要的效应器第4页/共100页

分类

快慢之分：快（早，速，扑，颤）慢（传导阻滞）

部位之分：窦，房，交界区，室室上性心律失常室性心律失常第5页/共100页心电图第6页/共100页心电图波形、波段的命名及测量第7页/共100页

P-R间期代表心房开始除极至心室开始除极的时间。*(房室传导总时间)

1．时间：正常成人心率在正常范围0.12～0.20s

2．临床意义：延长----房室传导阻滞缩短-----预激综合征第8页/共100页

小结：心电图重要波段意义

P波：心房

QRS：心室收缩

T波：心室舒张

P-R间期：房室传导时间第9页/共100页针对快速心律失常的药物针对慢速心律失常的药物

抗心律失常药物第10页/共100页使心率↑：阿托品，异丙肾使心率↓：利多卡因普罗帕酮（心律平）美托洛尔胺碘酮（可达龙）维拉帕米（异搏定）地尔硫卓第11页/共100页

IA类中度减慢动作电位0相上升速率代表药：奎尼丁、普鲁卡因胺用于：室上性、室性心律失常

IB类轻度减慢0相上升速率代表药：利多卡因、美西律、苯妥英钠用于：只适用于室性心律失常窄谱

抗心律失常药物分类第12页/共100页

【例题】男性，55岁，诊断冠心病,近2周治疗后心悸，脉律不齐，心电示窦率78次／分，频发房性早搏，短阵房速，除下列哪一药物外，均适用于治疗此心律失常

A．胺碘酮

B．利多卡因

C．普萘洛尔

D．普罗帕酮

E．维拉帕米第13页/共100页

IC类明显减慢0相上升速率，显著减慢传导，轻微延长动作电位时程代表药：普罗帕酮（心律平）、氟卡尼、恩卡尼用于：室上性、室性心律失常广谱

II类

阻断β肾上腺素能受体，减慢动作电位上升速率，抑制4相除极代表药：普萘洛尔、美托洛尔主要用于：室上性心律失常窄谱

非常适用于冠心病基础上的心律失常第14页/共100页

【例题】急性心肌梗死后窦速，优先使用的抗心律失常药物是

A．美西律（慢心律）

B．普鲁帕酮（心律平）

C．普萘洛尔（心得安）

D．奎尼丁

E．维拉帕米第15页/共100页

Ⅲ类延长动作电位时程代表药：胺碘酮（可达龙）、溴苄铵用于：室上性、室性心律失常广谱

Ⅳ类：阻滞钙通道代表药：维拉帕米、地尔硫卓主要用于：室上性心律失常窄谱

抗心律失常药物分类第16页/共100页只用于室性----利多卡因只用于室上性------钙拮抗剂（维拉帕米，地尔硫卓）β阻滞剂用于室上性，室性----胺碘酮，普罗帕酮（心律平）

小结心律失常药窄谱广谱第17页/共100页提问心脏电活动的开关是什么？效应器是什么？P波代表谁的电活动？QRS波代表谁？P-R间期代表什么？广谱抗心律失常药物包括？窄谱针对室性的是？针对室上性的是？对冠心病有额外好处的是？第18页/共100页

心律失常各论缓慢型：房室传导阻滞快速型：室上速，房早房颤，室速，室颤

向山顶冲锋

加油！第19页/共100页

房性期前收缩病因心电图表现治疗第20页/共100页

心电图表现

1．P波的事

2．QRS波的事

3．代偿间歇的事第21页/共100页

心电图表现---P波房性期前收缩的P波提前发生，与窦性P波形态不同提前；形态略不同第22页/共100页房早第23页/共100页QRS波房性期前收缩下传的QRS波群形态通常正常

亦可出现宽大畸形的QRS波群，称为室内差异性传导。通常正常第24页/共100页第25页/共100页房性早搏伴室内差异性传导第26页/共100页

代偿间歇房早出现不完全代偿间歇34多休息会儿！第27页/共100页

期前收缩前后PP间期等于窦性者2倍称为完全性代偿间歇完全与不完全代偿间歇期前收缩前后PP间期少于窦性者2倍称为不完全性代偿间歇第28页/共100页

不完全代偿间歇第29页/共100页房早不完全代偿间歇的实质房早：干扰了窦房结--不完全室早：没干扰窦房结--完全代偿间歇第30页/共100页

小结：房早

P波：提前发生，与窦性P波形态不同

QRS波：形态一般正常代偿间歇：不完全代偿间歇第31页/共100页关于房早错误的是：A，P波提前发生B，P波形态与窦性P波略有不同C，QRS波群形态大致正常D，完全代偿间歇E，不完全代偿间歇评：干扰窦房结---不完全—房早不干扰—完全—室早第32页/共100页提问房早P波怎么了？QRS?房早代偿间歇完全吗？第33页/共100页

心房颤动病因及分类临床表现及心电图表现治疗第34页/共100页

一、病因

1，器质性心脏病患者。最常见的是风心病二尖瓣狭窄，其次是冠心病和高血压。此外还见于预激综合征、缩窄性心包炎、肺心病等

2，甲状腺功能亢进。

3，洋地黄中毒。

4，特发性房颤：发生原因不明。

第35页/共100页

房颤最常见病因：

风心病—二尖瓣狭窄第36页/共100页房颤分类：急性，慢性慢性中再分：阵发,持续,永久48h！永久慢性：>48h急性：24—48H内阵发持续难自动转复不能转可自转第37页/共100页

【例题】持续性房颤是指难以自动转复为窦性心律的房颤，发作持续

A．48小时以上

B．72小时以上

C．1个月以上

D．3个月以上

E．6个月以上第38页/共100页

二、临床特点之症状心室率超过150次/min，心悸，气短，心绞痛与充血性心力衰竭。心室率慢时，甚至不觉察其存在。体循环栓塞的危险。

第39页/共100页二尖瓣狭窄左房、左心耳血栓第40页/共100页房颤的临床特点之体征心律绝对不规则第Ⅰ心音强弱变化不定脉搏短绌太乱了第41页/共100页

1.P波消失，代之以“f”波（“f”波频率在350～600bpm。）

2.RR绝对不等，若合并完全性房室阻滞时可出现RR间期相等心电图特征第42页/共100页心房颤动第43页/共100页

【例题】男，36岁，心悸3年，既往体健，查体：BP130／80mmHg，双肺未闻及湿啰音，心脏各瓣膜区未闻及杂音。心律不齐，心电图示心室率140次／分，P波消失，代之大小不等的f波,该患者最可能出现的体正是

A.发绀

B.二尖瓣面容

C.脉短拙

D.A2亢进

E.双下肢水肿第44页/共100页

三、治疗目标

1，将房颤转复并维持窦性节律

2，不能恢复并维持窦性心律时控制心室率

预防血栓栓塞打得赢就打，打不赢就跑。转得了就转，转不了控制室率！+第45页/共100页方案一转复：药物—心律平（普罗帕酮），胺碘酮电转复---血流动力学不稳定（昏厥，血压下降明显，休克）射频消融第46页/共100页所有房颤都适合直接转复吗？NO!48h!!第47页/共100页复律时抗凝：AF>48h不能马上转复，需要先抗凝复律前华法令3周，持续至复律后4周。前三后四第48页/共100页

【例题】女性，38岁，诊断风心病二尖瓣狭窄（中度），突发心悸3天，伴呼吸困难，不能平卧。查体：BP95/75mmHg，口唇发绀，双肺较多湿啰音，心率150次／分，第一心音强弱不等，节律绝对不规则，心尖部舒张期隆隆样杂音，肝不大，下肢无水肿。首选何种治疗措施

A．利多卡因静注、静点

B．多巴胺静点

C．电复律

D．静注毛花苷丙

E．静注普罗帕酮第49页/共100页

转复前需抗凝治疗的心房颤动是指其发作持续时间超过

A.24小时

B.48小时

C.72小时

D.2周

E.4周

第50页/共100页此患者转复前需抗凝治疗的时间

A.24小时

B.48小时

C.72小时

D.2周

E.3周

第51页/共100页控制目标：静止≤80次／分轻微活动≤100次／分平均心室率≤90次／分控制心室率：洋地黄（地高辛，西地兰）钙拮抗剂（维拉帕米，地尔硫卓）方案二：控制心室率+抗凝第52页/共100页

抗凝治疗有栓塞的高危因素：(有栓塞病史、严重瓣膜病、高血压、左心房扩大、冠心病等)长期抗凝，口服华法林INR:2.0～3.0

无栓塞的高危因素：阿斯匹林0.3/日

第53页/共100页

【例题】心房颤动患者服用华法林，凝血酶原时间的国际标准化率（INR）应控制在

A.1.0～1.9

B.2.0～3.0

C.3.1～3.5

D.3.6～4.0

E.＞4.0第54页/共100页提问房颤最常见病因？分类？房颤心电图表现？房颤会有什么脉？心律齐吗？心音强弱等吗？房颤抗凝用什么？监测什么？房颤转复用什么？什么时间内可以直接转复？第55页/共100页

阵发性室上性心动过速临床表现心电图表现治疗第56页/共100页

一、病因

患者通常无器质性心脏病表现少数患者可由心脏疾病或药物等诱发其主要发病机制为折返。第57页/共100页二、临床表现室上性阵发性心动过速，突然发作，心率增快至每分钟150～250次，可能持续数秒，数小时或数日，可突然中止。

突发突止第58页/共100页

心率140～250次/分，节律整齐；

QRS形态可正常或畸形

P波为逆行性（Ⅱ、Ⅲ、aVF倒置），常见不到P波或逆行P波位于QRS波终末部起始突然，通常由一个房早诱发心电图阵发性室上性心动过速第59页/共100页

【例题】男性，30岁，阵发性心悸2年,每次突然发生，持续30分钟～1小时不等。查体：心率200次／分，律齐，ECG：QRS波形正常，P波不能明确查见，诊断为

A.心房颤动

B.窦性心动过速

C.心房扑动

D.阵发性窦性心动过速

E.阵发性室上性心动过速第60页/共100页治疗：

一、终止急性期发作可先尝试刺激迷走神经：颈动脉窦按摩，Valsalva动作，诱导恶心、将面部浸于冰水内腺苷与钙通道阻滞剂洋地黄与β阻滞剂心律平，胺碘酮直流电复律：有血流动力学障碍根治：射频消融广谱室上性第61页/共100页

【例题】男，35岁。阵发性心悸3年，发作时按摩颈动脉窦心悸可突然终止。发作时心电图示：心室率190次／分，逆行P波，QRS波群形态与时限正常。该患者最可能的诊断是

A．心房颤动

B．窦性心动过速

C．房性期前收缩

D．阵发性室性心动过速

E．阵发性室上性心动过速第62页/共100页

【例题】男性，18岁，既往健康，突发心悸1小时，心率180次／分，心律规整，无杂音，心界正常，首选措施

A．毛花苷丙静注

B．普萘洛尔静注

C．维拉帕米静注

D．甲氧胺静注

E．刺激迷走神经方法

评：给一次不用药的机会。能不用药就不用药，能吃药就不手术第63页/共100页

【例题】为根治折返性室上性心动过速，应首选

A．外科手术

B．射频消融治疗

C．抗心动过速起搏器

D．长期服用有效药物

E．自动心脏复律除颤器第64页/共100页提问室上速最核心特点？室上速最特色的治疗？室上速根治的方法？第65页/共100页室性期前收缩

一、常见病因室性期前收缩可见于正常人也可由冠心病、心脏瓣膜病、高血压病、心肌病、甲状腺功能亢进等心内、心外疾患、药物不良反应或中毒(如洋地黄、抗肿瘤药、抗精神病药)和电解质紊乱(低钾血症、低镁血症等)引起。第66页/共100页

二、心电图

1.提前出现的QRS波群宽大畸形,时限通常超过０.12秒。T波方向与QRS主波方向相反

2.其前、后无相关P波。

3.代偿间期完全。

4.

存在室性融合波。第67页/共100页异常QRS前无相关P波代偿间期完全（相隔太远，鞭长莫及）第68页/共100页室性融合波：形态介于室早和正常之间。中间地带

室早最特征表现第69页/共100页

【例题】男性，19岁，腹泻2周后出现心悸，ECG:频发室性早搏，下述哪项不符合室早心电图改变

A．提前出现宽大畸形的QRS波

B．T波方向与QRS主波方向相反

C．QRS波群前出现倒置P波

D．代偿间歇完全

E．室性融合波第70页/共100页治疗（1）无器质性心脏病的患者，原则上不用抗心律失常药物治疗。（2）器质性心脏病患者主要选用Ib类和Ⅲ类抗心律失常药物。常用的药物有利多卡因、美西律、胺碘酮第71页/共100页室速常见病因以冠心病特别是急性心肌梗死发生率最高，也可见于心肌病、二尖瓣脱垂和心脏瓣膜病伴心力衰竭、电解质紊乱、药物中毒等。先天性长QT综合征、Brugada综合征、儿茶酚胺介导性室速、短QT综合征等遗传性疾病也常出现室性心动过速。第72页/共100页临床表现症状主要取决于心室率快慢、持续时间长短和有无器质性心脏疾患等。

非持续性室性心动过速（发作时间短于30秒）通常无明显症状。

持续性室性心动过速（发作时间超过30秒，或虽然发作短于30秒，但出现明显的血流动力学异常）易促发明显血流动力学障碍和心肌缺血，出现低血压、气促、心绞痛和晕厥症状。第73页/共100页

心电图：

3个或以上的室早连续出现；

QRS宽大畸形，时间≧0.12S，有继发性ST-T改变；心室率通常为100～250次/分，整齐；

房室分离；

心室夺获和室性融合波；第74页/共100页鉴别室速与阵发性室上速最有力的证据是A.QRS波群宽大畸形的程度B.是否存在房室分离C.心室率的快慢D.静脉应用普罗帕酮是否可终止E.对迷走神经刺激的反应第75页/共100页治疗

治疗原则：①非器质性心脏病患者：非持续性室性心动过速如无晕厥及其他症状发作时无须治疗；持续性室性心动过速无论有无症状，均应积极治疗；②器质性心脏病患者：无论是持续性，还是非持续性均需治疗，终止发作，预防复发。

第76页/共100页终止室性心动过速发作的治疗：①血流动力学不稳定的患者：立即拳击心前区，直流电转复律和（或）心室起搏治疗；②血流动力学稳定的患者：可使用利多卡因、胺碘酮、普罗帕酮第77页/共100页

【例题】下列哪项有利于室性心动过速与室上性心动过速的鉴别

A．心室率160次／分

B．心电图QRS波宽大畸形

C．过去发现室早

D．心脏增大

E．心电图有心室夺获及室性融合波

评：心室夺获及室性融合波为室速最重要特点第78页/共100页心室扑动与颤动第79页/共100页

心室扑动与颤动

病因：常见于缺血性心脏病，是致命性心律失常。

ECG：室扑：呈正弦波图形，频率150～300bpm室颤：波形、振幅与频率极不规则的颤动波

临床表现：意识丧失、抽搐、呼吸停止，听诊心音消失。

治疗：立即抢救。除颤

第80页/共100页

电除颤1．血流动力学不稳时立即用2．只有室颤用非同步3．室颤360J非同步无法跟踪QRS,非同步洋地黄中毒不适于除颤第81页/共100页【例题】心室颤动电除颤应首选直流电

A．150J非同步除颤

B．200～300J同步除颤

C．200～300J非同步除颤

D．360J同步除颤

E．360J非同步除颤第82页/共100页以下哪种情况不适合于应用电击复律治疗A.室性心动过速伴有严重血流动力学障碍B.急性心肌梗死，合并室性心动过速C.扩张型心肌病合升室性心动过速D.洋地黄中毒出现室性心动过速E.心脏手术过程中出现室性心动过速第83页/共100页提问室早QRS情况怎么样？室早QRS前有P吗？室早代偿间歇是完全的吗？室早最特色的表现是什么？何时用电除颤室颤电除颤是同步还是非同步？多大电量？第84页/共100页房室传导阻滞一度二度一型二度二型三度第85页/共100页Ⅰ度房室传导阻滞正常P-R间期：0.12～0.20s。①

窦性P波规律出现②

P-R间期延长>0.20S③每个窦性P波后均有QRS波

还能维持第86页/共100页1度AVB：p-R延长，但总能传下去---无QRS脱落慢，但总会到达的第87页/共100页

【例题】女性，38岁，患上呼吸道感染一周后，感心悸,气短，乏力，心率68次/分，心电图示，P-R间期为0.22s，应诊断为

A．窦性心动过速

B．窦性心率不齐

C．Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞

D．Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞

E．Ⅰ度房室传导阻滞第88页/共100页二度Ⅰ型房室传导阻滞窦性P波规律出现①P-R渐长，直至一个P波后QRS波脱漏②

R-R渐短

渐行渐远前长后短5.24.2第89页/共100页孤帆远影碧空尽P-R渐长第90页/共100页

【例题】二度Ⅰ型房室传导阻滞的心电图特征是

A.P-R间期进行性缩短，直至一个P波受阻不能下传到心室

B.相邻R－R间距进行性延长,直至一个P波受阻不能下传到心室

C.P-R间期进行性延长，直至一个P波受阻不能下传到心室

D.P-R间期＞0.20秒，P波无受阻

E.P-R间期固定，P波间断受阻不能下传到心室第91页/共100页二度Ⅱ型房室传导阻滞1．窦性P波规律出现2．间歇性P波后QRS波脱漏3．P-R间期保持固定(正常或延长)。

突然脱落心音固定，突然心搏脱落P-R与心音有种默契第92页/共100页Ⅲ度型房室