经内镜逆行性胰胆管造影术-ERCP术全面解读

经内镜逆行性胰胆管造影术ERCP汇报人：XXX单位:XXXX前言自20世纪60年代内镜逆行胰胆管造影术（endoscopicretrogradecholangiopancreatography，ERCP）问世以来，开创了胆胰疾病新的治疗领域；随着医学材料科学、影像学及临床经验的积累，ERCP已不再局限于“造影术”，括约肌切开、扩张、引流等ERCP相关的治疗技术也逐渐开始涌现。国内的ERCP技术起步于20世纪70年代初，历经近半个世纪的发展与推广，目前已经成为诊断和治疗胆胰疾病的重要手段。目录介绍01适应症及禁忌症02术前、术中、术后03并发症04临床应用041介绍经内镜逆行性胰胆管造影术(ERCP)诞生于60年代后期，医生将十二指肠镜插至十二指肠降部，找到十二指肠乳头，由活检管道内插入造影导管至乳头开口部，注入造影剂后x线摄片，以显示胰胆管的技术。1介绍1968年首次报道了经内镜逆行胰胆管造影术，可以成功显示胰胆管结构来诊断胆总管结石、胆道良恶性梗阻、胰腺占位等胰胆系统疾病。1974年，Kawai、Classen等相继报道了ERCP下十二指肠乳头括约肌切开术(EST)，开辟了治疗性ERCP时代。1介绍由于ERCP不用开刀，创伤小，手术时间短，并发症较外科手术少，住院时间也大大缩短，深受患者欢迎。在短短几十年中ERCP在临床上取得了巨大的成绩，已经成为当今胰胆疾病重要的治疗手段

。在我国很多三级医院都开展了该类手术，技术已很成熟，安全性高。X1介绍ERCP技术是一种应用内窥镜进行诊断和治疗的新技术，对胆管和胰腺疾病的诊断准确率高于B超和CT，在诊断的同时还可以通过微创手术技术，对胆管结石、胆道狭窄、梗阻性黄疸、化脓性胆管炎、胆源性胰腺炎、胆道蛔虫等疾病进行快速、安全、有效的治疗。应用ERCP技术还可以通过内镜对外科胆囊切除后残留的结石或者结石再生进行治疗，从而避免再次手术，减轻患者的痛苦。诊断治疗1介绍ERCP治疗术乳头括约肌切开术（EST）乳头括约肌切开取石术内镜下鼻胆管引流术（ENBD）胆、胰管支架置入术诊断治疗1介绍乳头括约肌切开术（EST）经十二指肠镜逆行胰胆管造影成功后，沿胆管或胰管插入十二指肠乳头电切开刀、抬起切开刀对准乳头上沿、接通高频电通电将十二指肠乳头切开的过程。乳头切开刀乳头切开乳头切开1介绍内镜下乳头括约肌切开取石术胆总管结石和肝内胆管结石病人，对乳头括约肌切开后，可插入取石网囊、取石气囊、碎石器，将结石取出胆道外。1介绍内镜下鼻胆管引流术（ENBD）十二指肠镜下造影管插入成功后放入导丝，将一长的塑料管一端置入胆总管的中段，另一端拉出鼻腔外作为引流用。常用于治疗急性胰腺炎、急性化脓性胆管炎、胆管瘘、梗阻性黄疸等病症。1介绍内镜下胆管支架置入术胆管结石、炎症、癌肿等常出现狭窄表现，可经十二指肠镜及导丝的导引下放入塑料支架或金属支架，将狭窄区域撑开，使胆汁引流通畅。有时不止放入一根支撑管，可以放入两根、三根管道，对位于左右肝管的狭窄分别进行引流，或对胆胰管分别作引流。2适应症及禁忌症1.胆管结石、肿瘤、炎症、寄生虫；2.不明原因的阻塞性黄疸；3.复发性胰腺炎、胆源性胰腺炎，慢性胰腺炎，胰腺肿瘤；4.胆胰先天性畸变，胆胰管汇流异常；5.胆胰手术、外伤后胆瘘、胰瘘、狭窄；6.胆囊切除、胆管手术后症状复发，奥狄氏括约肌功能紊乱；7.十二指肠乳头、壶腹部肿瘤；8.某些肝脏疾病。2适应症及禁忌症1.严重的心肺或肾功能不全者2.急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性发作（胆源性除外）3.对碘造影剂过敏凝血功能检查3术前准备拟行EST的患者需行血小板计数、凝血酶原时间或国际标准化比值检测，检查的有效时间不宜超过72小时，指标异常可能增加EST术后出血风险，应予以纠正。长期抗凝治疗的患者，在行EST前应考虑调整有关药物，如服用阿司匹林、非甾体抗炎药、活血中药、抗抑郁药物等，应停药5-7天；服用其他抗血小板凝聚药物（如氯吡格雷、噻氯匹定等），应停药7-10天；服用华法林者，可改用低分子肝素或普通肝素；内镜治疗后再酌情恢复使用。拟行EST的患者需行血小板计数、凝血酶原时间或国际标准化比值检测，检查的有效时间不宜超过72小时，指标异常可能增加EST术后出血风险，应予以纠正。长期抗凝治疗的患者，在行EST前应考虑调整有关药物，如服用阿司匹林、非甾体抗炎药、活血中药、抗抑郁药物等，应停药5-7天；服用其他抗血小板凝聚药物（如氯吡格雷、噻氯匹定等），应停药7-10天；服用华法林者，可改用低分子肝素或普通肝素；内镜治疗后再酌情恢复使用。预防性抗菌药物3术前准备没有必要对所有拟行ERCP的患者术前使用抗菌药物，但是有以下情况之一者应考虑预防性应用：①已发生胆道感染的脓毒血症；②肝门部胆管狭窄；③胰腺假性囊肿的介入治疗；④器官移植/免疫抑制患者；⑤原发性硬化性胆管炎；⑥有中、高度风险的心脏疾病（心脏瓣膜疾病）。均建议使用广谱抗菌药物，抗菌谱需涵盖革兰阴性菌、肠球菌及厌氧菌。镇静与监护3术前准备术前应对患者病情及全身状况作全面评估，根据实际情况选择合适的镇静和麻醉方式，实施深度镇静或静脉麻醉时须有麻醉专业资质的医生在场，并负责操作过程中的麻醉管理与监护。操作过程中，应予患者心电、血压、脉搏及氧饱和度等实时监测。3术中1.插镜:患者一般采取俯卧位或左侧卧位，十二指肠镜经口依次通过食管、胃、进入十二指肠降段，找到十二指肠乳头。2.插管:选择性插管是顺利进行ERCP诊断和治疗的基础。经活检孔插入导管，调节角度钮及抬钳器，使导管与乳头开口垂直，将导管插入乳头。多数ERCP医师插管成功率应大于85%以上，导丝引导下选择性插管成功率高，并发症少。3术中3.造影:在透视下经造影导管注入造影剂，在荧光屏上见到胆管或胰管显影，显示病变。尽量减少不必要的胰管显影，以防术后胰腺炎的发生。4.拍片:胰胆管显影后，进行拍片存储。5.治疗：根据患者胰胆管病变情况，采取不同内镜下治疗措施（如括约肌切开取石、放置引流管或支架缓解胆管梗阻、瘘管支架放置等）。恢复与病情观察3术后护理术中采用深度镇静或麻醉的患者，应按照相关规定于专用恢复室进行复苏，于恢复室安排特定护士观察，严密观察患者生命体征、神志以及肌力变化情况，并留意患者于复苏期间是否存在腹痛、恶心、呕吐、呕血等异常表现。患者转出前注意交代相关注意事项。鼻胆管的管理3术后护理术后放置鼻胆管的患者应于体外妥善固定导管，以防意外脱出。动态观察引流量，若引流量减少或无胆汁引出，应疑为导管堵塞或脱出及是否扭曲打折，可经X线透视证实，予冲洗通畅或重新置管。置管期间注意维持水电解质和酸碱的平衡。若为取石术后置引流管，临床症状改善，各种指标恢复正常或造影未见明显结石影，可拔除引流管。4并发症ERCP术后胰腺炎（post-ERCPpancreatitis，PEP）PEP是指在ERCP术后发生血清淀粉酶以及脂肪酶高于正常上限3倍以及发生腹痛等一系列临床症状。PEP是ERCP操作最常见的并发症，最新文献报道其发生率约为9.7%，对于高危人群其发生率甚至可达14.7%。识别PEP危险因素、早诊断和早治疗是降低PEP发生率和病死率的重要手段。PEP4并发症出血是内镜下括约肌切开术最常见也是ERCP最严重的并发症之一，其发生率约在0.3%～2%。其余引起出血的原因包括：脾脏损伤、肝脏损伤、血管损伤和（或）假性动脉瘤。除此以外，胆道出血也是ERCP相关并发症，尤其是在狭窄部位扩张后、胆道活检及消融治疗后。出血包括早期出血及迟发性出血，早期出血指在操作过程中及操作结束时出血，迟发型出血是指操作后数小时甚至数周发生的出血。出血4并发症ERCP术中穿孔常见于以下几种情况：①由内镜镜身引起的管腔穿孔，一般会引起腹膜内穿孔；②括约肌切开超过了胆管或胰管壁内部分，引起腹膜后瘘；③导丝胆管外穿刺或支架移位。ERCP术中十二指肠腔穿孔发生率为0.08～0.6%。穿孔4并发症急性胆管炎ERCP是急性胆管炎的内镜下治疗方法，但同时急性胆管炎也可能成为ERCP术后并发症，发生率为0.5%～3%。ERCP术后发生胆囊炎并不常见。胆囊结石患者发生ERCP术后胆囊炎的风险增加。肿瘤累及胆囊管开口的患者术后发生急性胆囊炎的风险升高。十二指肠镜相关的感染：由于十二指肠镜有举钳器，因此清洗消毒困难，有可能携带多重耐药菌。感染4并发症即使对于曾发生静脉注射造影剂过敏或食物过敏的患者，也无需使用药物预防过敏。ERCP术中的造影剂相关不良反应发生率极低，可以表现为皮疹或过敏反应。一项前瞻性研究发现，即使对于曾经有过静脉造影剂过敏的患者，使用高渗的造影剂也不会出现不良反应造影剂相关5临床应用ERCP诊断胆总管结石的敏感度及特异度超过95%。目前在专家手中，ERCP乳头括约肌切开取石成功率大于90%，总的并发症的发生率5%，死亡率小于1%，均优于手术治疗。经十二指肠镜逆行胆胰管造影（ERCP）和在ERCP基础上的内镜下乳头括约肌切开术（EST）、内镜下乳头柱状气囊扩张术（EPBD）配合取石网篮、取石气囊或紧急碎石器取石术在临床得到广泛应用，为胆道结石的治疗打开了大门，亦为胆管结石患者带来了福音。胆总管结石5临床应用ERCP可用于恶性胆道梗阻的诊断和治疗，活检、刷检和超声内镜介导下穿刺均可提供组织学诊断，但总的敏感度不高于62%。ERCP也用于胆道良性梗阻、胆道先天性异常及手术后并发症的诊断治疗，包括肝移植后胆系并发症。对于胆管狭窄可行内镜下扩张及支架引流治疗。置入胆道支架可为良恶性胆道梗阻提供有效引流。胆道支架也有助于术后胆道狭窄及胆瘘的治疗。良恶性胆道狭窄5临床应用ERCP行胰管造影，对有症状的胰管结石、胰管狭窄和假性囊肿可行镜下治疗。胰管狭窄通过扩张和支架治疗可得到有效的治疗，对于慢性阻塞性胰腺炎腹痛患者首选内镜治疗，只有内镜治疗无效或复发的病例可考虑采用手术治疗。慢性胰腺炎5临床应用胰管破裂或胰瘘多由急性胰腺炎、慢性胰腺炎、胰腺外伤及手术损伤造成。胰瘘可出现胰源性腹水、假性囊肿形成或二者同时存在。胰管支架已成为胰瘘的常用的治疗方法。大部分严重的胰管损伤可置入桥样支架以重建正常的胰管引流。胰瘘5临床应用ERCP可用于诊断治疗胰腺液体积聚，包括急性假性囊肿、慢性假性囊肿及胰腺坏死。与胰管相通的液体积聚可经乳头