肝硬化及其并发症演示文稿

肝硬化及其并发症演示文稿现在是1页\一共有206页\编辑于星期四肝硬化的定义肝脏纤维结缔组织弥漫性增生肝细胞结节状再生以上两者仅具其一，不称肝硬化（如先天性肝纤维化、心衰致中央静脉周围纤维化、局灶性结节性肝纤维化）现在是2页\一共有206页\编辑于星期四肝硬化分类现在是3页\一共有206页\编辑于星期四按病理形态学分类小结节型：结节直径较一致1～3mm纤维隔宽度较一致<2mm大结节型结节直径不等，一般>3mm，可达3cm纤维隔宽度不一致，一般较宽混合型大小结节参半不完全分隔型纤维隔伸向小叶内，但分隔不完全形成结节不明显现在是4页\一共有206页\编辑于星期四按病因学分类因果关系确定的病毒性肝炎、乙醇中毒、血吸虫病、代谢性疾病（Wilson病、血色病、糖元累积病、α-抗胰蛋白酶缺乏症）、肝内及肝外胆管病、肝静脉流出受阻（Budd-Chiari综合症）、毒素及某些药物（甲基多巴、甲氨喋呤、异烟肼等）、肠改道术、其他（结节病等）现在是5页\一共有206页\编辑于星期四按病因学分类因果关系有争论的：自身免疫、真菌毒素（黄曲霉素）、营养不良不明原因印度儿童肝硬化、隐源性肝硬化、PBC现在是6页\一共有206页\编辑于星期四按功能分类发展程度：早、中、晚期活动性：进行性、静止性、退行性合并症：腹水、肝性脑病、消化道出血、 肝肾综合症等现在是7页\一共有206页\编辑于星期四肝纤维化现在是8页\一共有206页\编辑于星期四参与肝纤维化形成的细胞储脂细胞，位于Disse间隙合成的生物活性物质：I、III、IV型胶原；纤维连接蛋白；原粘蛋白；糖胺多糖（透明质酸、肝素、硫酸肝素、硫酸乙酰肝素、4-硫酸软骨素）；内动素/副层粘蛋白；细胞粘合素/胰蛋白；IV型胶原酶现在是9页\一共有206页\编辑于星期四参与肝纤维化形成的细胞肝巨噬细胞：位于内皮细胞的窦腔后或游 离于窦周间隙内分泌多种细胞因子，激活储脂细胞：TGF-β、TGF-α-likepeptide、PDGF分泌一些细胞因子减少降解细胞外基质：TNF-α、IFNα、胶原酶现在是10页\一共有206页\编辑于星期四参与肝纤维化形成的细胞内皮细胞：肝窦壁的主要细胞激活储脂细胞，并释放蛋白分子活性氧中间介质（ROI）、活性氮中间介质（RNI）、血小板活化因子（PAF）、IL-1、IL-6、IL-8、花生四烯酸、NO、内皮素、PDGF隔窝细胞（Pit细胞）位于肝血窦周围间接影响肝纤维形成肝细胞可合成I、III、IV、V型胶原现在是11页\一共有206页\编辑于星期四参与肝纤维化的细胞因子促进ECM合成：TGF-β1（由巨噬细胞、肝巨噬细胞、淋巴细胞、血小板、储脂细胞产生）IL-1α（由单核巨噬细胞、成纤维细胞、内皮细胞产生）现在是12页\一共有206页\编辑于星期四参与肝纤维化的细胞因子抑制ECM合成TNFα（单核巨噬细胞产生）IFNγ（T细胞、NK细胞产生）促进ECM降解基质金属蛋白酶（Matrixmetalloproteinase， MMP）间质胶原酶IV型胶原酶基质溶素（Stromelysine）现在是13页\一共有206页\编辑于星期四参与肝纤维化的细胞因子抑制ECM降解组织金属蛋白酶抑制剂（tissueinhibitorsofmetalloproteinase,TIMP）α-巨球蛋白现在是14页\一共有206页\编辑于星期四肝再生现在是15页\一共有206页\编辑于星期四肝损伤（手术、感染等）启动因素（TNFα及未知因子↑）调控转录因子表达（C-JUN↑，C/EBPα↓）早觉基因及细胞因子表达（IL-6等）多种基因激活，翻译后调控细胞G0-G1期转变，感受态形成生长因子（HGF、TGF-α、EGF、FGF等）调控进入细胞增殖周期现在是16页\一共有206页\编辑于星期四肝硬化分级指标计分123肝性脑病（级）无1-23-4腹水无少，易控制中～大，顽固凝血酶原活动度(%)>5030-50<30（凝血酶原时间延长，s）（1-3）（4-6）（>6）胆红素（mg/dl）1-22-3>3（umol/L）（17.0-34.2）（34.2-51.3）（>51.3）清蛋白（g/L）>3535-25<25A级：5～6分 B级：7～9分 C级：10～15分现在是17页\一共有206页\编辑于星期四肝硬化的超声诊断肝变形，肝叶比例失调肝表面呈锯齿状或凹凸状肝实质回声增强、增粗，分布不均匀门静脉直径增宽>1.4cm，脾静脉增宽>1.0cm，门静脉血流速度减慢，出现逆向血流脾肿大现在是18页\一共有206页\编辑于星期四肝硬化的超声诊断脐静脉开放胃左静脉增宽肝内血管走向扭曲、变细或显示不清胆囊变形、壁增厚、水肿腹水现在是19页\一共有206页\编辑于星期四肝硬化的临床分型临床类型临床特征肝脏炎症情况无症状肝硬化无明显的肝病相关症状无活动性炎症代偿性肝硬化慢性肝病表现可有轻微炎症失代偿性肝硬化门脉高压综合症广泛纤维化活动性肝硬化肝功能失代偿广泛炎症坏死现在是20页\一共有206页\编辑于星期四治疗抗病毒治疗抗纤维化治疗营养治疗现在是21页\一共有206页\编辑于星期四抗病毒治疗适用于代偿期肝硬化，HBeAg（＋）或HBV-DNA（＋）者干扰素 300万U～600万U皮下注射qod

（IFNα2b）拉米夫定：0.1qdpo.现在是22页\一共有206页\编辑于星期四抗肝纤维化治疗α-干扰素和γ-干扰素促进胶原酶溶解ECM多不饱和磷脂酰胆碱（PVL）基因治疗间质胶原酶哺乳动物表达质控TIMP-1反义真核细胞表达载体

TβR-I反义真核细胞表达载体中医中药治疗丹参、黄芪、柴胡、桃仁、当归、冬虫夏草、齐敦果酸、葫芦素B、苦参现在是23页\一共有206页\编辑于星期四消化道出血的诊断和治疗上海市第二医科大学仁济医院消化内科李继强现在是24页\一共有206页\编辑于星期四诊断思路L locationV velocityV volumeP pathogenesis现在是25页\一共有206页\编辑于星期四出血定位（Location)现在是26页\一共有206页\编辑于星期四呕血：幽门以上、十二指肠大量出血黑便：多为屈氏韧带以上,高位小肠现在是27页\一共有206页\编辑于星期四便血：多为下消化道或上消化道急性大 量出血粪表面附鲜血或少量鲜血便：直肠或左半结肠：痔、肛裂、直肠息肉或癌排便后滴血或喷射状出血：痔、肛裂、直肠息肉或癌粪便混杂伴粘液：慢性结肠炎、息肉或癌、痢疾、结核、梗阻、套叠现在是28页\一共有206页\编辑于星期四判断出血量（V）出血速度（V）＞20ml 粪OB（+）＞50～75ml 出现黑粪急性UGI＞250～300ml 呕血＞500ml 周围循环不稳、休克

800～1000ml BP↓ P100次/min Hb70～100g/L

＞1500ml BP＜80mmHg P＞120次/min Hb＜70g/L现在是29页\一共有206页\编辑于星期四 正常 0.5 失血20～30% 1.0 失血30～50% 1～1.5现在是30页\一共有206页\编辑于星期四常见病因（P）现在是31页\一共有206页\编辑于星期四食管出血：多有呕血食管静脉曲张破裂：肝硬化史食管溃疡和糜烂：返流性食管炎、胸痛食管贲门粘膜撕裂：剧吐食管癌：进行性哽噎现在是32页\一共有206页\编辑于星期四胃和十二指肠出血：多为黑便胃底静脉曲张：肝硬化史胃、十二指肠溃疡糜烂性出血性胃炎：NSAID， 强的松急性胃粘膜病变应激性溃疡：脑卒中胃癌十二指肠肿瘤（平滑肌瘤、肉瘤）胰腺癌、壶腹癌、胆囊癌侵犯十二指肠十二指肠小静脉扩张症Dieulafoy病：粘膜下小动脉瘤，常位于胃小弯侧，局灶性粘膜缺损及恒径小动脉现在是33页\一共有206页\编辑于星期四肠道出血（下消化道出血）息肉腺瘤性：占大多数家族性多发性腺瘤病Gardner综合症Turcot综合症错构瘤性：Peuts-Jephers综合症幼年性息肉病炎症性息肉：炎症性、淋巴样性、血吸虫卵性、肉芽肿性大肠癌炎症性肠病小肠Meckel憩室肠道血管畸形肛肠疾病：内痔、肛裂现在是34页\一共有206页\编辑于星期四诊断方法现在是35页\一共有206页\编辑于星期四内镜检查Foreest I型 （活动性出血）：病灶有喷血或渗血Ⅱ型 （近期出血）：病灶有黑色基底、血块、血痂Ⅲ型：无出血征象，仅见病灶现在是36页\一共有206页\编辑于星期四肠系膜上动脉造影定位意义：动脉出血量 ≥0.5ml/min时可见造影剂外溢＜0.5ml/min时仅可见基本病变定性意义：小肠肿瘤血管畸形现在是37页\一共有206页\编辑于星期四小肠肿瘤动脉造影象：供瘤动脉增粗增多动脉相出现网状肿瘤血管实质相出现致密、边界清晰的圆形或卵圆形染色影静脉相如有早期显影提示有动脉短路现在是38页\一共有206页\编辑于星期四血管畸形造影象肠壁内有密度增高和排空延迟之扩张纡曲静脉（粘膜下血管扩张）动脉相见供血动脉分支末端异常血管丛静脉相早期充盈，提示A-V瘘存在造影剂持续外溢提示急性出血现在是39页\一共有206页\编辑于星期四胃肠钡餐小肠钡灌造影结肠钡灌造影现在是40页\一共有206页\编辑于星期四放射性核素造影99mTc标记自身红细胞（99mTc-RBC)99mTc 15～22mC:静脉注射后大视野γ照像闪烁扫描仅用5ml血可检出30小时内的间歇性胃肠出血0.05～0.1ml/min之出血可被检出现在是41页\一共有206页\编辑于星期四治疗现在是42页\一共有206页\编辑于星期四紧急常规处理去枕平卧，头偏一侧，吸氧，镇静剂，禁食插入胃管，冰盐水洗胃，吸出胃内容物，灌注止血剂或镁铝合剂留置导尿管，监测尿量、比重/小时测定CVP，＜0.5Kpa（5cmH2O）表示血容量不足监测BP、P、R、尿量BP＜90mmHg P＞120次/min尿量＜30ml/h CVP＜0.5Kpa为休克状态现在是43页\一共有206页\编辑于星期四测定血Rt、血细胞比积、血型、BT、CT血气测定,血清K+、Na+、Cl-，Cr，肝功能EKG记录呕血、黑便次数与量、24h出入量观察肢体温度、皮肤及甲床颜色、静脉充盈度、意识建立补液通路现在是44页\一共有206页\编辑于星期四输血、补液、抗休克输血：最好新鲜全血右旋糖酐40或右旋糖酐20500～1000mlivgtt适当补给复方NaCl液及10%GS酸中毒给予5%NaHCO3或乳酸钠ivgtt，适量KClCVP监测下补足血容量0～0.5Kpa（0~5cmH2O） 血容量不足1.2～1.4Kpa（12~14cmH2O） 血容量过剩1.5～2.0Kpa（15~20cmH2O）以上可发生肺水肿现在是45页\一共有206页\编辑于星期四止血剂安洛血 10mg肌注2～3次/日止血芳酸 200～400mg加入5%GS500ml ivgtt立止血 1～2κu肌注1～2次/日现在是46页\一共有206页\编辑于星期四内镜下止血 前提：全身情况稳定、清醒、配合局部喷洒止血剂凝血酶 500～1000μ5%孟氏液（MonsellSolution）8mg—30～40ml去甲肾上腺素生理盐水液现在是47页\一共有206页\编辑于星期四局部注射药物利多卡因15～20%盐水1:10000～1:20000肾上腺素生理盐水液每处1.5～2ml，注射4～6处。硬化剂：无水酒精（每处0.1～0.2ml，3～4处）5%鱼肝油酸钠 每处2～5ml1%～2%二氧硬化醇4～6处立止血1～2Ku纤维蛋白胶现在是48页\一共有206页\编辑于星期四现在是49页\一共有206页\编辑于星期四现在是50页\一共有206页\编辑于星期四现在是51页\一共有206页\编辑于星期四现在是52页\一共有206页\编辑于星期四现在是53页\一共有206页\编辑于星期四压迫法：压出血点30秒～1分钟钳夹法：特制的止血钳，钳夹结扎高频电凝：高频交流电，3～7秒YAG激光：功率40～50W，0.5～1秒微波止血：功率30～50W，5～10秒现在是54页\一共有206页\编辑于星期四消化性溃疡

与急性胃粘膜病变出血的治疗现在是55页\一共有206页\编辑于星期四全身处理与内镜下局部止血胃液PH监测：抽吸胃液 石芯试纸测PH，保持PH＞4Cimitidine 400～600mg iv2/日

Ranitidine 150mg po2/日 法莫替丁 40～80mg iv2/日 奥美拉唑 40mg iv1～2次/日 兰嗦拉唑 30mg po1～2次/日现在是56页\一共有206页\编辑于星期四生长抑素250µgiv首剂，继之250µg/h×48～72h

善得定 100µgiv首剂，继之25µg~50µg/h×72h表皮生长因子（EGF） 口服前列腺素 米索前列腺素（Misoprostol,Cytotec，喜克溃） 200mgpo 4/日 恩前列腺素（gardrin） 35mg po 2/日现在是57页\一共有206页\编辑于星期四食管、胃底静脉曲张破裂出血的治疗现在是58页\一共有206页\编辑于星期四三腔气囊管压迫止血胃囊充气200ml（压力5.3～6.7Kpa的40～50mmHg），以0.5kg牵引缺点：再出血（60%）、痛苦、压迫损伤、吸入性肺炎、窒息意外。现在是59页\一共有206页\编辑于星期四降低门脉压力的药物垂体加压素 0.25～0.3u/min ×24小时

0.15～0.2u/min ×24小时 0.1u/min ×24小时现在是60页\一共有206页\编辑于星期四善得定100ugiv继之25ug/h×24小时心得安（普奈洛尔）血止后10～15天开始用较宜 20mg3/日或40mg2/日po注意：要求心率较用前减少25% 但心率不能降低至＜60次/min

心衰、慢支、支喘、肺气肿、不稳定DM不能用现在是61页\一共有206页\编辑于星期四内镜下治疗硬化剂 缺点：再出血（11%）、食管溃疡、胸腔积液、纵膈炎纤维蛋白胶注射套扎法栓塞治疗：B超下经皮穿刺经肝门胃冠状静脉 栓塞止血手术现在是62页\一共有206页\编辑于星期四外科适应症反复出血内科治疗无效出血合并穿孔注意：全身状况不耐受手术 肝功能失代偿 应极慎重现在是63页\一共有206页\编辑于星期四肝性脑病现在是64页\一共有206页\编辑于星期四定义由严重肝病引起的，以代谢紊乱为基础的CNS功能失调的综合征，主要表现为意识障碍、行为异常和昏迷现在是65页\一共有206页\编辑于星期四分型A型 急性肝衰竭相关的肝性脑病（ALFA-HE）B型 不伴有内在肝病但有严重门体分流C型 慢性肝病/肝硬化现在是66页\一共有206页\编辑于星期四发病机制氨中毒正常人空腹静脉血氨23.48～41.09umol/L大于58.7umol/L为高氨血症动脉血氨比静脉血氨高0.5～2倍门静脉血氨117.4～176.1umol/L进食后可达587umol/L

现在是67页\一共有206页\编辑于星期四发病机制氨基酸失衡及假性神经递质学说正常BCAA/AAA=3～3.5:1GABA/BZ复合受体假说大脑突触后神经元GABA有2种形式：GABA-A GABA-BGABA-A与HE有关，为快速性抑制突触后电位氨、硫醇和短链脂肪酸协同毒性现在是68页\一共有206页\编辑于星期四肝性脑病的诱因854例分析(叶红军）上消化道出血39.32％高血糖0.94％感染24.24％过劳0.94％低血钾7.85％妊娠0.82％放腹水4.57％分娩0.70％手术3.04％少食0.70％精神刺激1.87％感冒0.59％进食高蛋白1.64％饮酒0.47％腹泻1.10％低血糖0.35％中药0.35％肝癌破裂0.35％麻醉药0.12％无诱因20％现在是69页\一共有206页\编辑于星期四肝昏迷分期一期（前驱期）：轻度性格改变和行为失常扑翼样震颤EEG正常二期（昏迷前期）：意识错乱、睡眠障碍、行为异常扑翼样震颤、腱反射亢进肌张力增高、踝阵挛、Babinski征阳性EEG对称性θ慢波（4～7次/s）现在是70页\一共有206页\编辑于星期四肝昏迷分期三期（昏睡期）：昏睡和精神错乱扑翼样震颤、肌张力增高EEG对称性θ慢波四期（昏迷期）：神志丧失、不能唤醒扑翼样震颤不能引出多种反射消失，肌张力降低，阵发性痉挛，踝阵挛，换气过渡EEG出现极慢δ波（1.5～3次/s）现在是71页\一共有206页\编辑于星期四肝昏迷的治疗保证每天6.3～8.4KJ的热量适量维生素调整水电解质平衡限制蛋白质摄入限制水摄入（尿量+500～1000ml）现在是72页\一共有206页\编辑于星期四肝昏迷的治疗维持水电解质及酸、碱平衡低钾低氯血症每日尿量>500ml，无低钾亦应给氯化钾3～6g每日尿量>500ml，有低钾应每日补充氯化钾6～9g低钙低镁、低钾10％葡萄糖酸钙10％硫酸镁10ml+500ml葡萄糖液静滴10％硫酸镁5mlimBid门冬酸钾镁（每ml含钾10.6～12.2mg，镁3.9～4.5mg）10～20ml+250ml~500ml葡萄糖溶液IVgtt.现在是73页\一共有206页\编辑于星期四肝昏迷的治疗稀释性低血钠：限水为主静滴28.75％谷氨酸钠60～80ml（每支20ml，含钠34mmol）20%甘露醇250ml低钾低氯碱中毒补氯化钾氯化钙每日3～4g25%精氨酸40～80ml加入葡萄糖溶液静滴VitC现在是74页\一共有206页\编辑于星期四肝昏迷的治疗保持呼吸道通畅，吸氧鲜血、血浆口腔清洁，改变体位，注意各种途径的感染，抗菌治疗现在是75页\一共有206页\编辑于星期四肝昏迷的治疗纠正氨中毒抑制肠道菌群：甲硝唑0.2qid喹诺酮类清结肠道50％硫酸镁30～60ml口服乳果糖甘露醇山梨醇、大黄现在是76页\一共有206页\编辑于星期四肝昏迷的治疗改变肠道pH值（<5）乳果糖（67g/100ml）鼻饲、口服，每日排2次糊状变灌肠15%1000ml，滴注1h（pH<3.8）乳梨醇（Lactitol）（β-半乳糖-山梨醇）

0.5kg～0.75kg/dpo促进体内毒性物质代谢谷氨酸钠（钾）：28.75％谷氨酸钠40～100ml加入 5％～10％的葡萄糖溶液IVgtt乙酰谷氨酰胺乳酸杆菌制剂现在是77页\一共有206页\编辑于星期四肝昏迷的治疗纠正血浆氨基酸失衡纠正假性神经递质左旋多巴2～4g/日口服或鼻饲

200～500mg+葡萄糖液IVgtt溴隐亭 开始2.5mg/日，每3日增加2.5mg/d

最大剂量15mg/日，8～12周为一疗程肝细胞生长素120mg/日静滴10％GS500ml+高血糖素1mg+RI8UIVgttBid现在是78页\一共有206页\编辑于星期四肝癌现在是79页\一共有206页\编辑于星期四现在是80页\一共有206页\编辑于星期四现在是81页\一共有206页\编辑于星期四现在是82页\一共有206页\编辑于星期四现在是83页\一共有206页\编辑于星期四现在是84页\一共有206页\编辑于星期四现在是85页\一共有206页\编辑于星期四现在是86页\一共有206页\编辑于星期四肝囊肿现在是87页\一共有206页\编辑于星期四现在是88页\一共有206页\编辑于星期四现在是89页\一共有206页\编辑于星期四同位素诊断肝血管瘤现在是90页\一共有206页\编辑于星期四肝内各种肿瘤发生率现在是91页\一共有206页\编辑于星期四HCC的发病率现在是92页\一共有206页\编辑于星期四HCV和HBV感染的HCC发病率现在是93页\一共有206页\编辑于星期四HCV和HCC现在是94页\一共有206页\编辑于星期四各种诊断技术的差别现在是95页\一共有206页\编辑于星期四现在是96页\一共有206页\编辑于星期四Lipiodol的作用现在是97页\一共有206页\编辑于星期四现在是98页\一共有206页\编辑于星期四MRI诊断HCC现在是99页\一共有206页\编辑于星期四现在是100页\一共有206页\编辑于星期四现在是101页\一共有206页\编辑于星期四AFP水平和肝癌大小现在是102页\一共有206页\编辑于星期四55例肝硬化Mass分析现在是103页\一共有206页\编辑于星期四现在是104页\一共有206页\编辑于星期四现在是105页\一共有206页\编辑于星期四现在是106页\一共有206页\编辑于星期四现在是107页\一共有206页\编辑于星期四周围型胆管癌现在是108页\一共有206页\编辑于星期四现在是109页\一共有206页\编辑于星期四现在是110页\一共有206页\编辑于星期四现在是111页\一共有206页\编辑于星期四腹水现在是112页\一共有206页\编辑于星期四现在是113页\一共有206页\编辑于星期四现在是114页\一共有206页\编辑于星期四现在是115页\一共有206页\编辑于星期四PutativevasodilatorsGlucagonProstaglandinsInsulinGABASubstancePVIPBileacidsAdenosine现在是116页\一共有206页\编辑于星期四现在是117页\一共有206页\编辑于星期四现在是118页\一共有206页\编辑于星期四现在是119页\一共有206页\编辑于星期四现在是120页\一共有206页\编辑于星期四现在是121页\一共有206页\编辑于星期四现在是122页\一共有206页\编辑于星期四现在是123页\一共有206页\编辑于星期四现在是124页\一共有206页\编辑于星期四HepatorenalinteractionNoascitesResponsiveascitesUnresponsiveascitesHepatorenalsyndromeSubtlesodiumretentionObvioussodiumretentionAvidsodiumretentionAvidsodiumretentionANF-normalor↑ANFcompensationfailsANFcompensationfailsANF↓CompensatedsodiumhandlingANFresponsivenessmaintainedANFresponsivenessfailsPRA,Aldo↑↑↑PRA,Aldo-normalor↓PRA,Aldo↑PRA,Aldo↑↑RenalPGs↓RenalPGs-normalor↑RenalPGs↑RenalPGs↑↑Renalvasoconstriction↑RenalvasodilatationRenalvasoconstrictionRenalvasoconstrictionSystemicvasodilatation↑SystemicvasodilatationSystemicvasodilatationSystemicvasodilatationPrecipitatingfactors:JaundiceSepsisHemorrhageVolumedisturbanceNephrotoxicdrugs现在是125页\一共有206页\编辑于星期四现在是126页\一共有206页\编辑于星期四现在是127页\一共有206页\编辑于星期四现在是128页\一共有206页\编辑于星期四现在是129页\一共有206页\编辑于星期四现在是130页\一共有206页\编辑于星期四诊断性腹水穿刺的指征AtfirstpresentationofascitesAlterationofthepatient’sclinicalstateAlterationofthepatient’sclinicalstateSuddenincreaseinascitesWorseningofhepaticencephalopathyPresenceoffever现在是131页\一共有206页\编辑于星期四现在是132页\一共有206页\编辑于星期四腹水的检验Polymorphonuclearcount>250/LisdiagnosticofspontaneousbacterialperitonitisAsciticfluidalbuminconcentrationSerum-asciticfluidalbumingradient>11g/Lissuggestiveofcirrhotic,ratherthanmalignant,ascites现在是133页\一共有206页\编辑于星期四腹水的鉴别CirrhosisConstrictivepericarditisHepatomaNephroticsyndromeTuberculousperitonitisinthemalnourishedalcoholicPancreatitisPeritonealcarcinomatosisMalignantchylousascites,especiallylymphomaRight-sidedcardiacfailure现在是134页\一共有206页\编辑于星期四现在是135页\一共有206页\编辑于星期四现在是136页\一共有206页\编辑于星期四DiureticsusedinascitesTypeofdiureticNameSideeffectsDistalSpironolactoneGynecomastiaHyperkalemiaRenaltubularacidosisAmilorideHyperkalemiaTriamtereneLoopFurosemideHyponatremiaEthacrynicacidHypokalemiaAzotemiaProximalMetolazoneHyponatremiaHypokalemiaAzotemia现在是137页\一共有206页\编辑于星期四难治性腹水的定义Prolongedhistoryofascitesunresponsiveto400mgofspironolactoneor30mgofamilorideplusupto160mgoffurosemidedailyfor2weeksPatientswhocannottoleratediureticsbecauseofsideeffectsarealsoregardedasdiureticresistant现在是138页\一共有206页\编辑于星期四Complicationsduringthefirsthospitalstayinpatientsfromgroup1(treatedwithparacentesis)andgroup2(treatedwithdiuretics)Group1(n=58)Group2(n=59)Patientswithcomplications1036Hyponatremia318Encephalopathy617Renalimpairment216Hyperkalemia17Gastrointestinalbleeding26Peritonitis04Bacteremia20Others04**Twopatientswithpossibleinfections,onepatientwithrespiratoryfailure,andonepatientwithstrangulatedhemia.现在是139页\一共有206页\编辑于星期四现在是140页\一共有206页\编辑于星期四Patientsdevelopingcomplicationsduringthefirsthospitalstayingroup1andgroup2andtypesofcomplications*

Group1(n=52)Group2(n=53)Patientswithcomplications616Hyponatremiaand/orrenalimpairment09Hyponatremiaand/orrenalimpairmentplusothercomplications12Othercomplications85Numberofcomplications1323Hyponatremia19Renalimpairment06Encephalopathy63Gastrointestinalhemorrhage21Severeinfection4

4

现在是141页\一共有206页\编辑于星期四同时输注清蛋白对存活率无影响现在是142页\一共有206页\编辑于星期四现在是143页\一共有206页\编辑于星期四腹腔穿刺放液和输入请蛋白Infusionofalbuminwithlarge-volumeparacentesisNocurrentconsensusUnnecessaryforparacentesesof<5LAlbumininfusionof

50gcanbeconsideredforparacenteses>5L现在是144页\一共有206页\编辑于星期四现在是145页\一共有206页\编辑于星期四PVS的利钠效果有限现在是146页\一共有206页\编辑于星期四PVS的早期并发症TechnicalKinking/dislodgementCardiopulmonaryPulmonaryedemaCoagulopathyDisseminatedintravascularcoagulationInfectionEsophagealvaricealrupture现在是147页\一共有206页\编辑于星期四PVS的远期并发症ShuntobstructionSuperiorvenacavasyndromeRecurrentbacteremiaMesentericfibrosisSmallbowelobstruction现在是148页\一共有206页\编辑于星期四PVS并不优于其他治疗现在是149页\一共有206页\编辑于星期四PVS的选择标准和相对禁忌SelectioncriteriaRelativecontraindicationsSerumbilirubin<60

mol/LPreviousabdominalsurgeryProthrombintime<4secondsprolongedSpontaneousbacterialperitonitisLargeesophagealvaricesPlateletcount>50

106/L现在是150页\一共有206页\编辑于星期四现在是151页\一共有206页\编辑于星期四现在是152页\一共有206页\编辑于星期四现在是153页\一共有206页\编辑于星期四现在是154页\一共有206页\编辑于星期四现在是155页\一共有206页\编辑于星期四现在是156页\一共有206页\编辑于星期四现在是157页\一共有206页\编辑于星期四TIPS的利钠效果现在是158页\一共有206页\编辑于星期四TIPS的利钠效果现在是159页\一共有206页\编辑于星期四TIPS的利钠效果现在是160页\一共有206页\编辑于星期四TIPS效果和年龄现在是161页\一共有206页\编辑于星期四TIPS的并发征Shuntstenosis/occlusionHepaticencephalopathyWorseningofrenalfunctioninthosewithpriorrenaldysfunctionReappearanceofascitesinnoncompliantpatientsShunthemolysis现在是162页\一共有206页\编辑于星期四TIPS的禁忌征AbsolutecontraindicationsRelativecontraindicationsHepaticencephalopathyDentalsepsisCardiacdiseaseSpontaneousbacterialperitonitisRenaldysfunctionNoncompliancewithsodiumandfluidrestrictionsHepatocellularcarcinomaHepatocellularcarcinoma

现在是163页\一共有206页\编辑于星期四TIPS的早期死亡预测AcutebleedingatthetimeofTIPSinsertionforascitesPre-TIPSencephalopathyALT>100IU/LBilirubin>3mg/dL现在是164页\一共有206页\编辑于星期四肝硬化腹水的5年生存率现在是165页\一共有206页\编辑于星期四肝硬化腹水存活差的预测因素Meanarterialpressure

82mmHgUrinarysodiumexcretion<1.5mEq/dGlomerularfiltrationrate

50mL/minPlasmanorepinephrine>570pg/mLNutritionalstatusPoorHepatomegalyPresentSerumalbumin

28g/L现在是166页\一共有206页\编辑于星期四SBP现在是167页\一共有206页\编辑于星期四腹水的鉴别诊断现在是168页\一共有206页\编辑于星期四漏出液和渗出液项目漏出液渗出液外观淡黄色透明或微浊色较深，常混浊，有时呈脓性、血性、乳糜性比重<1.018>1.018凝固一般不自凝常自凝Rivalta试验（－）（＋）蛋白定量<25g/L>25g/LWBC计数常<0.1×109/L常>0.5×109/L现在是169页\一共有206页\编辑于星期四漏出液和渗出液Light（1979）渗出液三条标准腹水中LDH>200U腹水中LDH/血清中LDH >0.6腹水蛋白/血清蛋白比值 >0.5血清-腹水清蛋白浓度梯度单纯肝硬化腹水 >1.1恶性腹水 <1.0现在是170页\一共有206页\编辑于星期四感染性腹水与非感染性腹水项目感染性非感染性白细胞计数>0.3×109/L可疑>0.5×109/L确定<0.3×109/LPMN>25%可疑>50%确诊<25%PH≤7.34血清-腹水蛋白梯度>1.1<1.0葡萄糖含量<3.34mmol/L>3.34mmol/L腹水葡萄糖/血清葡萄糖<1.0≥1.0LT（＋）（－）现在是171页\一共有206页\编辑于星期四感染性腹水与非感染性腹水（续）感染性非感染性腺苷脱氨酶（ADA）（adenosinedeaminase）（＋）（结核性）（－）乳酸>3.7mmol/L<3.7mmol/LIFNγ>3.2U/ml（结核性）<3.2U/ml结核杆菌DNA（＋）（－）溶菌酶↑细菌培养及涂片（±）（－）现在是172页\一共有206页\编辑于星期四自发性细菌性腹膜炎发生率 20％，男:女3~4:1现在是173页\一共有206页\编辑于星期四SBP并不少见现在是174页\一共有206页\编辑于星期四发病机制侵入腹膜几率增加血行性淋巴源性细菌易位直接蔓延现在是175页\一共有206页\编辑于星期四发病机制宿主防御功能低下补体下降调理素活性降低白细胞趋化因子活力降低中性粒细胞吞噬和杀菌活力降低NK细胞活性↓Kupffer细胞↓腹水抗菌活性减弱（清蛋白、FN、Igs、补体、调理素↓）现在是176页\一共有206页\编辑于星期四SBP的发生机制现在是177页\一共有206页\编辑于星期四临床分型普通型：腹痛、腹胀、发热或畏寒休克型：腹痛发热后数小时~24小时内出现 休克肝性脑病型顽固性腹水型隐匿型现在是178页\一共有206页\编辑于星期四SBP的临床表现SignificantfeverWorseningencephalopathyChillsWorseningofascitesAbdominalpainHypotensionAbdominaltendernessAsymptomaticReducedbowelsounds现在是179页\一共有206页\编辑于星期四SBP的诊断Standardcriterion

PMNcellcount>250/

LCulturenegativeneutrocyticascites=SBPMonomicrobialnon-neutrocyticbacterascites-tveculture+PMNcount<250

L现在是180页\一共有206页\编辑于星期四诊断标准1988年全国腹水学术讨论会肝硬化患者具有下列表现而能排除结核或继发性腹膜炎及肿瘤者腹水白细胞>0.5×109/L，中性白细胞>50%，腹水培养有致病菌生长或涂片阳性者，可诊断为SBP腹水白细胞>0.3×109/L，中性粒细胞>50%，结合临床可诊断为SBP腹水白细胞>0.3×109/L，中性粒细胞>25%，即使无临床表现应视为菌腹水症，高度疑为SBP，按SBP治疗腹水未达上述标准但下列试验阳性者，也可诊断SBP：腹水PH<7.3或血清腹水PH梯度>0.1；腹水乳酸盐>0.63mmol/L（应排除酸中毒及恶性腹水；LT阳性；ADA>6ku/L）现在是181页\一共有206页\编辑于星期四现在是182页\一共有206页\编辑于星期四现在是183页\一共有206页\编辑于星期四SBP的感染菌Gram-negativebacilli(70%)Anaerobes(5%)Gram-positiveorganisms(25%)EscherichiacoliBacteroidesStreptococcusviridansKlebsiellaClostridiaGroupDStreptococcusCitrobacterfreundiiLactobacillusStreptococcuspneumoniaeProteusStaphylococcusaureusEnterobacter现在是184页\一共有206页\编辑于星期四预测SBP感染的因素BandneutrophilintheleukocytecountBloodureanitrogenSerumaspartateaminotransferaseHospital-versuscommunity-acquiredinfection现在是185页\一共有206页\编辑于星期四SBP的复发率现在是186页\一共有206页\编辑于星期四SBP复发的预测因素现在是187页\一共有206页\编辑于星期四SBP的存活率现在是188页\一共有206页\编辑于星期四SBP存活的预测因素BloodureanitrogenSerumaspartateaminotransferaseHospital-versuscommunity-acquiredinfectionAgePughscorelleus现在是189页\一共有206页\编辑于星期四UGI出血诱发SBP及预防NoantibioticsImipenum/cilastatinEarlybacteremia5/58(8.6%)1/57(1.8%)Latebacteremia25/107(23.4%)18/88(20.5)%)现在是190页\一共有206页\编辑于星期四继发和原发细菌性腹膜炎的鉴别SecondarybacterialperitonitisSpontaneousbacterialperitonitisOrganismsMultipleSingleAsciticproteincount>1g/dL<1g/dLAsciticglucoseconcentrations<50mg/dLApproximatesimultaneousserumvalueResponsetotreatment(1)PolymorphonuclearcellcountContinuestorisedespitetreatmentFallsexponentially(2)AsciticcultureRemainspositiveRapidlybecomessteril