急性肾功能衰竭ARF

急性肾功能衰竭ARF第1页，共45页，2023年，2月20日，星期四定义各种病因引起的肾功能在短期内(数小时或数天）突然下降,导致体内氮质产物潴留而出现的临床综合症。主要临床表现：①肾小球滤过率下降氮质血症②肾小管功能障碍水、电解质、酸碱平衡失调第2页，共45页，2023年，2月20日，星期四肾后性（梗阻）肾前性（缺血）急性肾衰竭分类肾实质性肾小球急进性肾炎狼疮性肾炎肾小管急性肾小管坏死（缺血、中毒）肾间质感染过敏肾血管恶性高血压双肾动脉栓塞第3页，共45页，2023年，2月20日，星期四急性肾小管坏死acutetubularnecrosis(ATN)第4页，共45页，2023年，2月20日，星期四ATN发病机理----两大原因

（心衰、休克、脱水）

肾前性因素持续存在损伤肾实质

外源性毒素（生物、抗生素、造影剂）

内源性毒物（血红蛋白尿、尿酸结晶）缺血中毒第5页，共45页，2023年，2月20日，星期四肾后性（梗阻）急性肾衰竭区别肾前性ARF(肾前性氮质血症

)

缺血造成的ATN肾实质性肾小球肾小管急性肾小管坏死肾间质肾血管肾前性（缺血）第6页，共45页，2023年，2月20日，星期四区别肾前性ARF(肾前性氮质血症

)

缺血造成的ATN肾缺血及时纠正诱因肾前性氮质血症

缺血持续存在，损伤肾实质ATN第7页，共45页，2023年，2月20日，星期四ATN病理

光镜

肾小管上皮细胞：肿胀、变性、坏死；肾小管腔内：脱落细胞、管型和渗出物；肾小管上皮细胞凋亡、再生；间质水肿，炎性细胞浸润。第8页，共45页，2023年，2月20日，星期四第9页，共45页，2023年，2月20日，星期四第10页，共45页，2023年，2月20日，星期四第11页，共45页，2023年，2月20日，星期四ATN病理

电镜线粒体和内质网肿胀，溶酶体及吞噬空泡增多，微绒毛脱落，部分仅留无细胞结构轮廓第12页，共45页，2023年，2月20日，星期四13ATN临床表现

起病急骤尿量改变及氮质血症水、电解质、酸碱平衡紊乱尿毒症表现（消化道症状、心血管症状、神经系统症状）第13页，共45页，2023年，2月20日，星期四ATN临床表现（三阶段）少、无尿期：尿量<400ml，持续1-2周多尿期：尿量进行性增多，持续1-3周恢复期：尿量、肾功恢复，持续1年第14页，共45页，2023年，2月20日，星期四15ATN临床表现少尿（或无尿）期尿量小于400ml/d（或50ml/d），持续1-2周；Scr及BUN明显升高水、电解质和酸碱平衡紊乱（肾小管损伤）不同程度的尿毒症表现（肾小球损伤）第15页，共45页，2023年，2月20日，星期四16ATN临床表现急性肾衰时常见的水、电解质及酸碱平衡紊乱类型及原因表现特点防治措施水过多控制不严格尿少组织水肿、体重↑，Bp↑，严重者心衰和脑水肿严格控制入量，必要时透析脱水第16页，共45页，2023年，2月20日，星期四17ATN临床表现急性肾衰时常见的水、电解质及酸碱平衡紊乱类型及原因表现特点防治措施低钠血症、低氯血症水潴留造成稀释性低钠丢失或大量利尿失钠性低钠严重低钠血症时：血渗透压低低氯血症时：代谢性碱中毒纠正水过多去除丢失因素第17页，共45页，2023年，2月20日，星期四18ATN临床表现急性肾衰时常见的水、电解质及酸碱平衡紊乱类型及原因表现特点防治措施高钾血症①排出少：少尿；②Cell内外：酸中毒、溶血；③摄入多：食物、输注陈旧血。无特征表现/烦躁、胸闷、憋气；PE：心率↓，心律不齐；ECG：T波高尖，QRS波增宽，传导阻滞，停搏。监测K和ECG纠正诱因Ca：抗心肌毒性纠正酸中毒转移K：胰岛素降钾树脂尽快透析第18页，共45页，2023年，2月20日，星期四高钾血症的ECG表现第19页，共45页，2023年，2月20日，星期四20ATN临床表现急性肾衰时常见的水、电解质及酸碱平衡紊乱类型及原因表现特点防治措施低钙血症和高磷血症少尿数日即可出现低钙，若纠酸未补充钙剂则游离钙降低少尿或大量细胞破坏使血磷升高很少出现低钙症状，偶有低钙抽搐酸中毒较重纠酸前适当补钙第20页，共45页，2023年，2月20日，星期四21ATN临床表现急性肾衰常见的的水、电解质及酸碱平衡紊乱类型及原因表现特点防治措施代谢性酸中毒酸性代谢产物体内蓄积肾小管泌酸和保存碳酸氢钠能力下降恶心呕吐、疲乏、嗜睡、呼吸深大，重症可昏迷AB<15mmol/L静滴NaHCO3AB<13mmol/L

早期透析第21页，共45页，2023年，2月20日，星期四22ATN临床表现多尿期

尿量进行性增多，持续1~3周或更长；肾功能开始恢复；尿毒症表现逐渐好转（肾小球先修复），仍可水、电解质紊乱（肾小管后修复）。第22页，共45页，2023年，2月20日，星期四23ATN临床表现恢复期

尿量恢复正常，肾功能逐渐恢复肾小球滤过功能恢复约需3月-1年，部分患者肾小管浓缩功能恢复约需1年少数肾功能持续不恢复第23页，共45页，2023年，2月20日，星期四24ATN临床表现其它约30%-60%ATN表现为非少尿型少数患者少尿期可超过1-2月以上，可能原有肾疾患，或并非单纯ATN第24页，共45页，2023年，2月20日，星期四25诊断与鉴别诊断：诊断思路肾衰竭慢性肾衰竭急性肾衰竭肾前性肾后性肾实质性肾小球肾间质肾小管肾血管第25页，共45页，2023年，2月20日，星期四诊断与鉴别诊断

诊断思路：判断急性或慢性肾衰竭急性肾衰竭慢性肾衰竭病史既往肾功正常既往肾功异常突然少尿、无尿×既往夜尿量增多×双肾体积大小√√第26页，共45页，2023年，2月20日，星期四肾后性（梗阻）急性肾衰竭区别肾前性ARF(肾前性氮质血症

)

缺血造成的ATN肾实质性肾小球肾小管急性肾小管坏死肾间质肾血管肾前性（缺血）第27页，共45页，2023年，2月20日，星期四鉴别诊断ATN肾前性氮质血症尿常规异常正常尿比重<1.015>1.020尿渗透压（mOsm/kg）<350>500尿/血渗透压<1.1>1.3尿钠（mmol/L）>40<20钠排泄分数（FeNa,%）>2<1尿/血肌酐<20>40肾衰指数（mmol/L）>2<1第28页，共45页，2023年，2月20日，星期四诊断与鉴别诊断对于诊断不能明确者：肾活检病理检查第29页，共45页，2023年，2月20日，星期四ATN治疗少尿期调节水、电解质和酸碱平衡，控制氮质血症、营养支持、治疗原发病，防止并发症治疗原发基础病营养疗法优质低蛋白质0.6g/kg.d

热量35-45kcal/d

第30页，共45页，2023年，2月20日，星期四ATN治疗少尿期维持水、钠平衡

量出为入，每日体重减轻0.3-0.5kg维持血钠正常高血钾处理纠正代谢性酸中毒第31页，共45页，2023年，2月20日，星期四ATN治疗少尿期：透析指征

少尿或无尿2天以上

BUN17.8mmol/L，Scr442μmol/L血K>6.5mmol/LCO2CP<13mmol/L

急性肺水肿高分解状态（见下表）非少尿患者出现：体液过多、眼结膜水肿、心脏奔马律、血K>5.5mmol/L或ECG疑有高钾第32页，共45页，2023年，2月20日，星期四33非高分解型高分解型血BUN（mmol/L）升高/d3.6-7.1>10.1血Scr（mmol/L）升高/d44.2-88.4>176.8血钾（mmol/L）升高/d<0.5>1.0血HCO3（mmol/L）下降/d<1.0>2.0非高分解型与高分解型急性肾衰竭的化验指标比较第33页，共45页，2023年，2月20日，星期四ATN治疗多尿期

肾小球滤过功能开始恢复，肾小管浓缩功能差治疗重点：水电解质平衡，防止感染血肌酐、尿素氮、血钾仍可上升：对于透析的患者应继续透析补液量少于出量的500-1000ml/d，尽可能胃肠道补液

第34页，共45页，2023年，2月20日，星期四ATN治疗恢复期

无需特殊处理每1-2月复查肾功能一次，直至肾功能恢复肾小球功能肾小管功能第35页，共45页，2023年，2月20日，星期四ATN预防积极控制致病因素（纠正血容量不足）合理应用药物、慎用造影剂等密切观察肾功能、尿量早期诊断，及时处理第36页，共45页，2023年，2月20日，星期四第37页，共45页，2023年，2月20日，星期四第38页，共45页，2023年，2月20日，星期四急性肾小管坏死小结第39页，共45页，2023年，2月20日，星期四40诊断思路肾衰竭慢性肾衰竭急性肾衰竭肾前性肾后性肾实质性肾小球肾间质肾小管肾血管第40页，共45页，2023年，2月20日，星期四ATN分为三个阶段少、无尿期多尿期恢复期第41页，共45页，2023年，2月20日，星期四42急性肾衰时常见的水、电解质及酸碱平衡紊乱类型及原因表现特点防治措施高钾血症水过多代谢性酸中毒第42页，共45页，2023年，2月20日，星期四43ATN治疗少尿期：透析治疗指征

少尿或无尿2天以上

BUN17.8mmol/L，Scr442μmol/L血K>6.5mmol/LCO2CP<13mmol/L

急性肺水肿高分解状态（见下表）非少尿患者出现：体液过多、眼结膜水肿、心脏奔马律、血K>5.5mmol/L或ECG疑有高钾