心力衰竭病人的临床护理

心力衰竭病人的临床护理第1页，共50页，2023年，2月20日，星期四

教学内容:

1.概念2.心力衰竭病因及机理

3.临床表现4.辅助检查5.诊断要点

6.治疗要点7.护理评估8.常用护理诊断

9.护理措施及依据

教学目的

1.熟悉心衰的概念、病因、诊断及治疗要点

2.掌握临床表现;护理诊断及护理措施第2页，共50页，2023年，2月20日，星期四概述概念：是由各种心脏疾病引起的心排血量减少，不能满足机体代谢的需要，临床上以器官、组织血液灌注不足，体循环和/或肺循环瘀血为主要表现的临床综合征分类根据其发展速度可分为急性、慢性，慢性常见根据发生的部位可分为左、右、全心衰第3页，共50页，2023年，2月20日，星期四概述临床类型按发展速度分按发生部位分按有无舒缩功能的障碍第4页，共50页，2023年，2月20日，星期四慢性心力衰竭—护理评估基本病因包括两个方面原发性心肌损害缺血性心肌损害：如冠心病弥漫性心肌损害：心肌炎、心肌病代谢性心肌损害：糖尿病性、脚气病性心肌病等心脏负荷过重前负荷过重：见于(1)瓣膜返流性疾病；(2)心内外分流性疾病；(3)全身性容量增多性疾病如甲亢、贫血后负荷过重：见于高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等第5页，共50页，2023年，2月20日，星期四2.诱因

诱因

感染心律失常

过度劳累及情绪激动

妊娠与分娩血容量增加治疗不当其他第6页，共50页，2023年，2月20日，星期四心力衰竭分期（ACC/AHA）A期:无心脏结构异常或心衰表现B期:有心肌重塑或心脏结构异常，无心衰C期:有心力衰竭表现D期:即难治性终末期心力衰竭第7页，共50页，2023年，2月20日，星期四临床表现左心衰竭右心衰竭全心衰竭心功能分级第8页，共50页，2023年，2月20日，星期四左心衰竭的表现肺循环瘀血的症状主要为呼吸困难，按照其渐进性的严重程度可表现为劳力性呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难和心源性哮喘咳嗽、咳痰和咯血：心排血量降低的症状如疲乏无力、头晕失眠、尿少、紫绀、心动过速、血压降低等体征（1）原发病的体征；（2）心脏体征：心脏增大；心脏奔马律；P2增强；肺部的体征。第9页，共50页，2023年，2月20日，星期四右心衰竭

主要表现为体循环瘀血的症状和体征症状：因全身各脏器慢性持续性瘀血、水肿而出现：食欲不振、恶心呕吐、腹胀腹泻、体重增加、尿少和夜尿等体征：(1)颈静脉征颈静脉充盈、怒张，肝颈静脉返流征阳性

(2)肝大心源性肝硬化，黄疽及大量腹水。

(3)水肿胸腔积液

(4)心脏体征右心室扩大、三尖瓣返流性杂音

第10页，共50页，2023年，2月20日，星期四图第11页，共50页，2023年，2月20日，星期四全心衰的临床表现此时左右心衰的表现同时存在继发于左心衰的右心衰：因右心衰的存在，右心排血量减少，可使肺瘀血减轻，夜间阵发性呼吸困难等肺部表现反而减轻第12页，共50页，2023年，2月20日，星期四心功能分级

根据纽约心脏病协会（NYHA）1928年制定的，美国心脏病协会（AHA）1994年修订的标准，将心功能分为四级Ⅰ级：体力活动不受限制。日常活动不引起乏力、心悸、呼吸困难或心绞痛Ⅱ级：体力活动轻度受限。休息时无症状，日常活动可引起上述症状Ⅲ级：体力活动明显受限。休息时无症状，轻于日常活动可引起上述症状Ⅳ级：不能从事任何体力活动。休息时可有症状，体力活动后加重第13页，共50页，2023年，2月20日，星期四辅助检查X线检查：心脏的外形和各房室的大小，有助于原发心脏病的诊断；发现肺瘀血的征象超声心动图：能更准确地反映心腔大小的变化和心瓣膜结构情况；估计心脏舒缩功能。心-肺吸氧运动试验：用于测定病人对运动的耐受量有创伤性血流动力学检查放射性核素检查第14页，共50页，2023年，2月20日，星期四治疗

目的提高运动耐量，改善生活质量抑制心室重塑，防止进一步损害心肌降低死亡率第15页，共50页，2023年，2月20日，星期四治疗一般治疗药物治疗非药物治疗无症状病人的治疗第16页，共50页，2023年，2月20日，星期四治疗-一般治疗基本病因的治疗：纠正诱发因素，治疗可逆性因素消除诱因：控制感染、控制心室律纠正贫血、甲亢等第17页，共50页，2023年，2月20日，星期四治疗-药物治疗利尿剂强心甙正性肌力药物血管活性药物β受体阻滞剂第18页，共50页，2023年，2月20日，星期四治疗-药物治疗利尿剂促进钠和水的排泄,降低血浆容量,

减少肺血管和体血管床的淤血,

改善症状。

第19页，共50页，2023年，2月20日，星期四治疗-药物治疗

噻嗪类利尿剂:双氢克尿噻,排钠排钾,1～2小时开始起效,作用时间6～12小时,GFR低于30ml/min时无效袢利尿剂:速尿,排钾保钠,30分钟起效,1～2小时高峰,用于NYHAⅢ-Ⅳ级及其他无效时保钾利尿剂:安体舒通,氨苯蝶啶第20页，共50页，2023年，2月20日，星期四治疗-药物治疗强心甙:洋地黄制剂(地高辛,西地兰)

作用:加强心肌收缩,改善左室功能以及提高心输出量和肾灌注而改善心脏功能,减轻症状.第21页，共50页，2023年，2月20日，星期四治疗-药物治疗洋地黄类剂量和用法口服:地高辛0.25mg/片1～2H起效,高峰4～12H适于中度心衰静脉:西地兰0.4mg/2ml10分钟起效,高峰1～2H适于心衰伴快房颤第22页，共50页，2023年，2月20日，星期四治疗-药物治疗洋地黄毒性胃肠道反应:恶心,胃纳减退,腹痛腹泻神经系统症状:头昏,嗜睡,视力模糊,黄绿视心脏毒性:成联律的室早,伴房室传导阻滞的室上速第23页，共50页，2023年，2月20日，星期四治疗-药物治疗洋地黄中毒处理立即停药,注意补钾;快速性心律失常:苯妥因钠,利多卡因缓慢性心律失常:阿托品第24页，共50页，2023年，2月20日，星期四治疗-药物治疗洋地黄使用注意事项:个体差异大,老人及心肌缺血缺氧者慎用勿与奎尼丁,钙剂,胺碘酮等合用,免增加毒性定时监测血清地高辛浓度自测脉搏,小于60次/分及节律不规则时及时就医二周内使用者慎用,不宜与酸碱类配伍第25页，共50页，2023年，2月20日，星期四治疗-药物治疗正性肌力药物直接的正性肌力药物:多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制剂:氨力农,米力农可用于急性心衰和慢性心衰急性失代偿期,不推荐长期使用第26页，共50页，2023年，2月20日，星期四治疗-药物治疗血管活性药物血管扩张剂血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）血管紧张素受体拮抗剂（ARB）第27页，共50页，2023年，2月20日，星期四治疗-药物治疗血管扩张剂用于使用利尿剂和洋地黄以后症状仍存在的病人

第28页，共50页，2023年，2月20日，星期四常用血管扩张剂口服静脉动脉为主肼苯达嗪开搏通苄胺唑啉静脉为主硝酸甘油片消心痛吗啡,异舒吉硝酸甘油动静脉兼有哌唑嗪长效异乐定硝普钠第29页，共50页，2023年，2月20日，星期四治疗-药物治疗血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）

中度心输出量增加:增加心搏量和心脏指数,降低充盈压、肺血管和体血管阻力而不增加心率。卡托普利,依那普利,赖诺普利第30页，共50页，2023年，2月20日，星期四治疗-药物治疗血管紧张素受体阻抑剂(ARB)

有效阻断血管紧张素Ⅱ对组织的有害作用氯沙坦,颉沙坦第31页，共50页，2023年，2月20日，星期四治疗-药物治疗β阻滞剂提高EF及左室每搏量美托洛尔,卡维地洛第32页，共50页，2023年，2月20日，星期四治疗-非药物治疗运动训练心脏再同步化治疗：心脏起搏室性心律失常与猝死的预防：植入式心脏复律除颤器（ICD）辅助循环装置心脏移植第33页，共50页，2023年，2月20日，星期四心脏移植的标准预后很差的(6～12月)和积极性调整药物和任何其他外科治疗不能改善症状的晚期心脏病NYHAⅢ-Ⅳ年龄≦60~65岁强烈的个人愿望无恶性肿瘤,活动性感染,消溃,肺栓塞,严重的外周血管疾病及吸毒等第34页，共50页，2023年，2月20日，星期四治疗-无症状病人的治疗

减少并发症,提高存活率依那普利,卡托普利第35页，共50页，2023年，2月20日，星期四病例

男,49,近3年来反复胸闷、气促,尤夜间不能平卧,常需坐起,伴双下肢水肿,曾两次住院,长期服用地高辛、速尿,近三周来浮肿明显,静息时气促,伴咳嗽、咳痰.既往高血压史.查体:端坐位,口唇轻紫绀,心界扩大,腹水(+),双下肢重度凹陷性水肿.第36页，共50页，2023年，2月20日，星期四护理诊断常见护理诊断1.气体交换受损2.体液过多3.活动无耐力4.潜在并发症：洋地黄中毒5.有皮肤完整性受损的危险6.焦虑7.营养失调第37页，共50页，2023年，2月20日，星期四护理一般护理生理:休息原则环境:通风,温湿度适宜二便护理:大便通畅,记录24H尿量饮食护理:清淡,易消化吸氧护理:氧浓度=21+4*氧流量心理护理第38页，共50页，2023年，2月20日，星期四护理症状护理感染:保暖,通风,翻身拍背,合理应用抗生素心悸:用药,观察呼吸困难:吸氧,体位,口腔水肿:基础护理,皮肤护理栓塞:活动指导,正确识别第39页，共50页，2023年，2月20日，星期四护理药物护理扩血管药物使用:疗效和副作用的观察,血压监测利尿剂:记录尿量,监测电解质强心剂:毒副作用抗凝剂:出血倾向抗心律失常:用法,副作用第40页，共50页，2023年，2月20日，星期四健康指导宣传防治与急救知识积极治疗原发病,避免各种诱因活动指导合理饮食正确服药提高对治疗的依从性第41页，共50页，2023年，2月20日，星期四急性心力衰竭临床过程:心源性休克急性肺水肿心脏骤停第42页，共50页，2023年，2月20日，星期四病例46岁男性,夜间睡梦中突然感到呼吸受憋而醒,被迫坐起,额部冷汗甚多,端坐呼吸,喘息,面色灰白,口唇青紫,阵阵咳嗽,咳粉红色泡沫样痰.体检:P120次/分,R34次/分,BP21.3/8.6KPa,两肺闻及哮鸣音,心尖部可及奔马律.问:患者发生什么危重情况,如何处理?第43页，共50页，2023年，2月20日，星期四临床表现:突然严重呼吸困难,端坐呼吸,

面色青灰,口唇紫绀,

大汗淋漓,烦躁不安,

咳嗽,咳粉红色泡沫样痰第44页，共50页，2023年，2月20日，星期四病因：心排血量急剧降低肺静脉压突然升高发病机制：血管内液体渗入到肺间质和肺泡内出现急性肺水肿。第45页，共50页，2023年，2月20日，星期四抢救配合与护理立即通知医生体位:端坐位，双腿下垂氧疗:开放的气道，6～８L/min

30～50%乙醇湿化吸氧原理:降