尿路感染优秀公开课件

尿路感染（urinarytractinfection)概述定义：是由多种病原微生物直接侵袭尿路并生长繁殖引起的非特异性感染。病原微生物主要是细菌，极少数为病毒、真菌、衣原体和支原体。好发于女性，男：女＝1：10，尤为婚育龄女性。男性极少发生，50岁以后因前列腺肥大，才较多发生。根据感染发生的部位，可分为上尿路感染（主要是肾盂肾炎）和下尿路感染（主要是膀胱炎）。根据是否伴有易患因素，可分为单纯性尿感和复杂性尿感。前者不伴易患因素，后者伴有易患因素，易复发。长期使用抗生素、尿路器械检查、长期留置导尿混合感染；尿路结石患者变形杆菌；败血症等血源性感染金黄色葡萄球菌；糖尿病、肾移植、免疫力下降时厌氧菌、真菌（念珠菌、酵母菌）发病机理感染途径上行感染是最常见的感染途径。理由：尿感的常见致病菌，大都为肠道内平时寄生的菌群；女性尿道短，快速排尿后的终末尿液被尿道口周细菌污染；

尿感再发者，其尿道口周围的细菌较对照组多，且经常存在，菌株相同；

女性性生活后，即作膀胱穿刺尿培养，可培养出与尿道口寄生菌相同的菌株机体的防御机能经常性排尿将细菌冲出体外；输尿管膀胱连接处活瓣防止尿液返流；尿PH低，含高浓度尿素和有机酸，尿过分高张和低张，均不利于细菌生长；尿路粘膜分泌IgG、IgA，并能通过吞噬细胞的作用杀菌；男性前列腺液具有抗革兰阴性肠道细菌的作用易感因素尿路梗阻是最重要的易感因素。由尿路解剖或功能异常引起，包括结石、肿瘤、膀胱憩室；其他尿路畸形和结构异常：如膀胱输尿管返流、肾发育不全、多囊肾、海绵肾、肾盂输尿管畸形，特别后尿道瓣膜病易感因素医源性：逆行性操作（导尿、膀胱镜、逆行肾盂造影等）；留置导尿是重要的易感因素机体免疫功能下降：慢性肝病、肾病、糖尿病、长期使用免疫抑制剂等；其他：肾乳头坏死、神经性膀胱、代谢性疾病等细菌的致病力菌毛的作用菌毛有7种，大肠杆菌的菌毛有型（MS）菌毛（膀胱炎）、P（MR）菌毛（肾盂肾炎）、S菌毛；细菌抗原的作用细菌荚膜K抗原，具有抵抗多核WBC吞噬和血清的杀菌作用，大肠杆菌富含K抗原，易引起肾盂肾炎。病理急性膀胱炎：粘膜充血、潮红、上皮细胞肿胀、粘膜下组织充血、水肿、白细胞浸润。急性肾盂肾炎：可侵犯单或双侧肾脏。肾盂肾盏粘膜充血水肿，表面脓性分泌物，粘膜下细小脓肿；病灶内小管腔中脓性分泌物，小管上皮细胞肿胀坏死脱落；间质白细胞浸润、小脓肿形成。病理慢性肾盂肾炎：肾小管上皮细胞萎缩、退化，小球周围不同程度纤维组织增生；随炎症发展，纤维组织增生明显，肾实质损害加重，最终成为“肾盂肾炎固缩肾”，临床表现慢性肾盂肾炎临床表现急性膀胱炎膀胱刺激症状无全身感染症状白细胞尿、血尿（约30％）致病菌：大肠埃希菌（约占75％）青年妇女25％可为葡萄球菌（凝固酶－）临床表现急性肾盂肾炎膀胱刺激症状、腰痛全身感染中毒症状尿常规同前，血常规WBC血培养（＋）肾浓缩功能暂时性致病菌：大肠埃希菌为主，其他变形杆菌等，仅5％由球菌引起慢性肾盂肾炎非典型表现形式无症状细菌尿继发性高血压长期低热发作性血尿无症状细菌尿一种隐匿型尿感，无任何全身或局部症状，仅有尿液变化；尿细菌培养（+）；多为大肠埃希菌；常在健康人群筛选时，或其他疾病常规细菌学检查时发现；发病率随年龄增长而升高，>60岁妇女，可达10%慢性肾盂肾炎再发复发：指尿感未治愈，只是病情暂时缓解，在某些因素促发下，潜伏的细菌又引起炎症。一般指停药后6周内由先前同一菌株引起的感染。提示上次治疗不彻底。重新感染：指尿感已治愈，细菌已杀灭，由新的致病菌入侵所致。一般指停药6周后菌尿再现，菌株与前次感染不同。与机体免疫力下降有关并发症G-杆菌败血症常继发于尿路梗阻、尿路器械检查或肾乳头坏死等寒战高热，甚至休克预后差，死亡率高肾结石和尿路梗阻变形杆菌可分解尿素产生尿素酶，尿液呈碱性，尿内磷酸盐超饱和易形成结石肾盂积液、肾损实验室检查和其他检查尿细菌定量培养临床意义：尿含菌数105/ml(+)；<104/ml(-)；104~

105/ml

(±)球菌数103~104/ml(+)，球菌繁殖速度慢较严重膀胱刺激征，尿中较多WBC，菌数102/ml，大肠杆菌或腐物寄生球菌男性，脓尿，菌数102/ml短期留置导尿的病人，菌数为103~

104/ml

尿细菌定量培养注意点在用抗生素前或停用抗生素5天后留尿标本为使尿液在膀胱内停留时间较长，一般6～8h，有足够繁殖时间，并取晨第一次尿作为标本留尿时严格无菌操作多次普通培养(-)，应作高渗培养，提高阳性率L型菌株（原浆菌株）定义：由于致病菌在抗生素、或补体、抗体、溶菌酶的作用下，胞膜破裂，仅存原浆质，但仍长期保持生命力，一旦环境好转，可恢复原型，使尿感复燃。这些细菌由Lister发现特点：仅能生存于高渗环境（如肾髓质），在普通培养基中不能生长其他辅助检查血清学检查：尿抗体包裹细菌检查肾功能检查：以小管功能损害为主X线检查：腹部平片、IVPIVP适应症：女性尿感经7～10天抗菌治疗无效者，或再发性尿感，而首发者不做，可行B-us检查，了解尿路梗阻；男性首次尿感MRI、B-us、放射性核素等诊断真性细菌尿：膀胱穿刺尿定性培养有细菌生长；导尿或清洁中段尿细菌定量培养105/ml。如果临床无尿感症状，则要求二次中段尿培养细菌数均105/ml，且为同一菌种，才可确诊定位诊断膀胱冲洗后尿培养法：操作复杂、费时、科研用免疫荧光尿沉渣抗体包裹细菌(ACB)尿白细胞管型、尿渗透压、2-MG等临床表现：全身感染症状致病菌为少见类型（变形、绿脓等）复杂性尿感鉴别诊断发热性疾病急腹症尿道综合征慢性肾炎肾结核尿道综合征一组最常见的与尿感有关的症候群，有膀胱刺激症状，3次细菌定量培养（-），排除结核菌、真菌和厌氧菌感染可确诊。妇女很常见，约占50％分两类：感染性尿道综合征，约占75％多由致病微生物引起，有白细胞尿；非感染性尿道综合征，无白细胞尿，与焦虑性精神状态有关肾结核结核中毒症状肾外结核病灶存在膀胱刺激症状明显反复尿细菌学检查可见TB菌一般抗生素治疗无效肾盂肾炎膀胱炎临床表现全身+局部局部白细胞管型有无尿ACB＋－尿NAGN尿2-MGN尿渗透压、比重N尿PHN膀胱冲洗灭菌法尿培养尿细菌数不变减少治疗抗菌素可自限慢性肾炎慢性肾盂肾炎肾小球病变重轻肾小管病变轻重蛋白尿多，非选择性少，选择性尿菌培养阴阳X线B超双肾缩小大小不等，表面不平抗炎效果无效有效治疗原则首选对G－杆菌有效的抗生素选用肾毒性小、在尿和肾脏高浓度的抗生素对严重感染、混合感染可选择联合用药疗程不同：单剂疗法、短疗程膀胱炎；14天疗法肾盂肾炎急性膀胱炎单剂疗法：SMZco6#；氧氟沙星0.4顿服优点：简便、费用低，副作用少缺点：不适于DM、复杂性尿感、男性尿感3天疗法：SMZco2#bid；氧氟沙星0.2tid；阿莫西林0.5qid治愈率与长疗程治疗相似，副作用少急性肾盂肾炎轻度：有效抗生素14天疗程po，药物同3天疗法较严重：指T>38.5°C，血WBC，感染中毒症状明显者，imoriv重症：主要指复杂性肾盂肾炎，易发生G－杆菌败血症，联合用药iv慢性肾盂肾炎两类药物联合应用疗程延长，2~4W敏感细菌抗生素分组，交替使用，2~4M长期抑菌疗法，6M~1y~2y疗效评定见效：治疗后复查菌尿阴转治愈：疗程结束后症状消失，菌尿阴转，于第2、6周复查尿菌阴性治疗失败：疗程