急危重患者的病情观察

急危重患者的病情观察第1页/共83页危重病人是指病情危重，随时可能发生生命危险的病人。病情观察是护理工作的一项重要内容，也是护理危重病人的先决条件，病人生命体征，神志瞳孔，排泄物等异常都能提示危重病人的状况。观察应是连续的，因为病情变化是动态的、发展的，要求护士有扎实的医学知识与丰富的临床经验去观察病情。观察又是一项系统工程，从体征到症状，从躯体到心理都要观察。这样才能及时准确地给医生提供第一手资料，使病人尽早得到正确的诊断、治疗和护理，同时也有利于整体护理的实施和提高护理质量。第2页/共83页危重病人的病情观察生命体征意识瞳孔一般情况的观察第3页/共83页一般情况的观察发育与体型饮食与营养面容与表情皮肤与粘膜姿势与体位呕吐物和排泄物睡眠的观察第4页/共83页发育与体型发育是以身高、胸围、体型、身体各部分的对称性比较来估计。

正常人年龄、智力与体格的成长状态处于均衡一致，两上肢展开的长度约等于身高，胸围约等于身高一半。

垂体功能异常出现巨人症、侏儒症，其他如佝偻病、鸡胸、杵状指、梭状指等

体型分匀称、瘦长、矮胖型第5页/共83页饮食与营养饮食在疾病治疗中占有重要位置，故应观察病人的食欲、食量、饮水量、有无厌食、嗜食异物和进食后的反应等以及治疗专用饮食的情况。如糖尿病病人饮食控制的好坏与治疗效果有密切关系。

临床上一般根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况进行综合评价，用营养良好、中等、不良三个等级对营养状态进行描述

营养状态异常包括营养不良和过剩。第6页/共83页面容与表情面容和表情可以反映病人的精神状态与病情的轻重缓急。根据病情的不同，反应到面容和表情上分为：

急性病容

慢性病容

病危面容

二尖瓣面容

贫血面容第7页/共83页面容与表情

急性病容：面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，呼吸急促，口唇疮疹，表情痛苦，见于急性热病，如大叶性肺炎、疟疾等病人。

慢性病容：面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，见于慢性消耗性疾病如恶性肿瘤晚期、慢性肝病、结核病等病人。第8页/共83页面容与表情

病危面容：面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，见于严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾病的病人。

二尖瓣面容：双颊紫红，口唇发绀，见于风湿性心脏病病人。

贫血面容：面色苍白，唇舌及结膜色淡，见于各种类型贫血病人。第9页/共83页皮肤与粘膜某些疾病的病情变化可通过皮肤粘膜反映出来。我们观察皮肤与粘膜时常从以下几个方面观察。皮肤颜色：苍白、发红、紫绀、黄染、色素沉着、色素脱失皮肤温湿度：四肢湿冷见于休克及虚脱患者皮肤弹性与水肿：皮疹与脱屑：斑疹、荨麻疹、丘疹皮下出血：蜘蛛痣及肝掌：见于急慢性肝炎或肝硬化第10页/共83页

皮肤与粘膜如休克病人皮肤潮湿、四肢发冷、面色苍白；巩膜和皮肤黄染时表示黄疸，常是肝胆疾病的症状；心肺功能不全的病人因缺氧而使皮肤粘膜、特别是口唇及四肢末梢出现紫绀；失水病人皮肤干燥、弹性降低。因此，观察病人时应注意皮肤的弹性、颜色、温度湿度及有无皮疹、出血、水肿等情况。对长期卧床病人还应观察褥疮好发部位的皮肤色泽及变化情况。第11页/共83页睡眠睡眠的深浅、时间的长短、有无失眠或嗜睡等现象均应仔细观察。对肝昏迷或脑溢血病人意识丧失后发出的鼾音要仔细辨别，如有怀疑，可观察病人能否唤醒，了解有无意识障碍。第12页/共83页体位主动体位被动体位被迫体位第13页/共83页姿势与步态蹒跚步态：见于佝偻病，大骨节病醉酒步态：见于小脑疾病、酒精及巴比妥中毒共济失调步态：见于脊髓痨患者慌张步态：见于震颤麻痹患者剪刀步态：见于脑瘫与截瘫患者间歇性跛行：见于高血压、动脉硬化患者第14页/共83页呕吐物应注意观察呕吐的次数、发生方式及呕吐物的性状、量、色、气味及伴随症状等第15页/共83页呕吐物的观察时间：清晨—妊娠呕吐；

夜晚或凌晨—幽门梗阻。方式：中枢性呕吐

反射性呕吐性状：幽门梗阻—宿食；

高位小肠梗阻者—伴胆汁；

霍乱、副霍乱—米泔。量：成人胃容量约为300ml，如呕吐物超过胃容量，应考虑有无幽门梗阻或异常情况。第16页/共83页呕吐物的观察颜色：鲜红色—急性大出血时；

咖啡色—陈旧性出血或出血相对缓慢；

黄绿色—胆汁反流入胃；

暗灰色—胃内容物有腐败性改变且滞

留在胃内时间较长。第17页/共83页呕吐物的观察气味：普通呕吐物—酸味

胃内出血者—碱味

含有大量胆汁—苦味

幽门梗阻—腐臭味

肠梗阻—粪臭味

有机磷农药中毒—大蒜味第18页/共83页呕吐物的观察伴随症状：

伴腹痛、腹泻—急性胃肠炎、食物中毒；

喷射状呕吐伴剧烈头痛—颅内高压；

呕吐伴眩晕及眼球震颤—前庭功能障碍。第19页/共83页排泄物应注意观察其性状、量、色、味、次数第20页/共83页异常尿液的观察尿量：多尿、少尿、无尿颜色：肉眼血尿呈红色或棕色，血红蛋白尿呈酱油色或浓红茶色，脓尿呈白色混浊状，乳糜尿呈乳白色透明度：尿中有脓细胞、红细胞以及大量上皮细胞、粘液、管型等可出现尿液混浊气味：尿液长时间放置会有氨臭味，新鲜尿有氨臭味提示泌尿道感染第21页/共83页A、尿量：正常成人一昼夜排出尿量1000-2000ml。每昼夜尿量经常超过2500ml称多尿，一昼夜排尿量少于400ml称为少尿，少于50-100ml或12小时内完全无尿者称无尿或尿闭。第22页/共83页

b、性质颜色：正常尿液呈浅黄色，颜色的变化与尿量、酸碱度、摄入的饮食、服用的药物等因素有关。如大量饮水时，尿量增多且色淡；尿少时浓度高颜色加深；吃富含胡罗卜色素的食物或服用核黄素药物及某些中药如大黄等时，尿呈黄褐色；尿中有血液时为红色或棕色；有脓细胞时呈白色混浊状；胆红素尿呈黄褐色；乳糜尿呈乳白色。透明度、比重和沉淀：正常尿液澄清、透明，比重随尿量而异，波动范围为1.003-1.030，平均值为1.010-1.025。通过尿比重的观察，可以了解肾脏浓缩功能。正常尿呈弱酸性，食物或药物可改变尿液酸碱度。第23页/共83页大便的观察

a、量：正常粪便的多少与食物有关，素食者量较多，食肉及蛋白质者量较少。当胰腺疾病造成脂肪下痢的情况时，粪便中脂肪很多，致使粪量增加。

b、形状与坚度粪便的坚度有硬、软、稀及水样四种：形状有成形与不成形等区别。正常者，粪便柔软、成形；便秘时如栗子样；直肠、肛门狭窄或部分肠梗阻时，粪便常呈扁条或带状。第24页/共83页

d、气味粪便的气味是由于蛋白质经细菌分解发酵而产生，并与食物种类和肠道疾病有关。特殊腐臭味便常见于坏死性肠炎、直肠溃疡、肠癌等。

e、粘液和脓正常粪便含有极少量混匀的粘液。大量的粘液则常见于肠道炎症，兼有血液者常见于痢疾，肠套叠等，脓则常见于痢疾、肛门周围脓疡，及直肠癌等。第25页/共83页痰液的观察肺、支气管发生病变、呼吸道粘膜受到刺激，分泌物增多，可有痰液咳出。如肺炎双球菌性肺炎咳出铁锈色痰；肺水肿病人咳出粉红色泡沫痰；支气管扩张病人痰量多，每日可达数十到数百毫升，多为黄色浓性痰，静置后可分为三层。因此，观察痰液的性质、颜色、气味和量对疾病的诊断有一定的帮助。第26页/共83页生命体征观察一、心率1：正常值年龄心率新生儿140-160小于6月120-1406-12月120-1301-3岁100-1204-6岁80-1007-14岁70-100成人60-100第27页/共83页心率增快（1）生理性的心率过快如妊娠；兴奋；恐惧；饮酒；激动；饮茶等。（2）药物性的心率增快如麻黄碱；肾上腺素；阿托品；多巴胺等。（3）病理性的心率增快如高热；贫血；缺氧；感染；疼痛；甲亢；休克；心包炎；心肌炎等。第28页/共83页心率过缓（1）生理性心率过缓：健康的青年人；运动员；正常人睡眠中；体力活动较多的人。（2）病理性的心率过缓：1、颅高压2、血钾过高3、甲状腺功能减退4、窦房结病变5、低温6、迷走神经张力过高第29页/共83页心率监测的意义（1）判断心输出量：心率对心输出量影响很大，心输出量等于每搏输出量与心率的乘积。CO=HR*每搏输出量当心率太快>160次/分，或者心率减慢<50次/分时对机体有什么影响？心率最适宜时，心输出量最大，而过快或过慢时，心输出量都会减少。第30页/共83页（2）求算休克指数休克指数=HR/SBP。血容量正常时，两者比例为0.5，即休克指数等于0.5。休克指数等于1，提示失血量占血容量的20%-30%。休克指数大于1时，提示失血量占血容量的30-50%第31页/共83页二、体温观察

正常体温：口腔 36.3~37.2℃腋温 36~37℃直肠温度 36~37.5℃昼夜有波动，一般不超过1℃第32页/共83页发热分类低热37.3-38℃中等热38.1-39℃高热39.1-41℃超高热41℃以上。第33页/共83页测温部位直肠、食管、鼻咽、耳膜、口腔、腋下皮肤与中心温度差:正常温差小于2℃，一般认为皮肤温度低于中心温度3-4℃，提示外周微循环差或存在低心排情况。平均皮肤温度常测大腿内侧。鼻咽温度：间接了解脑部温度耳膜温度：于脑温接近直肠与食管温度均为中心温度。第34页/共83页发热的分类一：感染性发热二：非感染性发热1：结缔组织疾病：系统性红斑狼疮等；2：癌症3：过敏性疾病；4：热调节失调，如脑瘤，甲状腺危象，中暑高热，丘脑出血，脑干出血等；5：药物热。体温不升见于：休克；甲状腺功能低下；低血糖，冻伤；镇静安眠药过量等。第35页/共83页发热的类型根据病人体温变动的特点可分为以下几种类型：(1)稽留热。多为高热，体温升高达39摄氏度—40摄氏度左右。常见于急性传染病如伤寒、肺炎等。(2)间歇热。高热与正常体温交替、有规律地反复出现，间歇时间有数小时或数日。多见于疟疾与回归热。(3)驰张热。体温可升到39摄氏度以上，波动较大，日差可达2℃以上，最低体温仍高于正常。多见于败血症、肺结核等病。(4)不规则热。发热无一定规律，持续时间不定。常见于流行性发热或肿瘤性发热。第36页/共83页抽血培养的时间1、尽可能在抗菌药物使用前；

2、对已经使用抗菌药物的病人，最好在下次用药前采集；

3、寒战和发热初起时采血可提高培养阳性率；

4、怀疑血流感染时应尽早采血，不要强调体温超过39℃才抽血，而错过时机。第37页/共83页高热的急救处理一：病因治疗二：迅速降温三：对症支持治疗迅速降温措施：迅速而有效的将体温降至38.5°C左右是治疗的关键。1：头部冰枕；2：冰水擦浴：适用于高热，烦躁，四肢末梢灼热者；3：温水擦浴：适用于寒颤，四肢末梢厥冷者，水温32-35°C。4：酒精擦浴：用温水配成30%-50%的酒精擦拭。5：冰水坐浴；6：冷盐水灌肠。总之遵循热者冷降，冷者温降的原则。第38页/共83页意识的观察需要观察意识的疾病颅内疾病（1）脑出血（2）颅内占位性病变（3）颅内外伤脑内弥漫性病变如：颅内感染性疾病癫痫发作全身性疾病（1）感染性疾病（2）中毒（3）内分泌和代谢性疾病（4）缺乏正常代谢物质：缺血；缺氧；低血糖。（5）水电解质紊乱（6）物理性损害。第39页/共83页低血糖对机体的危害一：中枢神经系统的损害：脑组织供能是葡萄糖，脑组织没有办法制造和存储葡萄糖，必须从血液中获得，当出现低血糖，大脑的识别能力和判断机能下降，其严重程度与低血糖的程度和持续时间有关，严重时出现低血糖昏迷，持续时间超过6小时，可造成不能恢复的脑组织损伤，甚至死亡，即抢救过来，也可能变成植物人。使脑组织不可逆性损伤，甚至植物人状态，第40页/共83页低血糖对机体的危害二：心血管系统和外周血管系统疾病患者的损害。出汗多，血容量减少，可诱发心脑血管严重硬化血管闭塞，导致心肌梗死和脑梗死，尤其是老年人。引起严重的心脑血管事件。第41页/共83页什么是意识？意识意识的内容

大脑觉醒的程度对外界刺激做出判断的能力中枢神经对刺激做出应答能力

定向力、感知力、注意力、记忆力、情感和行为第42页/共83页意识障碍—嗜睡

持续睡眠状态，能被言语或轻度刺激唤醒，醒后能正确、简单而缓慢地回答问题，但反应迟钝，刺激去除后又很快入睡。第43页/共83页意识障碍—意识模糊

其程度较嗜睡深，表现为思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向力完全或部分发生障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵语或精神错乱。意识障碍—昏睡

处于熟睡状态，不易唤醒，压迫眶上神经、摇动身体等强刺激可被唤醒，醒后答话含糊或答非所问，停止刺激后又进入熟睡状态。第45页/共83页意识障碍—浅昏迷

意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，但对疼痛刺激（如压迫眶上缘）可有痛苦表情及躲避反应。瞳孔对光反射、角膜反射、眼球运动、吞咽反射、咳嗽反射等可存在。生命体征无明显改变，可有大小便失禁或潴留。第46页/共83页意识障碍—深昏迷

对意识完全丧失，对各种刺激全无反应，全身肌肉松弛，肢体呈弛缓状态，深浅反射均消失，偶有深反射亢进及病理反射出现。机体仅能维持循环与呼吸的最基本功能，呼吸不规则，血压可下降，大小便失禁或潴留。第47页/共83页瞳孔的大小正常瞳孔直径为2--5mm，两侧等大等圆，对光反应灵敏。生理情况下，偶有瞳孔不等大者，但两侧差别一般小于0.25mm。瞳孔大于5mm为散大，小于2mm为缩小第48页/共83页瞳孔的观察双侧瞳孔时大时小见于：脑干损伤一侧瞳孔散大见于：动眼神经麻痹或小脑幕切迹疝。双侧瞳孔散大见于：654-2，阿托品，多巴胺中毒；频死状态等双侧瞳孔缩小见于：吗啡，有机磷农药；苯巴比妥类中毒等。一侧瞳孔缩小见于：脑疝发生早期。第49页/共83页脉搏的观察脉率成人为60~100次/分脉律正常的脉律搏动均匀规则， 间歇时间相等。脉搏的强弱取决于动脉充盈程度 和脉压的大小。

第50页/共83页异常脉搏1、频率异常：速脉、缓脉2、节律异常：间歇脉、二联律、三联律、 脉搏短绌3、脉搏强弱异常：洪脉、丝脉4、紧张度的异常：动脉硬化时管壁可变 硬失去弹性。第51页/共83页呼吸的观察正常成人呼吸：16~20次/分。呼吸中枢位于延脑和桥脑第52页/共83页异常呼吸的观察

频率异常：

呼吸增快:成人呼吸＞24次/分常见于高热或缺氧等病人呼吸缓慢：成人呼吸＜10次/分常见于呼吸中枢抑制颅脑疾病

第53页/共83页异常呼吸的观察节律的异常

潮式呼吸：由浅慢逐渐变为深快，然后再由深快转为浅慢，随之出现一段呼吸暂停，如此周而复始。常见于中枢神经系统疾病，如脑炎、脑膜炎、脑出血、颅内压增高等。

间停呼吸：有规律的均匀呼吸几次后，停止一段时间，又开始均匀呼吸，即周而复始的间停呼吸。

第54页/共83页呼吸中枢兴奋性显著降低的表现，比潮式呼吸更为严重，多在呼吸停止之前出现。见于颅内病变或呼吸中枢衰竭的病人。

叹息样呼吸：在一段正常呼吸节律中插入一次深大呼吸，并伴有叹息声。常见于神经衰弱、精神紧张或抑郁症。第55页/共83页血压的观察正常成人在安静时

正常血压：收缩压<130mmHg,

舒张舒压<80mmHg理想血压：收缩压<120mmHg,舒张压<80mmHg；正常高限：收缩压130-139mmHg舒张压80-89mmHg;血压过低过高都会造成严重后果，血压消失是死亡的前兆。第56页/共83页临床观察--血压影响血压增高的干扰因素呕吐、舌后坠时气道受阻尿滁留而导致的膀胱内压上升兴奋、活动、用力排便、剧烈的体位变换排除以上因素血压仍高为病情因素第57页/共83页血压的观察评估血压：急救时可用手触动脉法。如可触及桡动脉﹑股动脉或颈动脉搏动，则收缩压分别为80mmHg﹑70mmHg﹑60mmHg。第58页/共83页SPO2监测SP02监测是利用脉博氧饱和度仪测得的病人血氧饱和程度，SPO2监测是利用脉搏氧饱和度从而间接判断病人氧供情况。正常值96%-100%第59页/共83页SPO2的观察SP02读数偏高的是：高铁血红蛋白；碳氧血红蛋白。SPO2读数失真或偏低的是：休克；术中暴露时间过长；指端皮肤或颜色异常（局部皮肤过厚，色素沉着；涂指甲油，甲垢厚，灰指甲等）。第60页/共83页SP02下降的处理措施：1：病因治疗2：保持患者呼吸道通畅3：翻身拍背吸痰4：监测仪器设备。5：调节氧流量或面罩吸氧。第61页/共83页颅内压增高的观察颅内压的定义颅内压的正常值颅内压增高的临床观察第62页/共83页颅内压正常人当颅缝闭合后，颅腔的容积是恒定的。在正常情况下颅腔容积及其所含的内容物容积是相适应的，并在颅内保持一定的压力，这种压力成为颅内压。在侧卧位时，经腰椎穿刺所得的脑脊液的静水压高度，即代表颅内压力。第63页/共83页颅内压的正常值正常成人的颅内压：70~180mmH2O脑脊液压力超过200mmH2O时就属于颅内压增高第64页/共83页临床观察——颅内压增高颅内压增高的基本临床特征：（1）头痛（2）呕吐（3）视神经乳头水肿（4）意识障碍（5）脑疝

＊注意：有颅内压升高的患者要防止排便过度用力第65页/共83页脑疝脑疝：由于颅内压增高，脑组织在向阻力最小的地方移位时，被挤压入硬膜间隙或颅骨生理孔道中，发生嵌顿，称为脑疝。颅内压高达2.9~4.0KPa持续30min就可发生脑疝。第66页/共83页小脑幕裂孔疝临床表现：病灶侧瞳孔先缩小后散大、意识障碍、对侧偏瘫和生命体征变化。如心率慢、血压高、呼吸深慢和不规则：又称二慢一高（库欣征）第67页/共83页枕骨大孔疝临床表现：早期临床表现为后枕部疼痛，颈项强直。急性的枕骨大孔疝常表现为突然昏迷、明显的呼吸障碍（呼吸慢、不规则或呼吸骤停），心率加快是其特征，也有心搏随呼吸并停者，血压增高不如小脑幕裂孔疝明显第68页/共83页肢体活动的观察有无自主活动有无抽搐瘫痪是否加重是否保持良好的肢体位置第69页/共83页肌力的观察肌力：肢体随意运动时肌肉收缩的力量。肌力的分级：

0级：完全瘫痪

1级：肌肉可收缩，但不能产生动作

2级：肢体能在床面上移动，但不能抵抗自身的重力

3级：肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力

4级：肢体能抵抗阻力动作，但未达到正常

5级：正常肌力第70页/共83页对各管路的观察留置尿管留置胃管人工气道（口咽通气管气管插管）第71页/共83页留置胃管适应症凡不适合经口进食者如昏迷、口腔疾患消化道大出血者为防止误吸、治疗用药、观察出血情况第72页/共83页留置导尿管昏迷的患者,应该留置导尿管有利于保持皮肤的完整性能够精确地评估出入量观察颜色、性质防止尿滁留和充溢性尿失禁长期导尿的患者应每天进行护理第73页/共83页留置尿管的护理要点防止导尿管脱出、受压每日定时更换集尿