快速心律失常的药物治疗

快速心律失常的药物治疗第1页/共83页2023/4/6主要内容心律失常的基本知识复习快速性心律失常的处理原则中华医学会2008抗心律失常药物治疗指南几种常用的抗快速心律失常药物对步长稳心颗粒的认识第2页/共83页心脏传导系统心脏传导系统是由特殊分化的心肌细胞构成，产生并维持心脏正常的节律，保证心房、心室收缩和舒张的协调；心脏传导系统包括窦房结、结间束、房室结、希氏束、束支、蒲肯野氏纤维。第3页/共83页2023/4/6什么是心律失常？

是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动次序的异常。定义第4页/共83页2023/4/6心律失常分类冲动形成异常窦房结心律失常

异位心律冲动传导异常

生理性病理性房室间传导途径异常被动性异位心律：逸搏、逸搏心律主动性异位心律：期前收缩(房性、交界性、室性）阵发性心动过速（房性、交界性、室性）房扑、房颤室扑、室颤第5页/共83页2023/4/6快速心律失常的特征发病高■

多变性复杂性■致死性是临床常见急重症，是内科医师、心血管医师的难题第6页/共83页

第7页/共83页心肺复苏成功的关键：速度呼吸循环停止后，每耽搁1分钟，成功的把握就要下降10%

，超过12分钟，生存率只有2～5%；4分钟内开始复苏者，约50%可被救活；4～6分钟开始复苏者，10%可以救活；超过6分钟者存活率仅4%；10分钟以上开始复苏者，存活的可能性极小。除颤往往是抢救成功与否的关键，若未能在8-10分钟内除颤并恢复自主循环，必将造成永久性大脑损害。主张开展公众参与的除颤。时间就是生命！第8页/共83页动脉粥样硬化

是心脑血管疾病最重要的病理基础共同病理特征第9页/共83页冠状动脉造影是诊断冠心病的金指标

这种方法可提供最可靠的临床资料。根据提供的资料，医生可明确诊断，确定治疗方法及对治疗后的效果进行评价，目前已成为应用最广泛和最精确的检查，且安全度非常高，故不经造影只根据ECG及心脏超声进行冠心病的诊断是不科学的。第10页/共83页第11页/共83页第12页/共83页介入治疗的主要特点是：①

创口小，痛苦少，术后恢复快，多数病人术后1天可下床活动；②

安全系数大，死亡率约在1%以下；③

治疗效果可靠，大系列研究结果显示介入方法能提高患者远期生存率，能有效地缓解症状，提高生活质量。第13页/共83页冠状动脉搭桥是怎么一回事？

众所周知前俄罗斯总统叶利钦和前美国总统克林顿都接受了冠状动脉搭桥手术，取得良好临床效果。那么,冠状动脉搭桥是怎么一回事呢？

第14页/共83页

冠状动脉搭桥术就是通过外科手术方式，建立一条新的血管通道，绕过狭窄或堵塞部分，缝接到远端的正常血管上，从而使心肌血流完全恢复，改善心肌供血情况，缓解症提高心功能。冠状动脉搭桥是怎么一回事？第15页/共83页冠心病的用药都有哪些？1抗血栓药物(抗血小板抗凝）2调脂药物3ß受体阻滞剂4ACEI(血管紧张素转化酶抑制剂）5ARBs（血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂）6CCB（钙离子拮抗剂）7硝酸脂类药物8中药第16页/共83页维多利亚宣言：（1992）

合理膳食适量运动戒烟限酒心理平衡第17页/共83页2023/4/6心律失常的诊断病史体格检查心电图检查动态心电图运动试验食管心电图临床心电生理检查

第18页/共83页2023/4/6Holter在心律失常中的应用第19页/共83页2023/4/6房速、房扑的本质性区别房速时，尽管心房的除极和复极过程因房率快而变得短，但都能进行彻底，即心房除极后能回到静息电位状态（心电图上相邻P-P间存在等位线）。这时心房机械活动的收缩和舒张都能圆满完成全过程。房扑心房的除极和复极过程不完全，即，心房除极后不能回到静息电位状态了（心电图上相邻P-P之间不再有等位线）。此时心房机械活动表现为收缩和舒张都不能完成全过程。心电图上判断心房除极和复极不完全的标志，即P-P间是否有等位线，有者是房速。即便心房率超过250次/分，反之诊断为房扑。第20页/共83页2023/4/6快速性心律失常的急诊处理原则第21页/共83页2023/4/6目标第22页/共83页2023/4/6评估第23页/共83页2023/4/6血液动力学不稳定第24页/共83页除颤电极放置部位：胸前位

左侧电极置于左乳头下方外侧左腋窝顶端下方约7cm，右侧电极置于右锁骨中线第2，3肋间前后位两电极分别置于心前区和左后背肩胛骨下方，效果更好第25页/共83页电极板位置第26页/共83页2023/4/6稳定的患者第27页/共83页2023/4/6宽QRS的诊断方法第28页/共83页2023/4/6长条ECG有助于发现房室分离第29页/共83页2023/4/6宽QRS心动过速的鉴别诊断误区：1．就图论图，忽略病史和体检：病史：明确有无器质性心脏病，心梗和心衰者多为室速。心动过速病史的长短、抗心律失常药的应用及电解质紊乱（如低钾）等。病史愈长（>3年），室上速可能性愈大。体检提示室房分离主要体征：颈静脉A波、S1强弱不等、逐次心搏间的收缩压不等、颈静脉搏动的频率远快于心率（对于鉴别2：1传导的房扑伴差传具关键意义）等。增加迷走神经张力的动作：使房室间传导减慢，房室或室房间传导关系得以显现（如房扑的F波），并可终止房室结参与的折返性心动过速，如房室折返性心动过速。适用于患者一般情况良好，须在心电监测下进行。血流动力学是否稳定：鉴别意义不大。

第30页/共83页2023/4/6宽QRS心动过速的鉴别诊断误区：

2．过多诊断室上速伴差传：

医师对宽QRS心动过速进行鉴别时室速的诊断率仅为32％，而实际上80％的宽QRS心动过速为室速。

第31页/共83页快速心律失常处理程序第32页/共83页中华医学会心血管病学分会2008抗心律失常药物治疗指南由中华心血管病杂志编辑委员会抗心律失常药物治疗专题组一、抗心律失常药物分类、作用机制和用法二、心律失常的药物治疗三、抗心律失常药物的促心律失常作用四、抗心律失常药物的药物相互作用五、与室性心律失常有关的辅助检查的评价2023/4/6第33页/共83页2023/4/6几种常用的

抗快速心律失常药物

第34页/共83页2023/4/6心律失常治疗药物非药物主要手段，基本手段疗效好，部分根治性，前景广阔射频、起搏、手术第35页/共83页2023/4/6抗心律失常药物分类VanghanWilliams分类（1971）Siciliangambit分类（1994）第36页/共83页2023/4/6抗心律失常药物的Williams分类类别机制药物Ⅰabc阻断钠通道（向内）普卡胺、利多卡因、心律平Ⅱ阻断ß受体倍他乐克、艾司洛尔Ⅲ阻断钾通道（向外）胺碘酮、索他洛尔Ⅳ阻断钙通道（向内）异搏定、地尔硫卓

其他：腺苷、阿托品、洋地黄第37页/共83页2023/4/6I类Ia,Ib,Ic第38页/共83页

CAST(CardiacArrythmiaSuppressionTrial)心律失常抑制试验试验目的：评估心梗后应用I类抗心律失常药物抑制无症状或轻微症状的心律失常能否降低心律失常性的病死率试验对象：（n＝2309）心梗后6天至2年内，室早

≥6次/小时1727例患者（75％）进入主试验平均随访10个月。结论：Ⅰ类抗心律失常药物治疗MI后伴无症状性室性心律失常患者增加患者猝死和病死率Reference：NEnglJmed,1989,321:406-412

JAmcollcardiol,1991,18:14-19,20-28

Circulation,1995,91:79-83第39页/共83页CAST试验第40页/共83页普罗帕酮美西律-阻滞剂胺碘酮维拉帕米抗心律失常药物治疗对病死率的影响第41页/共83页2023/4/6利多卡因Ib类的抗心律失常药物；缩短动作电位时程；不延长Q-T间期；主要用于室性快速性心律失常；过量后可有烦躁不安或寒颤，严重者可出现肌张力高，甚至抽搐。

第42页/共83页2023/4/6利多卡因适应症不建议心肌梗死患者常规预防使用利多卡因。对血流动力学稳定的单形或多形室速有效。

主要为以下4种情况:①心功能正常②心功能异常,但为单形室速③QT间期正常④QT间期延长。第43页/共83页2023/4/6剂量负荷量1.0mg/kg，3～5min内静注，继以1～2mg/min静滴维持。如无效，5～10min后可重复负荷量，但1ｈ内最大用量不超过200～300mg(4.5mg/kg)。连续应用24～48ｈ后半衰期延长，应减少维持量。在低心排血量状态，70岁以上高龄和肝功能障碍者，可接受正常的负荷量，但维持量为正常的1/2。第44页/共83页2023/4/6慢心律（美西律）Ib类抗心律失常药，作用与利多卡因类似；主要用于室早及利多卡因有效的维持口服药物;起始剂量100～150mg、1次/8ｈ，如需要，2～3ｄ后可增减50mg。宜与食物同服，以减少消化道反应。主要副作用有眩晕、震颤、运动失调、语音不清、视力模糊等。第45页/共83页2023/4/6普罗帕酮95%吸收，生物利用度100%，2-3h达最大血浆浓度，肝脏代谢；生物活性呈剂量依赖性非线性关系，剂量增加3倍，血浆浓度增加10倍；清除半衰期5-8h；非选择性的阻滞ß受体是普奈洛尔2.5-5%,但血浆中的浓度是其500倍，因此ß受体阻滞作用大致相当；阻滞慢性Ca++通道是维拉帕米的1%。第46页/共83页2023/4/65-羟普罗帕酮普罗帕酮的代谢差异与疗效肝脏产生肠道吸收普罗帕酮细胞色素酶P450普罗帕酮血管途径普罗帕酮7%低代谢者，清除半衰期长，约15-20h，ß受体阻滞作用强93%高代谢者，清除半衰期短，约5-6h第47页/共83页2023/4/6

普罗帕酮适应症威胁生命的室性快速性心律失常（FDA），持续性和非持续性的室速，室上性快速性心律失常（室上速，阵发房颤，房室结及旁道折返，房扑和房颤)。第48页/共83页2023/4/6普罗帕酮用法口服：初始剂量150mg1次/8h3-4天后200-300mg1次/8h

最大剂量<1200mg/24h静注：1-2mg/kg，10mg/min，一次70mg，稀释后3-5min注完，无效20min后可重复，单次<140mg。必要时一次静脉注射后，继以静脉滴注(20～40mg/h)

联合用药：与慢心律合用有效房颤复律：顿服600mg，注意低血压第49页/共83页2023/4/6普罗帕酮副作用心脏外：

1、主要为口干、舌唇麻木（局部麻醉作用）；

2、15%，头晕、味觉异常、视物模糊、胃肠反应和支气管轻度痉挛（β受体阻断）；心脏内：10-15%，AV阻滞、SAN抑制，室内传导障碍和负性肌力等；增加华法令、地戈辛和美多心安的血浆浓度；儿童可用，孕妇安全性无资料。第50页/共83页2023/4/6注意事项心肌严重损害者慎用。严重心力衰竭，心源性休克，严重的心动过缓、窦房性、房室性、室内传导阻滞，病窦综合征(心动过缓-心动过速综合征)，明显的电解质失调，严重的阻塞性肺部疾患，明显低血压者禁用。由于其局部麻醉作用，宜在饭后与饮料或食物同时吞服，不得嚼碎。第51页/共83页2023/4/6普罗帕酮的受体阻断作用使它不同于其他Ic类药物；用CAST资料解释普罗帕酮不合适；在具备更多资料之前限制对普罗帕酮的长期口服使用是明智的；急诊静脉按适应症使用。普罗帕酮？第52页/共83页2023/4/6ß受体阻滞剂第53页/共83页2023/4/6受体阻滞剂治疗心律失常的机制同时治标又治本广泛的离子通道作用抗缺血中枢性抗心律失常作用抗高血压提高室颤阈值降低猝死改善心功能抗氧化抗血小板聚集治本治标第54页/共83页2023/4/6受体阻滞剂治疗心律失常的特点广谱抗心律失常药物从窦速—房速—结束—室速宽带抗心律失常作用自律性折返性触发性与其他抗心律失常药物广泛联合应用第55页/共83页2023/4/6受体阻滞剂治疗适应征几乎所有的快速性心律失常均为治疗的适应征静脉给药的最强适应证围手术期心律失常房颤伴快速心室律电复律后反复复发伴交感兴奋心血管疾病的心律失常心肌梗死■高血压心力衰竭■其他降低猝死高危患者的死亡率第56页/共83页2023/4/6口服倍他乐克的应用方法倍他乐克：25-50mgBid;倍他乐克缓释片：47.5-95mgQd。第57页/共83页2023/4/6III类药物，动作电位延长剂第58页/共83页2023/4/6胺碘酮(Amiodarone)(钾通道阻滞剂三类)胺碘酮具有下列抗心律失常作用:钾通道阻滞(III类vw)钠通道阻滞(I类vw)α-肾上腺能和ß-肾上腺能受体阻滞(II类vw)钙通道阻滞(IV类vw)第59页/共83页2023/4/6适应症2008年中国胺碘酮抗心律失常治疗应用指南推荐快速房性心律失常伴严重左室功能不全患者,使用洋地黄无效时,胺碘酮可控制心室率。对心搏骤停患者,如持续性室颤或室速在除颤和应用肾上腺素无效后建议使用胺碘酮。血流动力学稳定的室速、多形性室速和不明原因的复杂心动过速。作为顽固性阵发性室上速、房速电转复的辅助治疗及房颤的转复药物。可控制预激房性伴旁路传导的快速心律失常的心室率。射血分数小于40%或有充血性心力衰竭心衰)征象时作为首选抗心律失常药物。第60页/共83页2023/4/6剂量胺碘酮口服：600-800mg/d,7天；400mg/d,7天；200mg/d。胺碘酮静脉：VF首先电除颤，用血管加压药物，无效时首剂300mg静脉快速推(指南推荐稀释于5%GS20-30ml)，无效在10-15分钟内可另给150mg静脉推，继之1mg/min静点6小时，然后0.5mg/min维持24小时，静注总量<2.2g/24h。血流动力学稳定的VT先150mg静脉10分钟推(指南推荐稀释于5%GS20-30ml)，无效在10-15分钟内可另给150mg静脉推。第61页/共83页2023/4/6胺碘酮应用绝对禁忌症(1)甲亢(2)肝硬化或其他严重肝脏疾病(3)弥漫性肺纤维化(4)以前应用过有严重不良反应第62页/共83页2023/4/6不良反应心脏毒性：比其他AAD小。心脏外毒性肺间质纤维化；转氨酶(AST)升高；甲状腺毒性；外周N疾病:共济失调、感觉异常、震颤；日光过敏性皮炎，应免日晒；皮肤兰染着色，尤其面部、眼周围。第63页/共83页2023/4/6不良反应－甲状腺毒性(1)最常见，长期服药者10％，甲减比甲亢多2－4倍，第一年甲减6％、甲亢0.9％；200mg/片内含碘74.4mg(2)甲亢停药，甲减可不停药，用甲状腺素替代(3)停AM2-3个月，甲状腺功能可恢复。第64页/共83页2023/4/6心脏不良反应(1)TdP：有报告在极度QT间期延长时，TdP发生率<0.5%

但有二个大型临床报告，无TdP的发生

AM服用过程中发生TdP，要检查诱因(2)心衰者都能接受AM治疗，仅有个别报告静注抑制左室收缩功能(3)引起严重心动过缓，需起搏治疗不多，但心动过缓要求停药占2.4％(4)AM可引起除颤阈值升高第65页/共83页2023/4/6钙拮抗剂钙拮抗剂中只有维拉帕米和地尔硫卓有抗心律失常作用；是治疗房室结折返性心动过速的首选药物，其他室上性快速性心律失常；它们缩短或不影响旁路前传不应期,而可明显延长房室结不应期,可使预激房颤心室率加快,甚至使之恶化为室颤。第66页/共83页2023/4/6在宽QRS心动过速鉴别诊断中最常见的失误方向是将室性心动过速误认为室上性心动过速伴室内差异传导,可能误用维拉帕米,导致严重不良后果。对于不能判明的宽QRS心动过速应按室性心动过速处理,不宜使用维拉帕米。第67页/共83页2023/4/6维拉帕米维拉帕米可使大多数,尤其有器质性心脏病的室速恶化加重,导致两个不稳定性的加重。血流动力学不稳定(低血压或诱发加重心力衰竭)心电不稳定

(室性心动过速加快,甚至恶化为心室颤动)。第68页/共83页2023/4/6维拉帕米使用方法：静脉：5mg稀释后5分钟内静脉注射，必要时可每隔10—15分钟重复5mg，一般可总共用3次，仍无效可换药或用非药物治疗。口服：40mgTid；第69页/共83页2023/4/6腺苷及其衍生物1、腺苷：3—6mgiv2秒，2分钟内不终止，6—12mgiv2秒2、三磷酸腺苷（ATP）：10-20mgiv2秒，2分钟内无反应，15mgiv2秒禁用于病窦综合征、II度以上房室阻滞，慎用支气管哮喘患者。常见的副作用包括面部潮红、呼吸困难和胸部压迫感。以及恶心、头晕、头痛、心悸、低血压、出汗和短阵室性早搏或室性心动过速。副作用持续短暂,多小于60秒。第70页/共83页2023/4/6急性发作的处理：毛花甙C（西地兰）

0.4mg—0.8mgiv

若无反应，2小时后可追加0.2mg—0.4mg

对于心功能不全者作为首选,24ｈ内不应>1.2mg

控制心室率：地高辛0.125mg—0.25mgp.oQd洋地黄：阵发性室上速、房扑、房颤的治疗，禁用于预激房颤。第71页/共83页2023/4/6对步长稳心颗粒的认识第72页/共83页2023/4/6

组方:

党参、黄精、三七、琥珀、甘松

方源方解:

本品是借鉴古方“心动悸”“脉结代”，炙甘草汤主治之旨，以调节机体气血，稳定心悸之法，益气宁心，活血复脉，虚实兼顾，反复筛选研制而成的临床验方。现代医学研究发现，稳心颗粒可改善心肌缺血，增加心输出量，减少外周阻力，降低血小板聚集。第73页/共83页2023/4/6多中心、大样本（2000例）临床研究证实稳心颗粒无药物致心律失常作用肝肾功能、电解质、血脂血糖等检查未见异常稳心颗粒安全性研究参与研究单位:北京医院、北京阜外医院、北京友谊医院、北大一院、四川大学华西医院、中山大学一附院、武汉大学人民医院、广东省中医院、长春中心医院、河北医科大学第二医院、厦门市中山医院第74页/共83页2023/4/6

稳心颗粒对ADR心衰大鼠心功能的影响（x±S）组别nLVSPLVEDP+dp/dtmaxx-dp/dtmaxmmHgmmHgmmHg/smmHg/s(左室内压峰值)(左室舒张末期压)

(收缩内压上升最大速率)(舒张内压下降最大速率)正常组1189.1±7.420.3±1.73137.6±213.22385.6±277.6模型组7106.6±11.5*17.3±1.6*4634.5±471.1*3597.6±497.9*稳低组8125.1±9.4*△15.2±1.5*△5854.0±492.2*△4886.9±447.9*△稳中组9134.8±5.8*△13.3±1.2*△7704.7±594.9*△5614.3±293.7*△稳高组10135.6±6.4*△13.1±1.1*△7998.2±420.3*△5548.1±397.9*△地高辛组10156.6±8.6*△9.8±1.2*△9032.9±262.2*△6747.7±596.5*△注:与正常组比*P<0.05，与模型组比△P<0.05结论:表明稳心颗粒对心衰有较好的治疗作用，可增强心肌收缩力，改善心衰大鼠的心功能有效改善心功能————

长春中医学院附属医院

刘爱东王秀华稳心