2024基层医疗机构咳喘规范化诊疗能力提升示范项目评估标准（全文）

2024基层医疗机构咳喘规范化诊疗能力提升示范项目评估标准（全文）

我国呼吸系统疾病患病率高、疾病负担严重、防控形势严峻。慢性阻塞性

肺疾病（简称慢阻fl市）目前仍然呈现高发态势,40岁以上人群的患病率高

达13.7%，总患者人数近1亿口］；同时，慢阻肺是我国居民第3位死因,

每年因慢醉市死亡的人数占全球慢阻fl市死亡病例的31.1%［21更令人担

忧的是，慢阻肺的诊断率却不尽如人意，仅为23.6%~30.0%，仅7.9%的

患者接受常规药物治疗［31我国支气管哮喘（简称哮喘）防控形势也不

容乐观,20岁以上人群患病率为4.2%,哮喘患者达4570万（不包括症

状不典型的哮喘患者）,控制率仅28.7%［4,5L研究报道慢性咳嗽患病

率为2.0%〜28.3%,以30-40岁者最多［61

《中华人民共和国国民经济和社会发展第十四个五年规划和2035年远景

目标纲要》《〃健康中国2030〃规划纲要》《健康中国行动（2019—2030）》

提出了实施慢性病综合防控策略，包括提高心脑血管疾病、癌症、慢性呼

吸系统疾病等重大慢性病综合防治能力，强化预防、早期筛查和综合干预,

逐步将符合条件的慢性病早诊、早治适宜技术按规定纳入诊疗常规，推行

高危人群首诊检测肺功能,提升基层慢性呼吸系统疾病早期筛查和干预能

力。

基层医生作为人民健康的第一道守护防线，其对呼吸系统疾病的防治能力

直接影响我国呼吸系统疾病整体防诊治水平。近年来，在国家卫生健康委

基层卫生健康司的大力支持下，在中华医学会呼吸病学分会、全科医学分

会和中国医师协会呼吸医师分会、全科医师分会的根极推动下，〃基层医疗

机构呼吸健康规范化照护体系与能力建设〃项目在全国基层医疗机构稳步

推进，通过培养有呼吸疾病防治专长的医护人员、配备基层呼吸疾病诊治

需要的设备和药品、加强慢性呼吸系统疾病的全程管理，旨在持续稳步推

进呼吸系统疾病的早诊、早治、早干预和全程照护。为进一步提升基层呼

吸系统疾病规范化诊治能力、综合管理能力和疾病预防能力，国家卫生健

康委能力建设和继续教育中心组建专家组制定了《基层医疗机构咳喘规范

化诊疗能力提升示范项目评估标准》。

一、基层医疗机构咳喘规范化诊疗能力提升示范项目开展的目的和意义

1.在"基层医疗机构呼吸健康规范化照护体系与能力建设〃基础上，进一步

提升基层呼吸系统疾病防治能力。

2.以咳嗽、呼吸困难为导向，以慢阻肺、哮喘、社区获得性肺炎、呼吸道

传染病、烟草依赖等基层常见、多发病为防治和管理的重点，充分发挥全

科医生在基层疾病管理中的优势和特色，突出〃促、防、诊、控、治、康〃

六位一体的全方位照护理念，促进民众呼吸健康。

3.面向基层医护人员及其他健康管理人员，通过〃基层咳喘防治中心〃能力

建设，进一步推广常见呼吸系统疾病规范化的诊断和治疗模式、标准化的

防治业务流程，实现同质化的健康管理和全程综合照护。

二、基层医疗机构咳喘规范化诊疗能力提升示范项目的要求

(-)诊疗区域设置及呼吸系统疾病相关检查设备

1.空间功能布局：

(1)筛查候诊区：环境布局合理，通风良好，有相对安静、对流的诊室

或通风的走廊作为筛查候诊区，结合基层医疗机构自身情况可与门诊候诊

区共用。区域内可利用纭质问卷或电子问卷(二维码)进行患者自助或专

业人员辅助问卷筛查。

(2)咳喘门诊区：根据不同基层医疗机构的实际情况，因地制宜，建立

符合机构条件和需求的诊疗室,规范诊疗服务流程,制定工作制度。统一

标识为"规范化基层咳喘防治中心”。示范单位：诊疗区域面积28m2。

(3)功能检测区：结合基层医疗机构的实际情况,应配备与常见呼吸系

统疾病诊疗和规范化管理相关的仪器和设备。

(4)咳喘治疗区：治疗区应分为雾化治疗、康复治疗与配药区。各区之

间可以相互独立也可以共用，但总的原则是区域空间上应进行隔断，避免

交叉感染。示范单位：雾化区域面积N8m2。

(5)宣传教育区：区域(相对)独立，配备装置及药品展示柜，张贴疾

病相关知识、吸入药品使用方法等海报、播放宣传视频，发放相关吸入装

置操作及药品使用单页，便于患者快速掌握药品使用方法。

(6)标准化发热诊室或者发热哨点。

(7)有明显的禁烟标识，并有宣传海报/手册等。室内场所完全禁止吸烟，

机构内不设有室内吸烟区。

(8)有条件的机构可提供健康教育场地，有专人定期开展患者教育讲课。

借助微信公众号、微博等新媒体工具定期宣传。

2.设备配置：

(1)咳喘门诊诊室基本设备：写字台、座椅、电脑(含系统1打印机(病

史、处方打印1检查诊床(有拉帘\听诊器、血压计、阅片灯、经皮血

氧饱和度检测仪、压舌板、手电筒、洗手台、洗手液、擦手纸、叫号屏、

资料柜等。

(2)咳喘门诊诊室软件配置：结合基层医疗机构的实际情况，可具有相

对独立或共用软件的查询登记记录，记录应包括：

①个人基本信息：姓名、性别、年龄、职业、联系电话等。

②生活方式：吸烟情况、家庭燃料使用情况、有害物质及粉尘暴露史、体

力活动情况等。

③个人病史：呼吸系统疾病、其他系统疾病。

④症状评估：常用呼吸系统疾病症状评估问卷，如慢性阻塞性肺疾病患者

自我雨古测试(chronicobstructivepulmonarydiseaseassessment

test,CAT)问卷、改良版英国医学研究委员会(modifiedMedical

ResearchCouncil,mMRC)呼吸困难问卷、哮喘控制测试(asthma

controltestACT祠卷、咳嗽视觉模拟量表(visualanalogscale,VAS)

评分等。

⑤体格检查：体温、呼吸、脉搏、血压、经皮血氧饱和度、身高、体重、

体重指数、腰臀围、心肺腹等重点查体等。

⑥建立可直询的患者档案及随访记录，如手工登记建档则有登记管理册。

(3)咳喘中心各区域设备配置：包括但不限于温度计、湿度计、气压计、

身高仪、体重计、急救包(抢救用品1标准肺功能检测仪或达到国家和

国际权威机构质量检ISO26782:2009标准的便携式肺功能仪、峰流速

仪、X线机、心电图机、血细胞分析仪、雾化吸入装置、氧疗设备。有条

件的单位可配备CT、肺康复设备、FeNO、呼出气一氧化碳(exhaled

carbonmonoxide,eCO)检测设备等。

(4)配置信息化工作系统和管理系统，确保诊疗服务顺利开展；服务数

据实时生成、分析、汇总。依托互联网技术和移动端诊疗数据互联互通。

(二)药物配置

1.吸入类治疗药物：

(1)短效吸入支气管舒张剂(短效02受体激动剂/短效抗胆碱能药物，

short-acting02agonist/short-actingmuscarinicantagonists,

SABA/SAMA\长效吸入支气管舒张剂(长效02受体激动剂/长效抗胆碱

能药物,long-acting02agonist/long-actingmuscarinicantagonists,

LABA/LAMA)、吸入性糖皮质激素(inhaledcorticosteroid,ICS)、

LABA+ICS、联合长效支气管舒张剂(LABA+LAMA)、三联药物

(ICS+LABA+LAMAX雾化吸入短效支气管舒张剂、雾化吸入糖皮质激

素等，按需配备。

(2)示范单位：慢性呼吸系统疾病吸入药物不少于8类。

2.呼吸系统疾病其他治疗药物：口服白三烯受体拮抗剂、茶碱类药物、02

受体激动剂，口服及静脉用糖皮质激素、抗菌药物、抗病毒(流感病毒和

新型冠状病毒)药物、止咳药、化痰药、呼吸系螭病相关中药。

(三)人员配备及能力提升

1.人员配置：

(1)至少1名中级以上职称且具备一定呼吸系统疾病防治专长能力的医

生。示范单位：应23名医生。

(2)至少1名指导肺功能操作的专职/兼职护士/技术员。示范单位：应2

2名护士/技术员。

(3至少1名指导吸入装置使用/雾化吸入治疗的专职/兼职护士/技术员。

示范单位：应22名护士/技术员。

(4)至少1名指导呼吸康复患者开展6min步行试验并提供包括呼吸锻

炼(缩唇呼吸、腹式呼吸、设备锻炼1有氧训练、阻力训练等康复指导

的专职/兼职护士/技术员。示范单位：应22名护士/技术员。

2.人员能力要求：

(1)职责要求：为咳嗽、呼吸困难、慢阻肺、哮喘、社区获得性肺炎、

呼吸道传染病、烟草依赖等患者从社区筛查、检测、诊断、治疗、随访、

康复(护理)等环节进行规范诊疗，形成对呼吸系统慢性病高危人群预警

•诊中阶梯诊疗管理-诊后规范建档随访的全程规范化管理。

①医师职责：熟悉呼吸系统常见疾病规范化诊疗方案，掌握分级诊疗标准

及病情严重程度判断，了解药物适应证、禁忌证以及药物药理知识和药品

选择、配伍、给药方式、给药时机、剂量调整等专业知识，并有预防和处

理药物不良反应的专业技能。

②护士或技师职责：诊前筛查(问卷填写、人体测量等)；诊中进行相关

检测和治疗(肺功能、经皮血氧饱和度、雾化吸入治疗等)，需经过培训

和认证，掌握上述相关操作的标准流程和注意事项；诊后指导患者正确使

用药物吸入装置，并对患者进行疾病知识宣讲、登记患者信息、定期随访。

③康复指导师职责：开展6min步行试验，进行其他体适能评估、心理评

估、营养状态评估等康复评估；协助医师制定康复计划，并提供包括呼吸

锻炼(缩唇呼吸、腹式呼吸、设备锻炼\有氧训练、阻力训练等的康复

指导。

(2)医护人员均须完成国家或地方组织的参照国家和行业基层指南进行

的相关规范化培训并取得合格证书。培训包括但不仅限于以下3点：

①由国家级培训平台针对呼吸系统疾病的统一线上学分制培训并修满学

分、获得证书。

②参加由上级医院参与授课的县市级以上机构主办的学习班并获得证书。

③每年须参加地市级以上医疗机构、学术组织的培训,集中培训每次21d,

累计23d0

示范单位：需至少有1名医生参加过由国家卫生健康委能力建设与继续教

育中心、国家呼吸医学中心、中华医学会全科医学分会、中华医学会呼吸

病学分会、中国医师协会全科医师分会、中国医师协会呼吸医师分会等机

构组织的线下集中培训并通过认证。

(3)防疫相关培训：学习急性呼吸道传染病的诊疗和服务知识。

(4)呼吸疾病防治相关科研工作：主持或参与基层呼吸系统疾病防治相

关科研工作，发表基层呼吸系统疾病防治相关论文。示范单位：负责或参

与基层呼吸系统疾病防治相关科研工作，区县级以上课题之2项或省部级

课题21项，或科研病例数250例/年。

(四)运行要求

1.制定基层医疗机构咳喘规范化诊疗能力提升示范项目工作方案：包括管

理组织架构、科室设置及基层咳喘防治中心能力建设思路等。

2.充分利用家庭医生签约服务网格化管理机制，与街(乡1居(村)委会

合作，定期召开工作例会，共同开展社区呼吸系统慢性病防治工作，人群

筛查工作。

3.制定基层咳喘防治中心工作制度：包括人员管理、绩效考核、人员培训、

设施设备管理、精准转诊、健康教育和医疗质量管理等制度、呼吸系统慢

性病诊疗服务流程等。

4.制定医疗风险防控预案：包括医疗风险防控预案、危急值处理、急重症

识别与处理等。

5.制定人员岗位职责：包括基层咳喘防治中心的全科医生和护士/技术员岗

位职责。

6.制定基层咳喘防治中心运行效果评估方案。

(五)医疗质量管理

1.标准化门诊病历建立及呼吸系统慢性病质量管理：对机构就诊的以咳喘

为主诉的患者进行确诊，已确诊的呼吸系统慢性病患者建立健康档案，进

行患者健康管理，内容包括但不限于完整的患者基本信息、疾病初筛、诊

断治疗、辅助检查、用药指导、疫苗接种、健康指导、随访管理、精准转

诊等相关信息，保证数据真实准确。

2.咳喘门诊病案质量：

(1)主诉是否恰当。

(2)现病史是否有呼吸系统疾病史、每年发作次数描述。

(3)是否有各类呼吸系统疾病症状评估问卷。

(4)有无用药史及诊疗经过。

(5)有无个人史、既往史及家族史。

(6)有无体格检查。

(7)有无肺部影像学检查。

(8)有无肺功能报告。

3.定期进行常规肺功能检查报告的质量控制：

(1)每次肺功能仪使用前是否正确定标。

(2)呼气起始无犹豫，有爆发力、尖峰迅速出现。

(34卜推容积＜5%用力肺活量(forcedvitalcapacity,FVC)或＜0.15Lo

(4)曲线平滑，无咳嗽、漏气、中断、阻塞。

(5)呼气平台出现后21s;呼气平台出现之6s0

4.建立处方点评制度：对咳喘门诊的处方进行点评(前置处方点评)，针对

评估结果及时反馈并制定相应整改措施。

(六)医疗联合体专病专科联动效果评价

1.基层咳喘防治中心应与辖区医疗联合体医院建立畅通的双向精准转诊通

道，信息化管理转诊过程。

2.强化医疗联合体的联动机制建设，医疗联合体内上级医院的呼吸科医生

定期(不低于1次/月)至基层咳喘防治中心带教指导，基层全科医生可

直接与其对接双向转诊患者。

(七)开展家庭医生签约服务

1.基层咳喘防治中心应对呼吸系统慢性病患者开展家庭医生签约服务并进

行规范化管理。

2.全科医生对签约患者应实行连续的综合管理，建立健康档案，提供用药

指导、疫苗接种指导、健康教育、呼吸系统慢性病随访管理的整合性服务。

(八)强化对呼吸系统慢性病患者的健康教育

1.基层医疗机构采用平面、立体、自媒体、融媒体等多种形式，向社会、

服务对象广泛宣传呼吸系统慢性病防治知识、呼吸科普宣传，包括戒烟、

慢阻肺、哮喘等疾病规范化诊疗和自我管理等内容。

2.定期开展呼吸系统疾病相关公众健康教育活动及患者个性化健康指导

(戒烟、康复、心理、营养等工

(九)运行效果评估

1.咳喘门诊开放之2次凋,每半天记为1次。示范单位：开放25次/周。

2.咳喘防治中心门诊量21000人次/年。

3.慢阻肺筛查问卷21000人次/年。示范单位：问卷数N10000人次/年。

4.老年体检慢阻肺筛查问卷数230%的65岁以上老年体检人数。示范单位:

比例250%。

5.建立呼吸门诊病例档案：

(1)慢阻肺病例档案2120人/年。示范单位：＞240A/^o

(2)哮喘病例档案230人/年。示范单位：＞60人/年。

(3)咳嗽病例档案2120人/年。

6.开展呼吸系统疾病家庭医生签约服务：慢阻肺220例/年、哮喘25例/

年。示范单位:家庭医生签约服务管理的慢阻肺患者规范化管理率250%。

7.呼吸疾病相关检查：

(1)肺功能检查2400人次/年，支气管舒张试验2120人次/年。示范单

位:肺功能检查21200人次/年，支气管舒张试验”00人次/年。

(2)血氧饱和度检查：血氧饱和度检查2120人次/年。示范单位：血氧

彻口度检查2500人次/年。

(3)肺部X线检查数2500人/年。示范单位：肮部X线检查数N1500

人/年。

(4)呼吸康复指导：可开展6min步行试验，提供包括呼吸锻炼(缩唇

呼吸、腹式呼吸、设备锻炼)、有氧训练、阻力训练的康复指导。示范单

位:开展6min步行试验2100人/年，有固定康复场地并借助仪器设备(哑

铃、弹力带、呼吸训练器、膈神经刺激仪等)开展康复指导。

(5)有条件单位可开展FeNO、eCO等检测。