国家基本公共卫生服务解读

国家基本公共卫生服务解读

公共卫生股李珊

2012年2月

国家基本公共卫生服务

发展内容解读主要内容我国公共卫生面临的挑战新老传染病问题依然严峻全国结核病患者约450万，仅次于印度，每年新发结核病病人150万，其中涂阳结核病人65万，占全球的15%。乙肝病毒携带者约占世界的1/3。艾滋病感染者65万。新发传染病：SARS、人禽流感、甲型H1N1流感。手足口病：2008年发病47.1万例。血吸虫患者85万。慢性病成为城乡居民主要死因高血压患者约2亿人，我国每年约有300万人死于心血管疾病，约合每天8000人。每年新发心肌梗死和偏瘫患者分别达到50万和200万人2007年糖尿病患病人数约为3980万，2015年将达到4600万。全国重性精神病患者约1600万。

资料来源：卫生部新闻办《中国卫生状况》；卫生部网站《2008卫生发展情况》。中国15岁以上人群高血压患病率来源：全国高血压流行病学调查；中国居民营养与健康调查中国18岁以上人群超重率和肥胖率来源：全国营养调查；中国成人行为危险因素监测妇女儿童健康的疾病发病率仍较高新生儿出生缺陷形式严峻。据统计，我国每年约有20万-30万肉眼可见先天畸形儿出生，先天残疾儿童总数高达80万-120万，约占每年出生人口总数的4%-6%。西部地区广大妇女常见妇科疾病已经成为危害妇女健康的主要问题，宫颈癌、乳腺癌等妇女疾病依然没有得到有效控制。人口老龄化进程加快老龄化趋势加快，60岁以上老年人口每年以3.2%的速度增长。我国已经进入老龄化社会，2005年，65岁以上人口比例达7.7%，60岁以上人口比例10.5%；到2050年60岁以上将达4亿，占总人口比例25%。中国65岁以上人口占全国人口比例

公共卫生公平性问题存在明显城乡差异存在明显地域差异存在明显人群差异1991–2009年婴儿死亡率死亡人数/1,000活产婴儿死亡率（‰）——2009年年报数据流动人群的公共卫生服务全国约有2.1亿流动人口。流动人群自我保健意识差、居住和工作环境差，是传染病的高发人群。流动儿童健康状况较差、计划免疫接种率低。流动孕产妇管理率低、对生殖健康服务可及性较低。新医改近期五项重点工作推进基本医疗保障制度初步建立国家基本药物制度健全基层医疗卫生服务体系促进基本公共卫生服务均等化推进公立医院改革试点基本公共卫生服务均等化概念每个居民，无论其性别、年龄、种族、居住地、职业、收入水平，都能平等地获得基本公共卫生服务。我国现阶段的基本公共卫生服务均等化，主要通过国家确定若干基本公共卫生服务项目，免费或低收费向城乡居民提供来实现。均等化不等于平均化。国家基本公共卫生服务项目

设立原则项目根据国家经济社会发展状况、国家主要公共卫生问题和干预措施效果选定。适时调整:随着经济社会发展和财政承受能力。地方政府责任：在国家基本公共卫生服务项目的基础上增加公共卫生服务内容。根据当地公共卫生问题、经济发展水平和财政承受能力免费向城乡居民提供国家基本公共卫生服务提供体系国家基本公共卫生服务项目主要通过乡镇卫生院、村卫生室和城市社区卫生服务中心、站等城乡基层医疗卫生机构免费为全体居民提供，其他基层医疗卫生机构作为补充，专业公共卫生机构发挥指导、培训作用。不生病少生病国家基本公共卫生服务的主要任务迟生病促进疾病预防策略的落实提高国民健康水平早发现早诊断国家基本公共卫生服务的主要任务早治疗促进疾病控制“三早”策略的落实提高国民健康水平

国家基本公共卫生服务

发展内容解读主要内容基本公共卫生服务内容城乡居民健康档案管理服务健康教育预防接种0~6岁儿童健康管理孕产妇健康管理老年人健康管理高血压患者健康管理2型糖尿病患者健康管理重型精神病患者健康管理传染病及突发公共卫生事件报告和处理卫生监督协管服务城乡居民健康档案管理服务规范服务对象：辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。以0～6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者和重型精神病患者等人群为重点。

服务内容：居民健康档案的内容个人基本信息、健康体检重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录健康档案的建立到机构接受服务入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等医疗卫生服务过程中相关记录表单，均做为居民健康档案建立电子化健康档案健康档案的使用已建档居民复诊时入户开展医疗卫生服务（随访服务）时转诊、会诊居民健康档案封面

居民健康档案封面

个人基本信息表

健康体检表高血压患者随访表3确定建档对象|流程

图居民健康档案管理

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流程

图

31城乡居民健康档案管理服务规范4.服务要求各部门负责不同职责遵循自愿与引导相结合的原则注意保护服务对象的个人隐私通过多种信息采集方式建立居民健康档案健康档案应及时更新，保持资料的连续性。统一为居民健康档案进行编码按照国家有关专项服务规范要求记录相关内容具有必需的档案保管设施设备、专人管理积极应用中医药方法电子档案建立应遵循国家统一的标准电子档案逐步实现与新农合和医疗卫生机构数据互联互通3132健康档案编码规则□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□国家统一的行政区划编码街道(乡/镇)，按照《县以下行政区划代码编码规则》编制居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。

居/村民委员会，由各地区卫生行政部门根据当地情况编制17位编码制同时将建档居民的身份证号作为身份识别码，为在信息平台下实现资源共享奠定基础。重点人群档案保存一般居民档案保存上海闵行区：建设区域卫生信息网（统一网络）

构建了覆盖卫生局、区域医疗中心、专业站所、社区卫生服务中心、社区卫生服务站点、村卫生室、居（村）委的网络体系上海闵行区：构建区域卫生数据交互中心平台（统一数据交互）

eHR数据中心妇女保健儿童保健健康体检健康教育疾病管理计划免疫农村卫生慢病管理全科诊疗家庭病床人员管理财务管理绩效考核领导决策疾控中心医政妇幼精防综合统计区域医疗中心市卫生局系统居民健康唯一标识MPI居民基本资料市民卡信息个人健康档案家庭情况专项健康记录诊疗记录(双向转诊记录)儿童档案妇女档案老年档案高血压专项档案肿瘤专项档案糖尿病专项档案残障专项档案…………居民互动…………通过3年2期建设，研发使用了7大系统52个模块电子病历专家系统双向转诊MUSEPACS建档迁档维护计免妇保儿保体检肿瘤早发现药品溯源用药排名基本医疗慢性病管理基本诊疗管理系统社区公共卫生管理系统药品供应链管理系统区域会诊中心管理系统绩效考核管理系统eHR居民健康档案管理系统农村合作医疗实时结报系统参保、结报统计分析、监管上海闵行区：开发社区医生工作平台（统一应用软件）

居民健康卡医务人员绩效卡户籍居民签约建档82.67万人，建档率90.31%流动人口签约建档31.59万人，建档率33.95%上海闵行区：推广使用“健康卡”和“绩效卡”（统一身份识别）38城乡居民健康档案管理服务规范考核指标健康档案建档率=建档人数/辖区内常住居民数×100%电子健康档案建档率=建立电子健康档案人数/辖区内常住居民数×100%健康档案合格率=抽查填写合格的档案份数/抽查档案总份数×100%健康档案使用率=抽查档案中有动态记录的档案份数/抽查档案总份数×100%有动态记录的档案是指1年内有符合各类服务规范要求的相关服务记录的健康档案。38健康教育服务规范服务对象：辖区内居民服务内容：宣传普及《中国公民健康素养——基本知识与技能（试行）》。配合有关部门开展公民健康素养促进行动。对青少年、妇女、老年人、残疾人、0～6岁儿童家长、农民工等人群进行健康教育。开展合理膳食、控制体重、适当运动、心理平衡、改善睡眠、限盐、控烟、限酒、控制药物依赖、戒毒等健康生活方式和可干预危险因素的健康教育。开展高血压、糖尿病、冠心病、哮喘、乳腺癌和宫颈癌、结核病、肝炎、艾滋病、流感、手足口病和狂犬病、布病等重点疾病健康教育。开展食品安全、职业卫生、放射卫生、环境卫生、饮水卫生、计划生育、学校卫生等公共卫生问题健康教育。开展应对突发公共卫生事件应急处置、防灾减灾、家庭急救等健康教育。宣传普及医疗卫生法律法规及相关政策。 服务形式及要求提供健康教育资料每个机构每年提供不少于12种内容的印刷资料每个机构每年播放音像资料不少于6种设置健康教育宣传栏每个机构每2个月最少更换1次健康教育宣传栏内容开展公众健康咨询活动每年至少开展9次公众健康咨询活动定期举办健康知识讲座卫生院每月至少需要举办1次健康知识讲座卫生室至少每2个月举办1次健康知识讲座开展个体化健康教育机构的医务人员在提供门诊、上门访视等医疗服务时提供473

健康教育

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流程

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健康教育服务规范服务要求配备专（兼）职人员开展健康教育工作每年接受健康教育专业知识和技能培训8小时以上具备完好的健康教育场地、设施、设备有工作计划、有活动记录、有宣传资料、有总结评价与其他单位做好沟通、协作开展养生保健知识宣传等中医健康教育考核指标发放健康教育印刷资料的种类和数量播放健康教育音像资料的种类、次数和时间健康教育宣传栏设置和内容更新情况举办健康教育讲座和健康教育咨询活动的次数和参加人数预防接种服务规范服务对象辖区内0-6岁儿童和其他重点人群服务内容及时为辖区内居住满3个月的0-6岁儿童建立预防接种证和预防接种卡等儿童预防接种档案。每半年对责任区内儿童的预防接种卡进行1次核查和整理。根据国家免疫规划疫苗免疫程序，对适龄儿童进行常规接种。在重点地区，对重点人群进行针对性接种。开展乙肝、麻疹、脊灰等疫苗强化免疫、查漏补种和应急接种工作。采取适宜方式，通知儿童监护人，告知接种疫苗的种类、时间、地点和相关要求。处理、报告和登记疑似预防接种异常反应。0-6岁儿童一类疫苗11种23针次3

预防接种

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流程

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服务要求区县级卫生行政部门指定的预防接种单位，疫苗全程有冷链。应取得相应执业资格，并接受过相应技术培训。多种方式进行宣传，及时发现、管理服务对象。合理安排接种门诊开放频率、时间，预约服务时间。按照《疫苗流通和预防接种管理条例》、《预防接种工作规范》、《全国疑似预防接种异常反应监测方案》等相关规定做好预防接种服务工作。考核指标建证率=年度辖区内建立预防接种证人数/年度辖区内应建立预防接种证人数×100％。某种疫苗接种率=年度辖区内某种疫苗年度实际接种人数/某种疫苗年度应接种人数×100％。0~6岁儿童健康管理服务规范服务对象辖区内居住的0~6岁儿童服务内容新生儿家庭访视出院一周内，与产后访视相结合，建立儿童保健手册。新生儿满月健康管理新生儿满28天后，与乙肝疫苗第二针相结合。婴幼儿健康管理在3、6、8、12、18、24、30、36月龄时随访，共8次。在6~8、18、30月龄时分别进行1次免费血常规检测。在6、12、24、36月龄时进行1次听力筛查。每次预防接种前，均要对儿童进行预防接种禁忌症的评估。学龄前儿童健康管理服务为4-6岁儿童每年提供一次健康管理服务。除新生儿家庭访视在家中进行外，其余管理均在乡镇卫生院、社区卫生服务中心进行。儿童保健手册3服务流程

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6岁儿童健康管理服务要求具备所需的基本设备和条件。取得相应的执业资格，并接受过相应技术培训。按照国家有关儿童保健工作规范的要求进行。掌握辖区中的适龄儿童数，加强与托幼机构联系。加强宣传，告知服务内容，提高服务质量。时间上应与预防接种程序时间相结合。及时记录相关信息，纳入儿童健康档案。积极应用中医院方法，为儿童提供健康指导。考核指标新生儿访视率＝年度辖区内接受1次及以上访视的新生儿人数/年度辖区内活产数×100％儿童健康管理率＝年度辖区内接受1次及以上随访的0～6岁儿童数/年度辖区内应管理的0～6岁儿童数×100％儿童系统管理率＝年度辖区中按相应频次要求管理的0～6岁儿童数/年度辖区内应管理的0～6岁儿童数×100％孕产妇健康管理规范服务对象辖区内居住的孕产妇服务内容产前保健服务－至少5次孕12周前（建立孕产妇保健手册）、孕16～20周、21～24周、25～36周、37～40周各一次产后保健服务－2次产妇出院后7天内（与新生儿访视结合）产后42天（为正常产妇做产后健康检查，异常产妇到原分娩医疗保健机构检查。）孕产妇保健手册3.服务流程

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孕产妇健康管理服务

服务要求具备所需的基本设备和条件。人员应取得相应的执业资格，并接受过孕产妇保健专业技术培训。按照国家有关孕产妇保健工作规范的要求。掌握辖区内孕产妇人口信息。加强宣传，告知服务内容。准确、完整地记录检查结果。积极运用中医药方法开展孕期、产褥期、哺乳期保健服务。考核指标早孕建册率=辖区内怀孕12周之前建册的人数/该地该时间段内活产数×100%。孕妇健康管理率=辖区内按照规范要求在孕期接受5次及以上产前随访服务的人数/该地该时间段内活产数×100%。产后访视率=辖区内产后28天内的接受过产后访视的产妇人数/该地该时间段活产数×100%。老年人健康管理服务规范服务对象辖区内65岁及以上常住居民服务内容每年一次健康管理服务生活方式和健康状况评估：

体育锻炼、饮食、包括吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状和既往所患疾病、治疗及目前用药情况。体格检查：

体温、脉搏、呼吸、血压、体重、腰围、臀围、皮肤、淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能进行粗测判断。辅助检查：

血常规、尿常规、肝功能、肾功能、空腹血糖、血脂和心电图检测。健康指导

告知居民健康体检结果并进行相应干预。3.老年人健康管理－服务流程服务要求具备所需的基本设备和条件。掌握辖区内老年人口信息变化，加强宣传，告知服务内容。每次健康检查后及时将相关信息记入健康档案。积极应用中医药方法为老年人提供健康指导。考核指标老年居民健康管理率＝接受健康管理人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数×100％。健康检查表完整率＝填写完整的健康检查表数/抽样的健康检查表数×100％。高血压患者健康管理服务规范服务对象：辖区内35岁及以上原发性高血压患者。服务内容高血压筛查辖区内35岁及以上常住居民初诊（每年至少1次）测量血压。发现异常，复查或转诊。建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。原发性高血压患者健康管理每年至少４次面对面随访。每年应至少进行1次健康检查，可与随访相结合。3.服务流程－高血压筛查3.服务流程－高血压患者随访服务要求高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，应主动与患者联系，保证管理的连续性。随访包括门诊就诊、电话追踪和家庭访视。通过社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务。加强宣传，告知服务内容。及时将相关信息记入患者的健康档案。考核指标高血压患者管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患病总人数×100%。高血压患者规范管理率=按照要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数×100%。管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数×100%。2型糖尿病患者健康管理服务规范服务对象：辖区内35岁及以上2型糖尿病患者服务内容２型糖尿病筛查对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育。建议高危人群每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的生活方式指导。２型糖尿病患者健康管理每年至少４次面对面随访，提供4次免费空腹血糖检测。每年应至少进行1次健康检查，可与随访相结合。3.服务流程－2型糖尿病患者健康管理服务要求2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，应主动与患者联系，保证管理的连续性。随访包括门诊就诊、电话追踪和家庭访视。通过社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2型糖尿病患者，掌握辖区内居民2型糖尿病的患病情况。积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。加强宣传，告知服务内容。及时将相关信息记入患者的健康档案。考核指标糖尿病患者管理率=年内已管理糖尿病患者数/年内辖区内糖尿病患病患者总人数×100%。糖尿病患者规范管理率=按照要求进行糖尿病患者管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100%。管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病人数×100%。重型精神病患者管理服务规范服务对象辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者。包括精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执性精神病、双相障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍。服务内容患者信息管理纳入管理时，需转自原治疗机构的相关治疗信息，同时进行一次全面评估，建立健康档案。随访评估每年至少随访4次，每次随访应对患者进行危险性评估。（危险等级分为6级）每年应至少进行1次健康检查，可与随访相结合。3.服务流程-重性精神疾病患者管理服务要求配备接受过重性精神疾病管理相关培训的专（兼）职人员，开展相关健康管理工作。与相关部门加强联系，及时为辖区内新发现的重性精神疾病患者建立健康档案并按时更新。随访包括门诊就诊、电话追踪和家庭访视。加强宣传，鼓励和帮助病人进行生活功能康复训练，指导患者参与社会活动，接受职业训练。考核指标重性精神疾病患者管理率=所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数/（辖区内15岁及以上人口总数×患病率）×100％。重性精神疾病患者规范管理率=每年按照规范要求进行管理的确诊重性精神疾病患者数/所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数×100%。重性精神疾病患者稳定率=最近一次随访时分类为病情稳定的患者数/所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数×100%。传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务规范服务对象：辖区内服务人口服务内容传染病疫情和突发公共卫生事件风险管理

协助开展传染病疫情和突发公共卫生事件风险排查、收集和提供风险信息，参与风险评估和应急预案制（修）订。传染病和突发公共卫生事件的发现、登记

首诊医生在诊疗过程中发现传染病病人及疑似病人后，按要求填写《中华人民共和国传染病报告卡》