WHO三阶梯止痛原则

WHO三阶梯止痛原则

对癌症患者疼痛的认识不统一疼痛的影响因素复杂对吗啡成瘾性的担心镇痛药物选择复杂缺乏统一的、合理用药的指导原则对吗啡类镇痛药物的政策限制WHO癌症止痛专家Foley博士访谈：WHO"三阶梯”止痛发表20周年的成就.疼痛治疗管理：1-3WHO“三阶梯”止痛的制定背景WHO三阶梯止痛原则回顾1980年1980年1982年1984年1986年WHO召开专家委员会，寻求简单、有效、科学、确切可行的止痛方案英国NAPP公司研发了以CONTIN技术为基础的美施康定，使吗啡广泛用于止痛成为可能意大利米兰会议制定了WHO三阶梯癌症疼痛治疗方案并提出“2000年在全世界范围使癌症患者基本无痛”的目标在欧洲多个国家进行试点在日内瓦召开“癌症疼痛综合治疗会议”，在世界范围推广“三阶梯止痛原则”WHO编写出版“癌症疼痛的治疗”、“为何不解除癌痛”等三阶梯治疗原则

疼痛－定义

“疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实际的或潜在的组织损伤”。疼痛是由痛觉感受器、传导神经和疼痛中枢共同参与完成的一种生理防御机制，患者的精神、心理状态和社会、经济因素也会影响疼痛的程度。世界卫生组织（ＷＨＯ）也于２０００年提出“慢性疼痛是一类疾病”。现已把疼痛称为继呼吸、脉搏、体温和血压之后的人类第５大生命指标。疼痛的分类依疼痛持续时间：急性疼痛：疼痛存在，少于2月慢性疼痛：持续3个月或以上依病理学特征内脏性疼痛：钝性、绞榨样疼痛，定位不准确躯体性疼痛：定位明确、刀割样、针刺样疼痛神经病理性疼痛：自发的、烧灼样、触电样疼痛科学评估疼痛

是规范化治疗的关键疼痛评估的原则相信患者的主诉询集全面、详细的疼痛病史注意患者的精神状态及分析有关心理社会因素仔细的体格检查评估患者疼痛的程度，并要定期、全面、动态评估疼痛程度疼痛评估内容疼痛部位及范围疼痛性质疼痛程度疼痛发作的相关因素疼痛对生活质量的影响疼痛治疗史癌症三阶梯止痛指导原则2002

疼痛强度的评估方法数字分级法（NRS）根据主诉疼痛程度分级法（VRS）视觉模拟法（VAS）疼痛强度评分Wong-Baker脸（脸谱法）疼痛的评估数字分级法(NRS)1—3轻度疼痛，4～6级中度疼痛，7～10重度疼痛。VRS法（患者主诉简易分级法）

0级：无痛；Ⅰ级(轻度)：有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰Ⅱ级(中度)：疼痛明显，不能忍受，要求用止痛剂，睡眠受干扰；Ⅲ级(重度)：疼痛剧烈，不能忍受，睡眠受严重干扰，可伴有自主神经紊乱或被动体位。目测模拟法(VAS-划线法)划一长线（一般长为10cm），一段代表无痛，另一段代表剧痛，让患者在线上的最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线由评估者根据患者划×的位置测算其疼痛程度无痛剧痛疼痛强度评分Wong-Baker脸脸谱评分法：用于7岁以下儿童和弱智的成年人无痛轻微疼痛轻度疼痛中度疼痛重度疼痛剧痛快速判断疼痛强度如果疼痛使患者睡眠受到影响即为中度疼痛如果疼痛使患者无法睡眠则为重度疼痛

WHO癌症三阶梯止痛治疗原则1235个体化给药注意具体细节按阶梯给药口服给药按时给药4WHO三阶梯止痛原则按阶梯给药选择镇痛药应从低级向高级顺序提高第一阶梯第二阶梯第三阶梯不同程度的疼痛选择相对应阶梯的药物第一阶梯代表药为阿斯匹林、对乙酰氨基酚等第一、二阶梯用药有‘天花板效应’以吗啡为代表的第三阶梯药物，“无天花板效应”

WHO三阶梯镇痛非甾体消炎药±辅助药物弱阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物强阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物NOPain轻度疼痛中度重度基本原则：1、按阶梯给药；2、口服；3、按时给药；4、个体化；5、注意具体细节3“by”:bytheladder,bythemouth,bytheclock2“one”:Oneroute,onedrug口服给药尽管有许多剂型的出现，口服依然是首选给药途径能口服的尽量口服，仅在严重恶心、呕吐，不能吞咽等情况下的患者才考虑其它给药途径2三阶梯治疗原则之二WHO三阶梯止痛原则2三阶梯治疗原则之二口服给药直肠给药舌下给药皮肤给药最易接受吸收影响因素少吸收完全调整剂量方便经济、方便、依从性好但有首过效应建议首选不易接受直肠影响吸收吸收完全调整剂量容易首过效应少无法口服患者或儿童的选择吸收受药物溶解性、口腔PH值等影响吸收较完全无首过效应建议用于爆发痛的处理，不适合慢性疼痛长期治疗吸收影响因素多吸收不完全不易调整剂量影响生活习惯无首过效应卫生经济学劣势不能口服的选择之一WHO三阶梯止痛原则口服给药治疗疼痛的优势简单，经济，方便药物吸收规律，医生易于控制剂量疗效确切，安全性高易于剂量调整患者依从性高，利于长期服药按时给药

即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛，而不是按需给药，以保证疼痛连续缓解。三阶梯治疗原则之三3WHO三阶梯止痛原则按时给药按照药物的半衰期及作用时间，定时给药。目的是使疼痛得到持续的缓解反对单一按需给药的PRN医嘱既要有长期医嘱，也要有即刻医嘱三阶梯治疗原则之三3过量

镇痛

疼痛持续预防疼痛疗法疼痛病人需要新的药量

TonessenTI:ControlofPainandOtherSymptomsinCancerPatients.NewYork,HemispherePublishing,1990,p51,adaptedfromTwycross,1982.时间时间疼痛发作，需要服止痛药PRN给药方案WHO三阶梯止痛原则用药个体化药物的选择：必须考虑主要用药，辅助用药和突发痛的处理根据患者疼痛强度、性质，对生活质量的影响，对药物的耐受性、偏爱性、经济承受能力，个体化的选择药物，确定剂量三阶梯治疗原则之四4对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准用量凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量WHO三阶梯止痛原则对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应目的：患者获得最佳疗效而发生的副作用最小，提高患者的生活质量注意具体细节三阶梯治疗原则之五5WHO三阶梯止痛原则疼痛缓解的评定：分为四级

完全缓解(CR)：治疗后完全无痛：部分缓解(PR)：治疗后疼痛明显减轻，睡眠基本上不受干扰，能正常生活；轻度缓解(MP)：治疗后疼痛较前减轻，但仍感明显疼痛，睡眠仍受干扰：无效(NR)：治疗后与治疗前比较疼痛无减轻。止痛药物的选择与用药步骤第一步：止痛药物(非阿片类、阿片类)第二步：加用辅助药物麻醉药品临床使用和规范化管理培训止痛药物分类非阿片类即非甾体抗炎药(NSAIDs)作用机制：减少感觉伤害性刺激，达到止痛效果花生四烯酸前列腺素+白三烯疼痛刺激向神经传递阿片类药物作用机制：与感觉神经元上的阿片受体结合，抑制P物质释放，阻断疼痛感觉传入大脑，达到止痛效果环氧化酶（－）癌症三阶梯止痛指导原则2002NSAIDs（－）非阿片类药物非阿片类药物：NSAIDs治疗基础用药解热、止痛及抗炎作用无耐药性和依赖性有剂量极限性(天花板效应)如到限制量疗效不佳，改用或合用阿片类药物癌症三阶梯止痛指导原则2002非甾体抗炎药不良反应血液系统COX-1抑制了血栓素A2的生成，引起血小板聚集及使凝集的血小板解聚的作用，临床上可致出血胃肠道反应前列腺素受抑制后，胃酸增高可致溃疡，胃出血对肾脏的影响前列腺素可调节肾血流、水、钠平衡等作用，前列腺素合成抑制可导致肾血管收缩，肾血流下降，肾滤过下降。个别敏感个体可致急性肾衰肝功能的影响长期使用水杨酸类药可使血药浓度增加，超过其代谢能力可致肝脏中毒性改变老年人－体内代谢能力下降，而致血药浓度上升COX-2抑制剂－可致肾功能损害及心肌缺血癌症三阶梯止痛指导原则2002阿片类药物分类临床分类：强阿片药物，弱阿片药物按对受体的作用分类：激动剂：吗啡、羟考酮、芬太尼、哌替啶、可待因部分激动剂：丁丙诺菲拮抗剂：纳络酮阿片类药物阿片类药物：癌痛治疗基础用药供选择种类多、剂型也多无剂量极限性(无天花板效应)剂量滴定个体差异明显首选口服途径给药弱阿片药在癌痛治疗中的使用日渐减少弱阿片类药物:以可待因为代表,用于缓解轻到中度疼痛可待因在体内10%-15%需转换成吗啡发挥作用人群中1%-29%左右缺乏转换酶,导致止痛作用减弱弱阿片药增加剂量不能变成强阿片药弱阿片药与强阿片药的剂量转换是相对的,一般来说需重新滴定剂量弱阿片药一般无控缓释剂型，不便长期给药，患者的依从性下降-对弱阿片药物的认识大部分弱阿片类药物只联合使用(如与对乙酰氨基酚联用、且只用于急性疼痛)。虽然复合剂型中的弱阿片类药物可能没有封顶效应,但药物的安全服用剂量被复合剂中的有封顶效应的成分所限制（如复方制剂的用量受其中NSAIDs类药物的限制）-对弱阿片药物的认识辅助药物的使用辅助用药：辅助镇痛作用，适于三阶梯治疗任一阶梯减少阿片类镇痛药用药量及不良反应改善终末期癌症患者其他症状显效多缓慢(除皮质醇类外)缺乏统一用药标准辅助药物类型皮质类固醇，抗炎镇痛、增加食欲、减轻脑水肿抗惊厥药，神经病理性疼痛有效抗抑郁药，灼痛、麻木痛、神经病理性疼痛有效，改善睡眠NMDA受体拮抗剂，提高吗啡疗效抗心律失常药，神经病理性疼痛有效THANKYOU!附录资料：不需要的自行删除儿科疑难病例讨论病例资料一般情况患儿，男，8月，因“发热1天”由门诊拟“上呼吸道感染”于2013年2月17日

收入院。病例资料现病史：

患儿于昨夜无明显诱因下于家中出现发热，体温39.2℃左右，无咳嗽，无鼻塞，自服“小儿柴桂颗粒”后仍有发热，且喂药后患儿呕吐1次，非喷射性，呕出胃内容物，无腹泻，无面色发绀，无抽搐，即来我院就诊。

病来患儿精神偏软，胃纳一般，夜寐欠安，大小便无殊。病例资料个人史、既往史及家族史:未见明显异常情况。病例资料体格检查：T

39.7℃，P

122次/分

,R

28次/分，Wt

10kg，神清，精神尚可，前囟未闭，1.0cm*1.0cm，平坦，气尚平，三凹征阴性，全身未见皮疹，浅表淋巴结未及肿大，巩膜无黄染，外耳道无异常分泌物，鼻不塞，咽红，双侧扁桃未见肿大，颈软，无抵抗，两肺呼吸音粗，未及明显干湿性啰音，心率122次/分,律齐，未及明显病理性杂音，腹平软，未及包块，肝脾肋下未及，脊椎及四肢无关节红肿疼痛，活动自如，神经系统检查病理征未引出。病例资料入院前辅助检查：（2013-02-17我院）血常规+CRP示WBC20.6G/L,N55.3%,L39.47%,HB109g/L，PLT385G/L

，CRP19MG/L。

病例资料初步诊断

急性上呼吸道感染33.47106.615121CRP(mg/L)

41091199352PLT(10^9/L)0.2360.2610.3070.318HCT

8089104105HGB(g/L)2.993.373.894.01RBC(10^12/L)

36.937.924.830.2LY%54.859.974.760.4NE%

22.211.813.624.3WBC(10^9/L)2.252.222.192.17

日期BRT+CRP辅助检查

日期BRT+CRP2.262.273.043.053.07WBC(10^9/L)14.114.317.918.410.5NE%51.72738.942.623.1LY%33.953.839.839.362.8RBC(10^12/L)2.812.712.822.932.99HGB(g/L)7773787979HCT0.2240.210.2260.2340.238PLT(10^9/L)410535814818683CRP(mg/L)19.721722.4918.32<1辅助检查

日期ESR2.172.222.263.10ESR(mm/h)143393101

日期肝功能2.172.232.263.053.10TP(60.0-83.0g/L)68.304773.18083.9ALB(34.0-54.0g/L)44.126.725.832.734.8BIB24.220.347.347.319.1辅助检查辅助检查病毒类：巨细胞病毒抗体IgG陽性(AU/mL)，余均阴性。辅助检查2.21心脏B超：1.心内结构、房室大小、瓣膜活动及血流信号未见明显异常；2.左心室功能测定正常；3.心包少量积液。B超测定左右冠状动脉内径返回未见明显扩张（左冠状动脉起始段内径1.52mm，右冠状动脉起始段内径1.81mm）3.8复查心脏B超：左冠状动脉起始段内径2.5mm，右冠状动脉起始段内径3.7mm辅助检查2.21胸片：两肺支气管肺炎。2.25肺部CT:1.两下肺散在斑片状密度增高影，考虑炎症可能；2.右侧胸腔积液；3.两侧胸膜增厚。血氨、异常白细胞形态、免疫球蛋白类、T细胞+NK+B细胞、ANA谱、血培养（两次）、二便常规、脑电图：无殊入院后病情变化及治疗过程入院后患儿持续高热，呈稽留热，咳嗽逐渐增多，入院3天后出现前囟隆起，眼结膜充血明显，口唇潮红，肺部可及干啰音，入院第9天出现下眼睑水肿，胸腹部皮肤可见红色粟粒状皮疹，压之褪色，阴囊部皮肤出现脱皮。口唇粘膜充血，舌乳头较前明显突起。入院后病情变化及