不典型心肌梗死的心电图表现

不典型心肌梗死的心电图表现分类（）传统的分类方法：急性波性与非波性心肌梗死

波型心肌梗死指出现病理性波非波性心肌梗死指心电图只表现为段抬高或压低与波倒置，呈动态演变，但不出现异常波.

第二页，共59页。2分类（）现行分类：急性段抬高和非段抬高心肌梗死突出了早期干预的重要性，根据心电图段是否抬高而选择相应合理的治疗方案。临床上诊断段抬高和非段抬高心肌梗死时，还应注意结合临床资料（临床表现与生化标记物等）进行鉴别诊断。第三页，共59页。3

ST-elevationACS–UANSTEMISTEMI第四页，共59页。4的诊断(指南）血清生化标志物↑（、、）同时存在至少下列一项心肌缺血证据：临床表现：缺血症状，如持续剧烈胸闷或胸痛表现：病理波、持续↑↓、波 动态演变、新发的左束支阻滞影像学：超声，核素心肌显像第五页，共59页。5诊断（实际临床工作）临床症状心电图酶学滞后第六页，共59页。6典型段抬高型的表现冠脉急性重度狭窄或完全闭塞所致基本表现： 心肌缺血：波高尖、然后深倒心肌损伤：段抬高心肌坏死：异常波或和波振幅变化

第七页，共59页。7段抬高型的动态演变超急期：高尖Ｔ，或伪正常急性期:↑与波形成单向曲线 迅速回落：冠脉已再通，心肌再灌注 缓慢回落：心肌部分再灌注不回落：冠脉无再通 心肌组织无再灌注 心室重构、室壁瘤形成波和或波↓：数小时（＜）产生，部分心肌坏死

恢复期：Ｔ波动态演变：终末处开始倒置，逐渐加深，变浅、低平、直立波或波变化第八页，共59页。8第九页，共59页。9非段抬高型的表现：持续严重压低（＞’）波动态演变，波倒置，逐渐加深，再变浅

病理生理：冠脉未完全闭塞冠脉急性闭塞时间短早期再通或闭塞后侧支循环开放

第十页，共59页。10非段抬高型的诊断持续胸闷胸痛＞’或反复胸闷胸痛，或心衰等表现血清心肌酶↑、、：Ｔ动态演变或单纯波演变第十一页，共59页。11第十二页，共59页。12右室梗死右室梗死常与下壁心肌梗死同时存在，单纯右心室游离壁心肌梗死较少见导联段抬高导联段抬高比显著且最有意义，但持续时间短，数小时至日恢复，在心肌梗死较长时间后段不抬高并不能除外右心室梗死下壁合并右室梗死，导联抬高幅度大于导联，有参考意义第十三页，共59页。13急性下后壁、右室梗死可能伴有、抬高，往往抬高高于，之后无相应波出现急性广泛前壁梗死伴有、抬高，并不是右室梗死，抬高高于第十四页，共59页。14男，岁，胸痛半小时来院，急性下壁、右室心肌梗死第十五页，共59页。15第十六页，共59页。16心房梗死

心房梗死因其表现较隐蔽且重视不够导致诊断率低，心房梗死常与心室梗死同时存在（）段的移位：段上移时段进行性抬高或压低>，其中导联段抬高最有价值.、Ⅲ导联段压低>．应考虑心房梗死（）心房传导阻滞所致波增宽或畸形，表现为型、型、不规则型或切迹,并有动态变化（）伴发持续时间较长的房性心律失常，房性期前收缩、房性心动过速、心房扑动、心房颤动（）相对应的心室肌梗死的心电图：右心房对应右心室梗死，左心房对应左心室侧壁梗死。第十七页，共59页。17不典型表现貌似“正常”，有临床表现与生化标志物升高表现不出：多次心梗，多部位梗死波伪改善：原↓→直立梗死范围局限：如小血管闭塞室内传导阻滞：等第十八页，共59页。18小波梗死面积小波振幅小于波的,但宽度≥且粗钝与切迹、导联型波之前出现小波导联的小波,但波的深度和宽度超过下一个导联的波（小灶性）李春雨，心肌梗死新进展。实用心电学杂志，（）：第十九页，共59页。19波进展波动态变化如波加深和加宽波起始部位出现顿挫和切迹导联波起始部位新出现>的负向波，提示小面积心肌梗死的存在第二十页，共59页。20波振幅进行性降低梗死的面积较小梗死的深度<左室厚度某些部位的心肌梗死:左室高侧壁、左室后壁和后基底部多支血管阻塞引起的较大面积心肌梗死,产生梗死的向量可互相抵消多部位的小灶性梗死也可能引起振幅降低室内传导异常特别是,由于起始向量异常，常可影响病理性波的形成第二十一页，共59页。21波振幅变化胸前导联波递增不良：正常情况下，导联波应该逐导递增，若出现递增不良，如〉、>或〉，提示心肌梗死的存在，同时伴有改变，结合临床与生化指标，应排除顺钟向转位、导联波振幅增大:正后壁心肌梗死时胸前导联可出现心肌梗死的镜面像，同时伴有段压低和波直立第二十二页，共59页。22男，岁，胸痛小时来院，冠造：支架内闭塞第二十三页，共59页。23第二十四页，共59页。24第二十五页，共59页。25第二十六页，共59页。26第二十七页，共59页。27伪正常化陈旧心肌梗死，波倒置未恢复，此次急性心梗，波直立，伪正常，应结合临床症状和心肌酶学其它因素：左室肥厚、预激、束支阻滞继发改变的情况下发生第二十八页，共59页。28再梗死同部位再梗死：原部位出现段抬高，或伪正常，动态演变不同部位再梗死：向量相互抵消多次梗死或小灶多部位不同年龄梗死：心电图非特异改变，结合心肌酶与临床分析，但酶学可轻度升高第二十九页，共59页。29男，岁，年月急性高侧壁心梗，对角支，此次胸闷小时来院，急性前壁高侧壁心梗，冠造：近段闭塞第三十页，共59页。30第三十一页，共59页。31第三十二页，共59页。32第三十三页，共59页。33右束支阻滞伴有对急性心肌梗死的诊断影响小第三十四页，共59页。34男，岁，胸痛小时来院，急性广泛前壁、高侧壁心肌梗死伴右束支阻滞，冠造：近段闭塞第三十五页，共59页。35术后第三十六页，共59页。36图形第三十七页，共59页。37左束支阻滞合并由于左束支阻滞改变了心室激动的顺序，伴有左束支阻滞图形，影响心肌梗死的诊断伴有间壁梗死：、导联起始小波，波自至逐渐减小，导联小波可丧失，、起始小波，波振幅降低、粗钝，原发性动态演变第三十八页，共59页。38左束支阻滞合并伴有前壁梗死：的波振幅明显降低，呈现或或、甚至波，、前可出现小波，终末波，有时显著型。段呈弓背型上升，或伪正常，段和波有演变规律。伴有下壁梗死：、、导联振幅降低，起始可有小波或终末波。第三十九页，共59页。39男，岁，胸闷小时入院。左束支阻滞并急性前壁心肌梗死。第四十页，共59页。40第四十一页，共59页。41预激合并心肌梗死预激波影响了心室激动的方向原继发性改变，有缺血症状后有动态变化出现波的导联伴有原发性改变第四十二页，共59页。42男，岁，急性前壁非波心肌梗死伴预激综合征，改变，酶学升高，冠造：闭塞第四十三页，共59页。43第四十四页，共59页。44第四十五页，共59页。45女，岁，预激综合征继发性改变第四十六页，共59页。46胸痛持续分钟，诊断：急性前壁心肌梗死第四十七页，共59页。47第四十八页，共59页。48异位室性心律合并室早、室速、室性逸搏心律或自主心律明显向上的正性波起始有小波，伴原发性改变第四十九页，共59页。49起搏心律寻找自身心律波原发动态改变第五十页，共59页