第二十二章-心脏疾病病人的护理

第二十二章

心脏疾病病人

的护理整理课件学习目标识记：记忆体外循环、法洛四联症、Beck三联征、室间隔缺损、主动脉瓣关闭不全、冠状动脉粥样硬化性心脏病、胸主动脉瘤等概念复述体外循环术后病人的护理措施。重复各种先天性心脏病、后天性心脏病和主动脉疾病病人的护理措施整理课件学习目标理解：转述体外循环的建立过程区别先天性心脏病的分类、临床表现及处理原则转述二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全、主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全、冠状动脉粥样硬化性心脏病和胸主动脉瘤的病因、病理生理、临床表现及处理原则整理课件学习目标运用：运用心脏疾病病人围手术期的护理重点，监测病人病情变化，准确评估病情发展趋势，并制定相应的护理计划整理课件主要内容概述先天性心脏病后天性心脏病心脏瓣膜病冠状动脉粥样硬化性心脏病胸主动脉瘤整理课件概述整理课件心脏的解剖生理整理课件超声心动图是一种无创显像技术，目前已经成为婴幼儿及儿童或成人心脏病的基本检查方法包括M型超声心动图二维和切面超声心动图多普勒超声动态三维超声心动图可提供详细的心脏解剖结构和心脏功能的信息，以及部分血流动力学信息整理课件心导管检查是先天性和后天性心脏病进一步明确诊断和术前的一项重要检查方法之一右心导管检查左心导管检查整理课件心导管检查目的发现心脏畸形测量心血管系统各部位的压力了解心脏血流动力学情况测定心腔不同部位、大血管的血氧饱度经心导管还可行心血管造影术、心内膜活体组织检查、电生理测定等

整理课件心脏血管造影术借助于心导管，将高浓度造影剂直接而快速地注入选定的心腔或大血管内，同时进行快速摄片或数字减影等手段连续记录，以明确心血管畸形，对复杂性先天性心脏病及血管畸形，心血管造影是主要检查手段根据病变特点可选择左心室造影、升主动脉及其分支造影、肺动脉造影、右心室造影和选择性冠状动脉造影等整理课件体外循环体外循环（extracorporealcirculationorcardiopulmonarybypass,CPB）定义：指利用特殊人工装置—人工心肺机

将回流的上、下腔静脉血和右心房静脉血引出体外，在人工肺内进行气体交换，即经氧合并排除二氧化碳后，经过调节温度和过滤后，再由人工心泵输回体内动脉继续血液循环的生命支持技术

整理课件整理课件体外循环示意图整理课件体外循环人工心肺机的主要配件血泵（人工心）氧合器（人工肺）氧合静脉血，排出CO2鼓泡型：O2与静脉血混合，形成血气泡膜型：透析膜变温器

降低或升高血液温度滤器：过滤血小板凝块、纤维素等整理课件体外循环体外循环的建立

肝素抗凝：浓度2~3mg/kg，活化凝血时间480~600s预充液：1500~2000ml电解质平衡液、血浆等灌注低温复温：手术结束前转流量：体重、体表面积、体温、年龄心肌保护整理课件体外循环后的病理生理变化血液变化：凝血机制紊乱，术后大量渗血代谢改变：代谢性酸中毒，呼吸性碱中毒肾、肺等器官功能减退电解质失衡：低血钾体外循环整理课件体外循环术后处理原则维持血流动力学稳定，保持血容量平衡应用呼吸机辅助呼吸，促进有效通气及时纠正水、电解质和酸碱失衡应用抗生素预防感染体外循环整理课件常见护理诊断/问题焦虑与恐惧

与心脏疾病和体外循环手术有关低效性呼吸型态

与手术、麻醉、人工辅助呼吸、体外循环和术后伤口疼痛有关心排出量减少

与心脏疾病、心功能减退、血容量不足、心律失常、水电解质失衡有关潜在并发症急性心脏压塞

肾功能不全

感染

脑功能障碍等体外循环整理课件体外循环的护理心理护理

加强呼吸系统管理，维持有效通气

监测心功能，维持有效循环体外循环整理课件体外循环的护理并发症的预防与护理急性心脏压塞观察生命体征，心包、纵隔引流量和性状监测中心静脉压，使其维持在5~12cmH2O做好引流管的护理，保持引流管通畅，观察并记录引流液的量及性状；如引流量突然增多、引流颜色加深，及时通知医生，协助处理体外循环整理课件体外循环的护理并发症的预防与护理感染监测体温严格无菌操作保持手术切口干燥，定期换药各种管道在病情平稳后及时撤除体外循环整理课件体外循环的护理并发症的预防与护理感染合理应用抗生素加强营养支持若发现纵隔炎或心内膜炎表现，及时通知医生体外循环整理课件体外循环的护理并发症的预防与护理肾功能不全术后留置无菌导尿管，每小时测尿量1次，每4小时测尿pH和比重观察病人尿量和监测肾功能和离子水平尿量减少时应及时找出原因；停用肾毒性药物；怀疑肾衰竭者应限制水和电解质的摄入；若确诊为急性肾衰竭，应考虑做透析治疗体外循环整理课件体外循环的护理并发症的预防与护理脑功能障碍严密观察意识、瞳孔、肢体活动情况有无头痛、呕吐、躁动、嗜睡等异常表现及神经系统的阳性体征体外循环整理课件先天性心脏病整理课件概述先天性心脏病常见类型先天性心脏病病因先天性心脏病分类先天性心脏病辅助检查整理课件常见类型动脉导管未闭（patentductusarteriosus,PDA）房间隔缺损（atrialseptaldefect，ASD）

室间隔缺损（ventricularseptaldefect，VSD）

法洛四联症（tetralogyoffallot，TOF）整理课件病因胎儿发育的宫内环境因素宫内感染，病毒感染：如风疹、流行性感冒、流行性腮腺炎和柯萨奇病毒感染等孕母缺乏叶酸，接触放射线，服用药物（抗癌药、抗癫痫药等）代谢性疾病（糖尿病、高钙血症、苯丙酮尿症等）宫内缺氧等遗传基因整理课件分类左向右分流左心动脉血-左右心缺损-右心静脉血-无发绀-右心、肺动脉负荷增加动脉导管未闭、房缺、室缺右向左分流左右心缺损、右心出口阻塞。静脉血分流入动脉-发绀法洛四联症整理课件辅助检查心电图检查X线检查超声心动图心导管检查心血管造影检查整理课件一、动脉导管未闭整理课件

定义主动脉和肺动脉之间的先天性异常通道，位于降主动脉峡部与肺动脉根部之间动脉导管未闭类型整理课件病理生理胎儿血循环的通道，出生后自行闭合动脉导管未闭主动脉血液分流向肺动脉，左心负荷加重，肺动脉高压，充血性心力衰竭肺动脉高压超过主动脉压力，右向左分流，Eisenmenger综合症整理课件临床表现症状导管细、分流量小者，可无自觉症状。导管粗、分流量大肺充血感冒、呼吸道感染、发育不良体征胸骨左缘第二肋间听到响亮粗糙连续性机器样杂音，向左锁骨下窝或颈部传导，局部触及震颤周围血管体征：脉压增宽，颈部血管搏动增强，四肢动脉可触到水冲脉，听到枪击音整理课件处理原则手术治疗

适宜年龄：学龄前方式：动脉导管结扎术、导管切断术、介入性动脉导管闭合术禁忌：合并其他心血管畸形、严重的肺动脉高压整理课件护理要点呼吸道管理：预防肺炎、肺不张并发症的观察与护理高血压术后体循环血量增加血压升高，用降压药物喉返神经损伤

声音嘶哑，1~2月后恢复整理课件二、房间隔缺损整理课件定义左右心房之间的间隔发育不全，遗留缺损，造成血流可以相通的先天性畸形。分为原发孔和继发孔缺损整理课件病因与分类病因与胎儿发育的宫内环境因素、母体情况和遗传基因有关分类原发孔缺损继发孔缺损整理课件病理生理左心房右心房增大左心室血流减少体循环血流不足右心室增大肺血流量增加，肺充血梗阻性肺动脉高压发绀、艾森曼格综合征、右心衰竭、死亡右向左分流左向右分流劳力性气促、乏力、心悸等症状整理课件临床表现症状继发孔房间隔缺损分流量较小的病人，儿童期可无明显症状，一般到了青年期，才出现劳力性气促、乏力、心悸等症状，易出现呼吸道感染和右心衰竭体征视诊：心脏明显增大，心前区隆起。可出现发绀、杵状指（趾）触诊：心前区有抬举冲动感听诊：肺动脉瓣区可闻及Ⅱ～Ⅲ级吹风样收缩期杂音，伴第二心音亢进和固定分裂整理课件处理原则以手术治疗为主手术适应证和禁忌证原发孔房间隔缺损、继发孔房间隔缺损合并肺动脉高压者应尽早手术。艾森曼格综合征是手术禁忌证。手术方法手术切开直接缝合或修补缺损介入性心导管术：应用双面蘑菇伞关闭缺损整理课件护理要点注意休息嘱病人尽量减少活动量，密切观察有无心力衰竭、感冒或肺部感染等症状，出现异常及时通知医师，尽早处理充分给氧予以间断或持续吸氧，提高肺内氧分压，利于肺血管扩张，增加肺的弥散功能，纠正缺氧术后有效镇痛整理课件护理要点并发症的预防和护理急性左心衰竭严格控制输液量及输液速度术前可疑左房高压（＞20~25mmHg）或左心功能不全者，需24小时监测左房压，注意是否出现肺静脉高压加强观察，出现呼吸困难、发绀、咯泡沫痰时，警惕急性肺水肿，立即通知医师协助处理整理课件护理要点并发症的预防和护理急性左心衰竭遵医嘱及时应用吗啡、强心剂、利尿剂、血管扩张剂，并及时清理气道内分泌物应用呼吸机辅助呼吸者，采用呼气末正压呼吸整理课件护理要点并发症的预防和护理心律失常：少数上腔型ASD右房切口太靠近窦房结或上腔静脉阻断带太靠近根部而损伤窦房结，都将导致窦性或交界性心动过缓严密监测动态心电图维持静脉输液通道，以便发现异常时能及时使用抗心律失常药物安置心脏起搏器者按护理常规维护整理课件三、室间隔缺损整理课件分类指室间隔在胎儿期发育不全，左右两室间出现的异常交通膜部缺损漏斗部缺损肌部缺损整理课件病理生理左心室左心室血流减少体循环血流不足右心室增大肺血流量增加，肺充血梗阻性肺动脉高压发绀、艾森曼格综合征、右心衰竭、死亡右向左分流左向右分流劳力性气促、心悸等症状动力性性肺动脉高压右心房增大整理课件临床表现症状缺损大、分流量大者在出生后即出现症状：婴儿期可表现为反复发生呼吸道感染、充血性心力衰竭、喂养困难和发育迟缓；能度过婴幼儿期的较大室间隔缺损则表现为活动耐力较同龄人差，有劳累后气促、心悸；发展为进行性梗阻性肺动脉高压者，逐渐出现发绀和右心衰竭。整理课件临床表现体征胸骨左缘2～4肋间闻及Ⅲ级以上粗糙响亮的全收缩期杂音，向四周广泛传导分流量大者，心前区轻度隆起，收缩期杂音最响的部位可触及收缩期震颤，心尖部可闻及柔和的功能性舒张中期杂音整理课件处理原则非手术治疗缺损小、无血流动力学改变者手术治疗适应证和禁忌证：缺损大和分流量大或伴肺动脉高压的婴幼儿，应尽早手术；缺损较小，已有房室扩大者需在学龄前手术；合并心力衰竭或细菌性心内膜炎者需控制症状后方能手术。艾森曼格综合征者禁忌手术。手术方法低温体外循环下行心内直视修补术导管伞堵法整理课件护理评估术前评估健康史身体状况全身表现

局部表现

辅助检查心理-社会状况认知程度心理状态社会支持整理课件护理评估术中情况评估了解手术方式、手术名称和麻醉方式术中出血、补液、输血、用药情况术中转流、循环阻断时间和术中回血情况术中各系统器官功能状况术中有无意外及特殊处理等情况整理课件护理评估术后评估生命体征监测包括血压、呼吸、脉搏、心率、体温循环和呼吸功能伤口及引流情况意识情况外周血管循环状况潜在并发症的评估血气分析和其他实验室检查结果评估心理状态与认知程度整理课件常见护理诊断/问题生长发育迟缓与先天性心脏病引起缺氧、疲乏、心功能减退、营养摄入不足有关焦虑与恐惧与陌生环境、心脏疾病、手术和使用呼吸机等仪器有关心输出量减少与心脏疾病、心功能减退、血容量不足、心律失常、水电解质失衡等有关气体交换障碍与缺氧、手术、麻醉、应用呼吸机、体外循环、术后伤口疼痛等有关潜在并发症感染、心律失常、急性左心衰竭、急性心脏压塞、肾功能不全、脑功能障碍等整理课件护理措施术前护理心理护理病情观察维持循环和呼吸功能稳定饮食与营养支持积极控制感染常规准备：备皮、备血、药敏试验；术前测量身高、体重、计算体表面积整理课件护理措施术后护理心理护理严密观察病情，维持循环系统稳定促进有效通气体位护理营养和体液护理切口护理整理课件护理措施术后护理心包、纵隔引流管的护理妥善固定保持引流管通畅观察记录定期更换拔管护理：若引流液量＜50ml/d，引流液呈淡红色或淡黄色，病人无呼吸困难，X线检查证实肺已完全复张，即可拔管整理课件护理措施术后护理活动与功能锻炼给药护理并发症的护理出血心律失常低心排综合征心力衰竭心脏压塞脑功能障碍急性肾衰整理课件护理措施健康教育合理饮食活动与休息自我保健加强孕妇保健整理课件四、法洛四联症整理课件定义肺动脉口狭窄室间隔缺损主动脉骑跨右心室肥大整理课件病因与胎儿发育的宫内环境因素、母体情况和遗传基因有关整理课件病理生理右心室肥大左心室肺动脉狭窄肺血流减少主动脉血流量增加混合血进入体循环发育落后，青紫、蹲踞或昏厥右向左分流血氧合不足：杵状指整理课件临床表现症状发绀，气促，喜蹲踞突发缺氧性晕厥、抽搐体征发育不良，口唇、指、趾、甲床发绀，杵状指胸前心搏动增强，可扪及震颤胸骨左缘第2、3、4肋间听到收缩期杂音整理课件辅助检查心电图检查：电轴右偏，右心室肥大X线检查：肺动脉段凹陷，心尖圆钝，可呈“木靴形”

超声心动图：室间隔连续中断，右心室增大，流出道或/和肺动脉狭小整理课件处理原则手术治疗，包括姑息手术和矫治手术适应证

绝大多数肺动脉及左、右分支发育正常的法洛四联症患儿均应力争在1岁内行矫治术对于生后病情发展严重、婴儿期严重缺氧、屡发呼吸道感染和昏厥者，或不具备手术医疗条件者可先行姑息手术整理课件护理要点术前护理注意休息纠正缺氧预防感染加强营养

整理课件护理要点术后护理病情观察

维持循环功能稳定

术后并发症的预防及护理灌注肺低心排血量综合征整理课件后天性心脏病整理课件常见类型瓣膜疾病二尖瓣狭窄二尖瓣关闭不全主动脉瓣狭窄主动脉瓣关闭不全冠状动脉粥样硬化性心脏病整理课件一、瓣膜疾病整理课件病因二尖瓣狭窄风湿热是主要病因二尖瓣关闭不全风湿热感染性心内膜炎其他原因所致的腱索断裂、乳头肌功能不全或二尖瓣脱垂等均可造成二尖瓣关闭不全整理课件病因主动脉瓣狭窄主要由于风湿热先天性狭窄老年性主动脉瓣钙化整理课件病因主动脉瓣关闭不全风湿热老年主动脉瓣变性钙化梅毒感染性心内膜炎马方综合征先天性主动脉瓣畸形主动脉夹层动脉瘤整理课件临床表现二尖瓣狭窄症状：轻者静息时无症状，重者可出现气促、咳嗽、咯血、发绀等症状体征：二尖瓣面容，房性心律失常，窦性心动过速，心尖区舒张期隆隆样杂音伴震颤，第一心音亢进。右心衷竭、肝肿大、颈脉怒张、双踝水肿、腹水整理课件临床表现二尖瓣关闭不全症状：病变轻无明显症状。病变重或病程长可出现乏力、心悸、劳累后气促体征：心尖区可听到全收缩期杂音，向左侧腋中线传导。肺动脉瓣区第二音亢进，第一音减弱或消失。晚期病人可出现心衰等体征整理课件临床表现主动脉瓣狭窄症状：轻度主动脉瓣狭窄者无明显症状。中度和重度狭窄者可表现为乏力、眩晕、心绞痛、劳累后气促、运动时昏厥、端坐呼吸、急性肺水肿，还可并发感染性心内膜炎，甚至猝死体征：胸骨右缘第2肋间能扪及收缩期震颤。主动脉瓣区可闻及收缩期喷射性杂音，向颈部传导。主动脉瓣区第二心音延迟并减弱整理课件临床表现主动脉瓣关闭不全症状：早期表现乏力、心悸、心前区不适、眩晕、头部强烈搏动感。重度关闭不全者常发生心绞痛、气促、阵发性呼吸困难、端坐呼吸或急性肺水肿体征：心界向左下方增大，心尖部可见抬举性搏动。胸骨左缘第3、4肋间和主动脉瓣区闻及叹息样舒张早、中期或全舒张期杂音，向心尖传导。颈动脉搏动明显，水冲脉，股动脉枪击音，口唇、甲床毛细血管搏动等征象整理课件处理原则二尖瓣疾病：手术为主经皮穿刺球囊导管二尖瓣交界扩张分离术闭式二尖瓣交界分离术直视分离术机械瓣：终生抗凝、血栓栓塞率高生物瓣：特殊处理、不需抗凝、易损坏整理课件处理原则主动脉疾病非手术治疗无症状的轻、中度狭窄者无手术指征可进行内科治疗。若病人出现以下临床征象，如心绞痛、左心室衰竭或心脏逐渐扩大，可在数年内死亡，应尽早施行手术手术治疗

人工瓣膜置换术为根本措施直视主动脉瓣切开术主动脉瓣膜替换术经皮穿刺气囊导管扩张分离术整理课件常见护理诊断/问题活动无耐力

与心输出量减少有关低效性呼吸型态

与缺氧、手术、麻醉、应用呼吸机、体外循环、术后伤口疼痛有关潜在并发症出血、脑栓塞整理课件护理要点术前护理限制病人活动量，促进休息。避免情绪激动，防止心绞痛或晕厥改善循环功能，纠正心衰。注意观察心率和血压情况；吸氧；限制液体摄入；按医嘱应用强心、利尿、补钾药物加强营养预防感染心理护理和支持

整理课件护理要点术后护理改善心功能和维持有效循环血容量促进有效呼吸、加强呼吸道管理切口和心包纵膈引流管的护理营养和体液的护理运动和功能锻炼整理课件护理要点术后护理术后抗凝药的用药指导终身使用抗凝药根据凝血酶原时间(PT)和国际标准比值（INR）结果确定华法令的口服剂量，使INR保持在2.0～2.5之间当INR<2.0时，增加华法令的口服剂量当INR>2.5时，减少华法令的口服剂量华法令的口服剂量每一次加减的量一般是1/4~1/2片(2.5毫克/片)整理课件护理要点术后护理并发症的观察和护理出血可因抗凝治疗过量引起常见的有黏膜下出血和泌尿生殖系出血，表现为牙龈出血、鼻出血、血尿等，重者可出现脑出血密切观察病人出血征象，出现异常，及时通知医生处理整理课件护理要点术后护理并发症的观察和护理动脉栓塞术后因人工瓣膜本身的原因和抗凝治疗不当等易产生血栓，血栓脱落导致栓塞，常见的有脑栓塞密切观察意识、瞳孔、肢体活动情况；出现异常，及时通知医生整理课件护理要点健康教育疾病预防饮食指导食用高蛋白、丰富纤维素、低脂肪的均衡饮食，少食多餐，避免过量进食加重心脏负担。少吃维生素K含量高的食物，如菠菜、白菜、菜花、胡萝卜、西红柿、蛋、猪肝等，以免降低抗凝药物的作用休息与活动防治感染遵医嘱服药整理课件护理要点健康教育使用抗凝剂用药指导介绍治疗意义定期复查了解药物反应：苯巴比妥类药物、阿司匹林、双嘧达莫（潘生丁）、吲哚美辛（消炎痛）等药物能增强抗凝作用；维生素K等止血药则降低抗凝作用整理课件护理要点健康教育使用抗凝剂用药指导自我监测：如牙龈出血，口腔黏膜、鼻腔出血，皮肤青紫、瘀斑、出血和血尿等抗凝过量或出现下肢厥冷、疼痛、皮肤苍白等抗凝剂不足等表现及时咨询：若需要做其他手术，应咨询医师，术后36～72小时重新开始抗凝治疗整理课件护理要点健康教育婚姻与妊娠女性患者婚后一般应避孕，如坚持生育，应详细咨询医师取得保健指导自我保健定期复诊，病人若出现心悸、胸闷、呼吸困难、皮下出血等不适时应及时就诊整理课件二、冠状动脉粥样硬化性心脏病整理课件定义是由于冠状动脉粥样硬化，引起冠状动脉狭窄或阻塞，导致心肌供血不足和缺氧整理课件临床表现心绞痛

胸闷、胸骨后压榨样疼痛，向上、向左放射至左肩、左臂、左肘甚至小指和无名指，是冠状动脉管腔严重狭窄，冠脉血流量减少引起心肌梗死心绞痛剧烈，持续时间长，休息和含服硝酸甘油片不能缓解；可伴恶心、呕吐、大汗、发热、发绀、血压下降、心律失常、心源性休克、心力衰竭，甚至猝死

整理课件处理原则药物治疗介入治疗（percutaneoustransluminalcoronaryangioplasty，PTCA）手术治疗：冠状动脉旁路移植术（coronaryarterybypassgraft，CABG）目的：重建病变冠状动脉的血流，恢复心肌供血，改善缺血症状，提高生活质量整理课件升主动脉-冠状动脉的大隐静脉旁路移植术胸廓内动脉远端与冠状动脉吻合术整理课件贯序吻合术整理课件护理要点非手术治疗改善循环功能休息饮食指导

心绞痛的护理：①评估疼痛的部位、性质、范围、放射性、持续时间、诱发因素及缓解方式；②消除紧张、焦虑和恐惧，避免诱发因素；③发作时舌下含服硝酸甘油预防感染整理课件护理要点CABG手术病人的护理心理护理加强病情监测改善心功能，维持血流动力学稳定维持有效气体交换整理课件护理要点CABG手术病人的护理取静脉的手术肢体的护理术后局部加压包扎观察手术切口是否有渗血；观察肢体远端的足背动脉搏动情况和足趾温度、颜色、感觉和运动情况术后2小时间断行患侧下肢、脚掌和趾功能锻炼，以促进侧支循环的建立肢体抬高，以减轻肿胀站立时勿持续时间过久整理课件护理要点CABG手术病人的护理术后功能锻炼术后2小时手术肢体可以进行下肢、脚掌和趾的功能锻炼取坐位时，注意抬高患肢，避免足下垂早期下床运动，站立时勿持续时间过久根据病人耐受程度，逐渐进行功能锻炼整理课件护理要点健康教育心血管危险因素吸烟，酗酒，高胆固醇、高盐饮食，熬夜，缺少锻炼，性格急躁，情绪波动，压力事件等整理课件护理要点健康教育健康生活方式

低盐、低胆固醇和高蛋白质饮食；忌暴饮暴食控制体重，养成定期锻炼的习惯压力状态下生理和心理的表现，用积极应对来缓解压力