第三章-肺部-疾病诊断-第三节

疾病诊断整理课件一、支气管扩支气管内径不可逆性的异常扩张称为支气管扩张，多见于儿童及青壮年。病因：先天性：如先天性囊状支气管扩张、IgA缺等；后天获得性：慢性感染、分泌物淤积和长期咳嗽、肺不张和纤维化。分为四型：①柱状扩张；②囊状扩张；③曲张型扩张。临床上以咳嗽、咳痰、咳血为三大主要症状。整理课件主要发病机制是：①慢性感染引起支气管壁组织的破坏；②分泌物淤积与长期剧烈咳嗽，引起支气管内压增高；③肺不张及肺纤维化产生的外在性牵拉整理课件支气管扩张症示意图整理课件X线表现：肺纹理增多，增粗、紊乱或呈网状或卷发状。扩张含气的支气管可表现为环（管）状透亮影。根据透明影形态可分柱状，囊状，混合状扩张。整理课件CT表现：⒈柱型轨道征、戒指征⒉曲张型:管腔粗细不均增宽,壁不规则.3．囊型远端扩张呈葡萄串状，合并感染时壁增厚、气液平。4.管腔充满黏液时表现为棒状或结节状高密度,并感染有斑片状高密度.整理课件整理课件整理课件整理课件整理课件整理课件

支气管扩张症（柱状型、右位心）

平片造影片整理课件左肺下叶支气管扩张CT肺窗像示左肺下叶多发大小不等的囊状病变影，有的可见液气平面。A、B、C为不同层面所见整理课件左侧柱状，右侧囊装整理课件与上图同一病人整理课件支气管扩张整理课件与上图同一病人整理课件支气管扩张整理课件支气管扩张整理课件支气管扩张整理课件支气管扩张整理课件左肺下叶支气管扩张。CT肺窗像示左肺下叶多发囊状影整理课件右中叶支扩整理课件肺炎按病变的解剖分布可分为1大叶性肺炎、2支气管肺炎（小叶性肺炎）3间质性肺炎。整理课件(一)大叶性肺炎病因：大叶性肺炎多为肺炎双球菌。部位：炎症累及整个肺叶，或者肺段。临床：大叶性肺炎多见于青壮年；起病急，以突然高热、恶寒、胸痛、咳铁锈色痰为临床特征。整理课件病理大量红细胞，白细胞及中性粒细胞，巨嗜细胞，纤维蛋白原渗入肺泡腔，可逐渐实变。属于纤维素性炎症。典型的病理变化过程分为四期：充血期：实变期：红色肝样变期：灰色肝样变期：消散期：整理课件X线表现1充血期：可无阳性发现，或只表现肺纹理增多，透明度略低。整理课件2实变期：大片均匀致密影呈肺段或肺叶分布，近叶间胸膜处边界清楚，其余部位边界模糊。实变内部常有支气管影象（征象）。支气管影象（征象）：大叶性肺炎实变期实变区内常可见管状透亮支气管影。整理课件3消散期：原实变区密度逐渐减低，多表现为大小不等、分布不规则的散在的斑片状阴影。炎症最终可逐步完全吸收，或只留少量索条状阴影。一般二周内完全吸收；若吸收延迟可形成机化性肺炎。此时易误诊为肺结核，应予注意，结合临床，体查可以区别。整理课件（2）CT表现1在充血期即可发现病变区呈磨玻璃样阴影，边缘模糊。病变区血管仍隐约可见。2实变时可见呈大叶或肺段分布的致密阴影，显示空气支气管征较普通X线片更清晰。3消散时随病变的吸收，实变阴影密度减低，呈散在、大小不等的班片状阴影，最后可完全吸收。整理课件大叶性肺炎（实变与渗出）整理课件整理课件整理课件整理课件整理课件整理课件大叶性肺炎（图）整理课件大叶性肺炎（图）整理课件大叶性肺炎（图）整理课件大叶性肺炎（图）整理课件2、支气管肺炎

小叶性肺炎lobularpneumonia亦称支气管肺炎bronchopneumonia临床与病理多见于婴幼儿、老年及极度衰弱的患者。临床表现较重，多有高热、咳嗽、咳泡沫粘液脓性痰，并伴有呼吸困难、紫绀及胸痛等。整理课件病理：以细支气管为中心，肺小叶范围内的急性化脓性炎症。主要病理改变为肺泡及细支气管充满炎性脓性渗出物，重者可融合成大片，细支气管壁可被破坏。如果细支气管有不同程度的阻塞，则可出现肺气肿或小叶性肺不张。主要位于两侧中下野。整理课件X线表现：1病变部位：多在两肺中、下野的内、中带。2散在分布的小斑片状致密影，密度不匀，边界模糊。病变可融合成较大的片状。3肺纹理增多、增粗、模糊(支气管壁充血水肿导致)。整理课件（2）CT表现（了解）常规CT扫描见A，两肺中下部支气管血管束增粗。B，大小不同的结节状及片状阴影，大小约1~2cm，边缘模糊，多个小片状阴影之间掺杂有含气的肺组织。C，有时在小片状影间可见1~2cm的类圆形泡状透亮阴影，系小叶支气管部分性阻塞引起的小叶性过度充气。整理课件整理课件支气管肺炎整理课件两侧中下肺支气管肺炎整理课件整理课件整理课件整理课件支气管肺炎（图）整理课件整理课件3、间质性肺炎

（interstitialpneumonia）间质性肺炎系以肺间质炎症为主的肺炎。病因：可由细菌或病毒感染所致。病理：病变主要侵及小支气管壁及肺间质，引起炎性细胞浸润。可引起淋巴结炎和淋巴管炎.小支气管可水肿充血而阻塞.整理课件X线表现：1部位：常同时累及两肺，以中下野中内带显著。2表现为肺纹理增粗、模糊，可交织成网状。肺门密度增高、轮廓模糊、结构不清。3可伴有弥漫性肺气肿或肺不张。4病灶消散较慢。整理课件（2）CT表现用于早期或轻症病例诊断，1.表现两侧支气管血管束增粗。2.可伴有网状或小斑片状阴影。3肺门纵隔淋巴结可以增大.4.少量胸水HRCT可见小叶间隔及叶间胸膜增厚整理课件整理课件整理课件整理课件整理课件（三）肺脓肿肺脓肿（lungabscess）系由化脓性细菌引起的肺部坏死性炎性病变。感染途径可为：①吸入性。②血源性，病变多发。③附近器官感染直接蔓延。病理过程：炎症阻塞细支气管,血管栓塞——局部坏死，液化——坏死物排出——脓腔整理课件脓液破溃到胸腔-----脓气胸或支气管胸膜漏急性脓肿迁延不愈可转为慢性肺脓肿临床：高热寒战、咳脓臭痰、全身中毒症状整理课件X线表现：1急性肺脓肿A早期肺内出现大片致密影.(中心密度较浓，边缘模糊，周边密度淡，可侵及肺段或肺叶大部，不受叶间裂的限制)B实变区中出现含有液平的空洞，洞壁厚而不规整、边界模糊。总结-----大片致密影，跨肺叶或肺段分布，特征表现为大片致密影中有含液平的空洞整理课件2慢性肺脓肿急性肺脓肿迁延3-6个月转为慢性。周围炎性浸润大部吸收，有纤维结缔组织增生。X线：表现为厚壁空洞病灶，周围有条索纤维化改变或斑片状影,周围一般无渗出病灶。(壁厚度和管腔较急性脓肿变小)总结：片状致密影，有纤维化，有厚壁空洞，液平可有可无。整理课件3血源性肺脓肿X线表现为两肺多发类圆形致密影，病变中心可有小空洞形成，内可有液平。部位：以外围较多。肺外围多个类圆形致密影中心可有小空洞，也可有液平。整理课件CT：早期坏死、脓肿壁及周围病变显示清楚，易显示胸膜增厚、积液、脓气胸整理课件整理课件整理课件整理课件整理课件整理课件整理课件整理课件肺脓肿（图）整理课件肺脓肿（图）整理课件肺脓肿（图）整理课件肺脓肿（图）整理课件（四）肺结核

肺结核（pulmonarytuberculosis）是由人型或牛型结核杆菌引起的肺部慢性传染病。影像学对肺结核的防治有筛查和确诊作用整理课件肺结核基本病理改变：渗出、增殖和变质，纤维化，钙化。可以多种混合存在。任何阶段还可一有胸膜炎改变。

①结核菌侵入人体后引起的基本病理变化为渗出及增殖。②机体抵抗力低下时，病变则进展出现干酪样坏死，液化及空洞形成,以及支气管和血行播散。③机体抵抗力强或经适当治疗后，则病灶可吸收、纤维化、钙化、空洞瘢痕闭合或净化空洞。整理课件临床：可无明显症状，或低热、盗汗、乏力、咳嗽、咯血、胸痛、气促等；急性血播者，高热寒战、咳嗽、昏睡等全身中毒症状。需以临床症状、影像学表现和痰菌为依据综合诊断整理课件分型：Ⅰ型：原发性肺结核。Ⅱ型：血行播散性肺结核（分急，亚急和慢性）。Ⅲ型：继发性肺结核：结核主要类型，包括渗出、增殖、干酪及空洞多种病理改变。包括浸润性肺结核和慢性纤维空洞型肺结核。Ⅳ型：结核性胸膜炎。Ⅴ型：其他肺外结核：如骨结核、肾结核等。整理课件一，Ⅰ型：原发性肺结核多见于儿童，和农村山区初次进入城市的人。部位：多见于上叶，中叶，下叶上部。可沿淋巴管波及淋巴结。X线表现为原发综合征及胸内(纵隔内)淋巴结结核。整理课件1，原发综合征：由原发病灶、淋巴管炎及淋巴结炎X线表现：纺锤状阴影肺内云絮状阴影肺内病灶与肺门病灶间有条索状阴影（淋巴管炎）肺门及纵隔淋巴结肿大（边界清晰或模糊、圆或分叶状块影）整理课件2，胸内淋巴结结核原发灶治疗易于吸收，而淋巴结炎常有干酪坏死，愈合慢。当原发灶吸收后,这时只表现为肺门或纵隔淋巴结肿大,并可以破溃到血管和支气管播散。X线表现为肺门或纵隔的肿块---胸内淋巴结结核。CT:观察更清晰,增强可以看到淋巴结中心干酪坏死不强化而周边呈环状强化.—特征整理课件整理课件整理课件原发型肺结核，原发综合征整理课件整理课件原发型肺结核（图）整理课件原发型肺结核（图）整理课件（2）血行播散型肺结核（Ⅱ型）1，急性粟粒型肺结核系大量结核菌一次或短期内多次进入血流，播散至肺部所致。透视下常难以辨认，必须摄片。X光片可见肺野内大小、密度、分布均匀的粟粒状病灶，大小1-2mm。

整理课件2亚急性或慢性血行播散型肺结核系少数结核菌在较长时间内多次进入血流播散至肺部所致。X线表现为大小不一、密度不相同、分布不均的多种性质的病灶。小者如粟粒、大者可为较大的结节。主要分布在两肺上、中野，下野较少。有渗出病灶，增殖病灶，钙化，纤维化，干酪，空洞等多种不同病理改变。整理课件整理课件整理课件整理课件整理课件血行播散型肺结核（图）a急性粟粒型肺结核b亚急性或慢性血行播散型肺结核整理课件血行播散型肺结核（图）整理课件慢性血行播散型肺结核（图）整理课件（3）继发性肺结核（Ⅲ型）继发性肺结核（secondarypulmonarytuberculosis）为成年结核中最常见的类型。多为已静止的原发病灶的重新活动，或为外源性再感染。由于机体对结核菌已产生特异性免疫力，病变常局限于肺的一部，多在肺尖、锁骨下区及下叶背段。整理课件结核球：肺内干酪样病变被纤维组织包绕可形成结核球。卫星病灶：结核球周围的纤维化病灶和增殖病灶。干酪性肺炎：机体抵抗力差，对结核菌高度过敏而形成，分大叶性和小叶性。大叶性呈肺段或大叶实变阴影，内有无壁空洞，其余部位可有播散病灶。小叶性病灶呈小片状阴影，常与大叶性病灶同时存在。整理课件影像学表现

最好发部位是上叶尖、后段和下叶背段X线：1.局限性斑片2.叶段性干酪性肺炎，3.增殖性病变4.结核球，卫星灶5.空洞，6.支气管播散灶6.硬结、钙化和条索影整理课件X线表现：1，部位：多在锁骨上、下区，肺尖。2，A常见表现：病灶呈多种性质（渗出，干酪，播散病灶,增殖，纤维化，钙化）多种形态，多个小叶性病灶，但病灶边界模糊。病灶可融合成大片或出现空洞。B干酪性肺炎；表现大片高密度影内有空洞周围有肺内播散灶。C结核球：表现为结节样高密度周边有纤维化和卫星病灶。整理课件3长期不愈合可形成慢性纤维空洞型TB。表现为纤维厚壁空洞、广泛的纤维性变，钙化以及支气管播散病灶（斑片样高密度影）混合存在的情况。纤维化，钙化,硬结---表示病变愈合渗出，干酪化，空洞,播散病灶—病变活动增殖—-病变稳定整理课件整理课件整理课件整理课件整理课件干酪肺炎——虫蚀空洞整理课件整理课件继发型肺结核

（图）整理课件继发型肺结核（图）整理课件继发型肺结核（图）整理课件继发型肺结核

（图）整理课件继发型肺结核

（图）整理课件继发型肺结核

（图）整理课件继发型肺结核

（图）整理课件四、结核性胸膜炎

pleuritistuberculous可单独或与肺结核同时发生

感染途径肺内或胸壁结核直接侵犯淋巴管逆行播散血行播散整理课件分为干性和渗出性胸膜炎渗出性胸膜炎:多单侧，浆液性；偶双侧，血性【影像学表现】X线与CT胸腔积液、胸膜增厚钙化CT显示叶间、肺底包裹性积液及胸膜增厚、钙化优于平片整理课件结核性胸膜炎—陈旧性（图）整理课件结核性胸膜炎（图）整理课件结核性胸膜炎（图）整理课件结核性胸膜炎（图）整理课件整理课件整理课件整理课件整理课件整理课件（五）肺肿瘤肺肿瘤分原发性与转移性两类。原发性肿瘤又分良性及恶性。良性肿瘤少见，恶性肿瘤中98%为原发性支气管肺癌（主要的bronchogenic癌），少数为肺肉瘤。整理课件原发性支气管肺癌

起源于支气管上皮、腺体或细支气管及肺泡上皮。组织学分型：1，小细胞肺癌2，非小细胞肺癌：鳞癌腺癌腺鳞癌大细胞癌整理课件按照发生部位可以分为三型：①中心型，系指发生于肺段及段以上支气管的肺癌；②周围型，系指发生于肺段支气管以下的肺癌；③弥漫型，系指发生于细支气管,肺泡和肺泡壁的肺癌。整理课件临床表现：肺癌早期可无临床症状，随病变发展可出现咳嗽、咯血、胸痛、咳痰、呼吸困难等症状。中心型肺癌常引起阻塞型肺炎而有发热、咳脓痰等症状。发生纵隔转移可压迫上腔静脉，引起上腔静脉梗阻综合征。也可引起喉返神经及膈神经麻痹。肿瘤侵及胸膜可发生胸痛及血性胸腔积液。整理课件（二）中心型肺癌中心型:肺段以上支气管的肺癌；相关病理基础：1，肿瘤起源于支气管上皮或腺体。2，早期局限于黏膜。3，然后可导致支气管部分阻塞形成阻塞性肺气肿。4，支气管的引流不畅可引起阻塞性肺炎—反复发作，吸收缓慢的炎症。整理课件5，肿瘤继续生长造成支气管完全阻塞则形成肺不张。6，肿瘤生长可形成肺门部肿块和内部血供不足可形成空洞。7，肿瘤转移：肺门纵隔淋巴结转移形成肺门或（和）纵隔肿块；肺内转移形成肺内结节。远处转移形成相关处改变。整理课件（1）早期中心型肺癌：局限于腔内或管壁生长X线常无异常表现，或只有局限性肺气肿和阻塞性肺炎。CT：可以显示支气管壁的增厚，管腔狭窄或腔内结节等。整理课件（2）中晚期中央型肺癌X线表现1直接征象:肺门部肿块2间接征象:阻塞性肺气肿阻塞性肺不张阻塞性肺炎3转移病灶:纵隔肺门淋巴结肿大,肺内转移性结节影。整理课件CT：支气管腔内外肿块，管壁不规则，鼠尾状狭窄或杯口状截断。阻塞性肺炎或肺不张纵隔结构受侵：血管受压、移位、变窄、闭塞纵隔淋巴结增大整理课件整理课件整理课件整理课件整理课件整理课件整理课件整理课件整理课件右下叶中央型肺癌（图）整理课件增强扫描：右肺门肿块有强化右下叶中央型肺癌（图）整理课件冠状位重建：右下叶支气管狭窄，周围有肿块右下叶中央型肺癌（图）整理课件a肺窗，b纵隔窗：左上叶肺不张b左上叶中央型肺癌（图）整理课件（三）周围型肺癌发生在段支气管以下的肿瘤（1）早期周围型肺癌：直径《3cm且无转移X线表现：肺内结节，有空泡，分叶或胸膜凹陷征。小腺癌可以表现为磨玻璃密度。整理课件（2）中晚期周围型肺癌：X线表现A肺野内的肿块影。B肿块特点：细毛刺征，分叶征，胸膜凹陷征C癌性空洞。表现为偏心状透光区，壁内缘不规则或呈结节状。D转移性改变：肺门部，或纵隔内淋巴结性转移肿块。肺内转移结节。远处转移灶。整理课件整理课件整理课件整理课件整理课件整理课件整理课件右肺实性结节，边缘毛糙右肺周围型肺癌（图）整理课件左胸壁下方可见磨玻璃密度结节左肺周围型肺癌（图）整理课件右肺可见混合密度结节，边缘毛糙右肺周围型肺癌（图）整理课件左肺肿块，有分叶左肺周围型肺癌（图）整理课件整理课件整理课件毛刺、空泡征、胸膜凹陷、桑椹状结节,左上肺支气管动脉分支供血,纵隔淋巴结增大整理课件①分叶征：生长速度不均衡及邻近支气管或血管局限性地阻碍瘤细胞发展形成，形似分叶。肿瘤正对肺门的方向由于支气管和血管的阻碍可形成较深的切迹形似苹果蒂，称为“脐征”。

②毛刺征：癌组织的浸润生长方式所致的肿瘤边缘形成放射状影，肿瘤癌性浸润滑的毛刺表现为短细，粗长毛刺多提示为炎性改变。整理课件③空泡征及空气支气管征：由于肿瘤沿肺泡壁及末梢气道壁生长，早期有部分正常肺泡及肺的框架结构尚未受到侵犯，CT图像上可见到1-3mm的小圆满形、棒状、或叉状低密度含气区。

④结节血管连接征：CT可以准确地反映结节与营养的连接关系。整理课件⑤胸膜凹陷征：由于癌灶内瘢痕收缩将邻近胸膜牵拉而形成，肿瘤所致者多不伴有局部胸膜增厚

⑥癌性空洞：特点是壁较厚且厚薄不均匀，偏心即常位于远离肺门侧。

整理课件整理课件良性肿块→多有包膜，形态规整（圆形或椭圆形），边缘光滑锐利整理课件㈢弥漫型肺癌最常见为细支气管肺泡癌X线：两肺广泛不对称分布的小结节，有融合、实变倾向，可出现支气管充气征CT：两肺弥漫不均匀分布结节，边缘模糊，融合成大片实变影、支气管充气征、磨玻璃密度；增强后可见血管造影征，可见肺门纵隔淋巴结转移。整理课件肺泡癌（图）整理课件整理课件（二）肺继发性肿瘤人体许多部位的恶性肿瘤可以转移至肺部。在恶性肿瘤的诊断与治疗中，胸部影像学检查被列为常规。整理课件临床表现临床表现不一，多数患者以原发瘤的症状为主，常伴有恶病质。肺转移瘤可引起咳嗽、胸痛、咯血等症状。途径：血行转移（静脉回流）淋巴结转移直接蔓延。整理课件X线表现

1血行转移A多表现为两肺多发棉球样病变，密度均匀，大小不一，轮廓清楚。B以两肺中、下野外带较多，也可局限于一侧肺野。少数可为单发球形灶。C偶尔表现为片状影。整理课件2淋巴道转移可表现为A两肺门或（和）纵隔淋巴结增大。B肺门条索影。（支气管血管束增粗、小叶间隔增厚，沿支气管血管束、小叶间隔可见多数小结节或者网状影。）整理课件整理课件整理课件整理课件整理课件整理课件整理课件整理课件（六）纵隔原发肿瘤和肿瘤样病变纵隔内肿块：1，胸廓入口：甲状腺肿块和淋巴管瘤2，前纵隔：胸腺瘤、畸胎瘤、心包囊肿。2、中纵隔：以恶性淋巴瘤及支气管囊肿最常见。3、后纵隔：神经源性肿瘤为最常见，如神经纤维瘤，神经鞘瘤等。整理课件㈠胸内甲状腺肿（1）

intrathoracicgoiter【临床与病理】病理分为：甲状腺增生肿大、甲状腺囊肿、甲状腺病（少数为恶性）临床可无症状或有肿瘤压迫症状【影像学表现】X线：上纵隔增宽，密度增高；气管受压、变形移位，严重时食管受压移位整理课件CT：稍高密度，囊变、出血、钙化多见；强化明显、持续时间长MRI：长T1长T2信号，不均匀，可见囊变区和无钙化；增强明显强化整理课件胸内甲状腺肿（图）整理课件胸内甲状腺肿（图）整理课件㈡胸腺瘤thymoma

前纵隔最常见的肿瘤，起源于未退化的胸腺组织【临床与病理】组织学分为侵袭性和非侵袭性

【影像学表现】X线：纵隔增宽，胸骨后肿块CT：前纵隔中部软组织肿块，可有囊变、钙化，均匀强化；侵袭性肿瘤边缘不规则，可有邻近组织受累和胸膜转移MRI：肿瘤呈长T1长T2信号，有强化整理课件胸腺瘤整理课件整理课件肿瘤位于主动脉前，轮廓较清图CT平扫CT增强胸腺瘤（图）

整理课件㈢畸胎类肿瘤teratoma【临床与病理】囊性畸胎瘤又称皮样囊肿，瘤内含液体、脂肪、汗腺、毛发、毛囊、肌肉、钙化、牙齿及骨骼。恶性者呈浸润生长并可发生远处转移有囊性和实性整理课件【影像学表现】X线：前、中纵隔，类圆形，可轻度分叶，肿瘤内骨骼块影有确诊意义CT：囊性畸胎瘤呈厚壁囊肿。肿瘤内含脂肪成分（－25～－50HU）、钙化或骨骼（>100HU）和软组织成分，不均匀强化；边界不清、周围脂肪界面密度增高、侵犯胸膜、心包者提示恶性MRI：肿瘤内脂肪呈短T1长T2信号整理课件【诊断与鉴别诊断】前、中纵隔含脂肪、钙化、骨骼、软组织密度肿块是畸胎瘤特征性表现。少数呈均一软组织密度，需与纵隔其他肿瘤鉴别整理课件整理课件

畸胎瘤整理课件畸胎瘤（图）整理课件

Maturecysticteratomaina31-year-oldmanwhohadchestdiscomfortanddyspneaatexertionT1-weightedandT2-weightedMRimagesshowamasswithahigh-s