儿童中心静脉导管的护理进展

儿童中心静脉导管的护理进展摘要：对儿童中心静脉导管护理问题进行研究分析，可以更好地促进临床护理工作。中心静脉导管留置时间的长短，在很大程度上影响护理质量，因此强化儿童中心静脉导管的护理，是预防各种不良情况的重点所在。本文通过查阅相关的文献资料，结合临床护理经验和应用已有的科学依据，对儿童中心静脉导管的使用现状及常见并发症的预防和护理进行分析，对中心静脉导管的类型及优点进行总结，并提出导管留置期间的护理要求，确保患儿静脉治疗的安全性和有效性，旨在为护理团队提供参考，并促进静脉治疗质量和护理学科体系发展。关键词：儿童中心静脉导管；预防护理；并发症；疼痛；综述在临床静脉治疗中，通常对新生儿、儿童这一类特殊群体，采取个性化的、有针对性的护理措施。儿童所处的生长阶段较为特殊，年龄跨度范围较大，其机体发育和领悟理解思维能力存在个体差异，在临床治疗期间，需要根据年龄、健康状况等，采取合适的静脉治疗。中心静脉导管在高风险患儿：如血流动力学不稳定，极低出生体重儿等；和高风险药物：如化疗药物、胃肠外营养、高浓度电解质、血液和血制品等中的应用，已经在临床达成共识。但由于中心静脉导管留置时间较长，护士置管技术和维护水平，都可能导致相关并发症的发生'在留置期间稍有不慎则可能引起各种不良症状的发生。现本文就儿童中心静脉导管相关的护理研究进行综述。一、儿童中心静脉导管使用现状（一）儿童中心静脉导管应用范围中心静脉导管穿刺技术目前在儿科患者中的应用比较广泛，能够有效减轻反复穿刺对患儿造成的痛苦。现阶段国内使用中心静脉导管穿刺的患儿主要包括需要大量快速输血输液、血流动力学监测、血液净化治疗、化疗药物输注、静脉高营养疗法等的患儿，从应用范围来看，儿童中心静脉导管的使用非常广泛，能够依据患儿的病情和药物性质来进行合理选择73］。（二）中心静脉导管类型及优点中心静脉导管的穿刺位置主要是在患者外周或中心静脉处，能够用于患者长期的静脉输液治疗，其使用时限较长。以下是目前临床常见的几种中心静脉导管类型。1、经外周静脉置入中心静脉置管（PICC）指的是经上肢肘部的头静脉、肘正中静脉等外周静脉穿刺置管。有的情况下，也将手部和腕部桡侧头静脉作为穿刺点。由于PICC置管穿刺点在外周表浅静脉，几乎不会引起严重的并发症”］。而且可供选择的血管比较多，相对而言更容易穿刺成功，穿刺部位的正常活动也不会受到影响。由于穿刺成功率高，极大避免了反复穿刺对患者造成的不适感，操作也比较便捷，限制性较小［6-7］。PICC导管材料来自聚胺酯，具有良好的组织相容性和顺应性，导管具有良好的柔软度。一般不会出现折断情况，能够在患者体内留置较长时间，置管后也不会对患者的基本生活造成不便⑻。另外，由于导管可直接进入上腔静脉，而此处的血流量比较丰富，进入血管后能够快速降低液体渗透压，缓解化疗药物造成的疼痛等各种不适反应I"。］。2、中心静脉导管（CVC）中心静脉导管（centralvenouscatheter,CVC）:经皮肤穿刺进入颈静脉、锁骨下静脉或股静脉等，导管头端位于上腔静脉中下1/3与右心房交界处。在紧急情况下易穿刺成功，对患者的刺激性比较小，也不会对活动造成明显的限制，引起静脉血栓的概率也比较小［it］。与PICC相比留置时间较短，但是费用比较低，这种中心静脉导管在临床中的应用非常普遍。3、完全置入式静脉输液港（TIVD）完全置入式静脉输液港（totallyimplantedvenousdevice,TIVD）简称为“输液港”。这种静脉导管可以完全放置在患者体内，是静脉输液的永久性通道，可以为肿瘤患儿提供长期可靠的治疗途径［I"'这种导管的优势是留置时间长，但是操作难度较PICC和CVC大，费用也较高，仅在部分医院使用。二、儿童中心静脉导管常见并发症的预防和护理（一）导管相关血流感染临床普遍认为，静脉导管感染的发生，主要与置管部位、留置持续时间、原发慢性疾病、抗菌药、激素、免疫抑制剂等因素有关系，但杨琴［15］等研究者认为，感染原因主要与导管穿刺及护理过程中无菌条件不足，管路被污染，导管口皮肤被感染等因素有关。所以，应当重视导管及出口的维护管理，合理选择部位，规范操作行为，提升操作人员的无菌意识，尽量缩短留置时间，避免病房环境受到病菌侵入［6*同时，对于抗菌药物、免疫制剂也要适当使用，及时给予患者相应的护理。（二）导管堵塞导管发生堵塞情况时，应当考虑导管是否被夹闭、移位、打折，是否出现药物沉积、血栓等，以及对导管的冲洗操作是否规范。在临床实践中，防止导管堵塞较为有效的方法是采取脉冲式正压封管Mo（三）导管移位或滑脱发生这种现象的原因，大多是由于不恰当的活动引起。所以，需要确保导管得到充分固定。周英凤［19］等研究者指出，CVC和PICC均可以使用思乐扣来对暴露的导管进行固定，但是遇到敷贴卷起情况时要及时进行更换。对于穿刺后的渗血、渗液情况要及时处理，出现松动时，要及时对贴膜进行更换。（四）血栓形成患儿用药类型、活动度、封管浓度等因素均会引起血栓形成，所以，应避免长时间输入血制品、脂肪乳等药物，叮嘱患儿避免剧烈活动，封管手法要规范Ko若发生血栓，可以采用肝素盐水轻柔回抽，尝试将凝血块从管腔抽出，或者采用尿激酶进行溶栓，出现回血情况即可。（五）局部渗血或血肿通常临床为了预防患者局部渗血或血肿，会在置管前对凝血情况进行常规检查M3。在置管后，患儿出现咳嗽应当对穿刺点进行按压，穿刺部位不宜频繁活动。对于凝血异常的患儿，可以采用抗凝剂进行预防。当出现局部渗血现象后，可以采用无菌纱布压迫止血，并采取相应措施，避免加重对导管的刺激附。（六）机械性损伤机械性损伤主要发生在穿刺过程中，所以，在实施穿刺操作时，要确保一次性穿刺成功，避免反复穿刺。如果医护人员在穿刺1-3次不成功后，应当更换操作者，若连续4次穿刺不成功，应更换穿刺路径。相关研究显示，医护人员在3次穿刺失败以后的每一次尝试，引发机械性损伤的概率远远高于第1次次。三、潜在不良反应在进行中心静脉穿刺操作时产生的疼痛刺激。创伤性疼痛是患者因组织损伤而产生的不愉快的主观感觉及防御反应，若得不到有效缓解，将不利于患者治疗和康复冲。国际疼痛研究协会定义疼痛为一种不愉快的感觉和伴有实际或潜在组织损伤的情绪体验，属主观感觉防。对疾病的治疗，对患儿及其家属的负面影响，对操作护士的保护都弊大于利，特别不具备有止痛措施保障的静脉穿刺操作时如。四、留置导管期间的护理要求（一）认真交接班在交接班时，要确认导管置入的深度，观察导管外露部分长度的变化，以确定导管在血管内的长度，防止导管脱出。确认导管是否处于通畅状态，穿刺处是否存在红肿、发热、疼痛等情况，并观察导管的连接装置是否正常加。（二）防止意外情况发生对于情绪暴躁的患儿，需要对其四肢进行适当约束，避免出现自行拔管问题。对于股静脉置管者，必须在导管末端接上肝素帽，防止连接处发生牵拉、脱落、回血等不良情况网。（三）严格执行无菌原则医护人员在接触中心静脉导管相关的各项操作环节前，必须严格执行手卫生，必须对导管接头处进行消毒，整个操作环节必须严格执行无菌原则。（四）注意事项①中心静脉导管的维护应由经过培训的医护人员进行。②出现液体流速不畅，使用10ml注射器抽吸回血，不应正压推注液体。③输入化疗药物、氨基酸、脂肪乳等高渗药物或输血前后，应及时冲管。④不能用于高压注射泵推注造影剂。根据使用敷料种类及贴膜使用情况决定更换频次；渗血、出汗等导致的潮湿、卷曲、松脱或破损时及时更换。⑤新生儿选用1.9frPICC导管，禁止在导管处抽血、输血及血液制品，严禁使用10ml以下注射器封管、给药。⑥禁止将导管体外部分人为地移入体内。五、小结现阶段我国各地医院对于儿童中心静脉导管的使用情况不尽相同，对于不同群体导管的选择以及并发症的处理，也存在差异。所以，在儿童中心静脉导管的使用过程中，要综合考虑医院现状及儿童的具体需求，结合临床实际，采取规范化的的处理，以有效保证患儿的各项权益，尽可能避免其在治疗过程中出现不适反应，营造良好的医患关系。随着现代医学的不断进步，缓解疼痛对儿童的远期影响也日益重视，值得我们进一步关注和研究，目前我国尚未完善以循证为基础的儿童疼痛管理临床实践指南，对临床循证医学和循证护理实践缺乏直接的指导。穿刺置管前局部使用或静脉给予麻醉干预舒缓患儿疼痛，能否有效地减少生理和心理的负面影响，能否提高治疗质量和满意度，仍缺乏较多临床调查研究数据论证，还需要收集相关文献数据，有待相关循证实践。参考文献[1]张玉侠，张崇凡.儿童静脉输液治疗临床实践循证指南[J].中国循证儿科杂志，2021，2（16）：1-42[2]王桢絮，胡静,顾莺.儿童中心静脉置管维护标准化知识库及决策支持方案构建[J].护理学杂志，2021,36(07):50-54.[3]沈伟杰，顾莺,胡雁.基于i-PARIHS框架的儿科重症监护室中心静脉导管维护证据应用的障碍因素评估分析[J].中国护理管理,2020,20(08):1132-1137.[4]陈利芬,吴伟勤,杨玉红.中心静脉导管维护每日核查表的设计及临床应用[J].现代临床护理，2020,19(02):14-19.[5]黄丽丽,林玉玲.PDCA护理管理在外科中心静脉导管护理质量管理中的应用[J].中外医学研究,2020,18(03):121-123.[6]孙红,陈利芬,郭彩霞.临床静脉导管维护操作专家共识[J].中华护理杂志，2019,54(09):1334-1342.[7]彭斌,刘辉，田清.留置PICC在肿瘤患者化疗间隙的社区护理效果[J].西部医学，2019,31(08):1302-1304.[8]沈闵.儿童中心静脉导管封管技术的临床研究仃].实用临床护理学杂志，2017,2(15):110+112.[9]孔祥永,封志纯，王自珍.静脉输液港用于新生儿脐静脉置管的临床多中心研究仃].中国小儿急救医学,2019,(07):552-554.[10]李晓,卢庆晖,彭雅娟.生理盐水封管在早产极低出生体重儿经脐静脉置管护理中的效果[J].国际护理学杂志,2019,(13):1990-1993.[11]王卫玲.预见性护理干预在预防ICU中心静脉置管患者导管相关性感染中的应用效果[J].护士进修杂志,2019,34(07):645-648.[12]高帅,杨艟舸,张敏.集束化护理在预防ICU患者导管相关性血流感染中的应用[J].齐鲁护理杂志,2019,25(07):59-61.[13]陈黎静，张立，孙玮宗.品管圈活动在儿童中心静脉置管护理中的应用效果观察[J].中国民康医学,2018,30(16):102-104.[14]余卓文,顾莺,张玉侠.经外周穿刺中心静脉导管在普通儿科病房中长期输液患儿应用的可行性研究仃].中国循证儿科杂志,2017,12(02):100-105.[15]杨琴,高婷,王郝玉.神经外科ICU中心静脉置管患者导管相关性血流感染原因分析及对策[J].齐鲁护理杂志,2019,25(16):60-62.[16]王文超,胡静,张玉侠.儿童中心静脉导管维护的最佳证据应用[J].护理学杂志，2017,32(07):33-37.[17]徐海瑛,王健,张礼梅.儿童中心静脉导管相关CRBSI的危险因素及护理策略[J].实用临床医药杂志,2017,21(06):204-205.[18]王翠云,徐凤玲,朱瑞.集束化管理在预防ICU中心静脉导管相关性血流感染的临床研究[J].安徽医药,2015,19(12):2432-2435.[19]周英凤,胡雁,张晓菊.PICC输液技术有效性及安全性评估的系统评价再评价[J].护理学杂志,2016,31(07):90-94.[20]叶辉.持续质量改进模式预防儿科静脉导管相关感染发生临床观察[J].中国医学工程,2015,23(08):108-109.[21]叶晓燕,金彩香,韩智云.中心静脉导管相关性血流感染的危险因素与预防研究仃].中华医院感染学杂志,2015,25(09):2157-2160.[22]韩艳丽,吴清余,陈丹丹.ICU中心静脉导管相关性感染系统性护理干预的研究[J].中华医院感染学杂志,2015,25(06):1336-1338.[23]张凤,顾莺,胡雁.外周静脉导管更换时间的证据总结[J].中华护理杂志，2015,50(01):106-109.[24]ParentsJJ,MongardonN,MegarbaneB,MiraJP,KalfonP,GrosA,MarqueS,ThuongM,PottierV,RamakersM,SavaryB,SeguinA,ValetteX,TerziN,SauneufB,CattoirV,MermelLA,duCheyronD.Intravascularcomplicationsofcentralvenouscatheterizationbyinsertionsite.NEnglJMed.2015;373:1220-1229[25]（赵继军.疼痛护理学[M].2版.北京：人民军医出版社，2015：140-142.)(MichaleffZA,KamperSJ,StinsonJN,etal.Measur