外科感染讲稿

外科感染讲稿第1页/共65页外科感染

第2页/共65页概论

感染

是由病原微生物侵入人体引起的炎症反应。外科感染往往需要用外科手术切除或切开引流才能治愈的局限性感染如脓肿。

第3页/共65页外科感染的特点1.大部分是多种细菌造成的混合感染。2.病变的局部炎症为主。3.感染多数与损伤或手术有关。4.病变常引起局部化脓，坏死等，愈合后形成瘢痕组织而引起机能障碍。5.当药物不能控制感染时，需要手术治疗。第4页/共65页外科感染的分类

(一）按病变性质分:1.非特异性感染（或一般性、化脓性感）：如疖、痈、蜂窝织炎、脓肿、阑尾炎、胆囊炎、骨髓炎等。

2.特异性感染：如结核、破伤风、气性坏疽等。第5页/共65页(二)据病程分类：急性、亚急性、慢性(三)按发生条件分：

1：原发感染与继发性感染

2：混合感染3：二重感染4：医院内感染5：条件性（机会性）感染第6页/共65页原发性感染：起病最初发生的感染为原发性感染。继发性感染：原发感染的致病菌为另一致病菌所取代，后者称为继发性感染。混合感染：如果在原发感染的基础上增添了其它致病菌，称为混合感染。二重感染：是指长期化学药物与广谱抗生素治疗后，原有对药物敏感的细菌消失或减少，而在原感染灶或身体其它部位的耐药菌种异常增生，发展成明显的感染，。医院内感染:是指在医院内因致病菌侵入机体所引起的感染。（如创伤和烧伤感染，以及呼吸泌尿感染），其主要原因是条件性感染。条件性（机会性）感染：是指机体抵抗力因某种原因下降时，非致病菌或致病力低的病原菌所构成的感染。第7页/共65页非特异性感染常见细菌：

（1）葡萄球菌；（2）链球菌①溶血性链球菌；②粪链球菌；（3）肺炎球菌；（4）大肠杆菌；（5）绿脓杆菌等。特点：①不同的致病菌可引起同一种疾病，而同一致病菌又可引起几种不同的化脓性感染；如葡萄球可引起疖、痈、脓肿等。②所引起的病理变化和临床表现有共同的特征。第8页/共65页

特异性感染：

一种致病菌只能引起一种特定的感染。特点：①各种特异性感染有其特殊的病理改变和临床表现。②各种特异性感染防治有不同。第9页/共65页局部症状1.红：由于感染部位充血而发红，表浅部位明显，2肿：因渗出物积聚在组织间隙致局部肿胀。3.热：因局部充血，血流量增多及新陈代谢增高而引起。4.痛：因渗出而使组织间隙张力增加，压迫神经末稍或由于炎性介质（5-HT）缓激肽等对神经末梢刺激而引起。5.功能障碍：因感染而出现的肿胀、疼痛、以及组织破坏等均可引起。第10页/共65页全身症状

**感染较重时，毒素进入血液循环，引起毒血症，可发生中毒症状：如发热、全身不适、乏力、食欲不振、恶心、呕吐、脉快，肠蠕动减弱，尿量减少，白细胞计数增高核左移。**严重感染者可发生代谢紊乱，水和电解质平衡失调，血浆蛋白减少，贫血、水肿、肝糖元消耗↑，细胞内储备↓等。**极严重的感染者可发生败血症，脓毒血症，肝、肾功能损害，血机制紊乱，感染性休克等。

第11页/共65页预防①注意个人卫生和环境卫生，经常洗澡更衣，加强锻炼，增强机体抵抗力。②

避免外伤，对外伤伤口要及时正确处理，作好清创术，合理应用抗生素，并应用破伤风抗毒素的预防破伤风。③进行各种操作如换药,输液、导尿等要遵守无菌操作规则。减少医源性交叉感染。④手术时应操作轻柔，止血彻底，防止术后感染发生。第12页/共65页局部治疗

1.

患部抬高和制动休息：2.外用药物：改善局部血循环、促进炎症消退和局限的作用。3.物理疗法：可加速局部血循环，促使免疫机制的发挥。对早期炎症可促使消散，如不能消散，则可促使化脓以便切开引流。

4.手术疗法：急性化脓性炎症已形成脓肿的，应及时切开引流。5.手术后护理：注意敷料，保持清洁，病人取位应使切口处于最低位，以利于脓液引流。第13页/共65页全身疗法

1.

支持治疗及对症处理：2.抗菌素的应用（1）使用原则：A：轻度感染一般可不用，B：据病菌种类选用敏感药。C：抗菌谱窄的抗生素有效、不用广谱，单用有效、不联合应用D：严重感染选杀菌类抗生素，大剂量联合应用

E：T正常3～4天可停药，严重感染T正常后继续使用1～2周。（2）按时给药，保持血液组织中浓度。3天以上效果不明显，考虑换药或加其它药

（3）防止不良反应（有过敏、毒性反应者忌用）（4）联合应用：适用于严重感染，菌种不明确者第14页/共65页外科感染的结局：（1）局限化：当机体抵抗力强时感染便局限化，形成局限性脓肿。小的脓肿可自行吸收，较大的脓肿可破溃或经切开排脓引流，使之转为修复过程，形成瘢痕而愈。（2）转为慢性感染：机体抵抗力与致病毒力呈相持阶段。感染灶被局限而形成硬结、瘦管、窦道、溃疡，由据痕纤维组织包围，不易愈合。（3）感染扩散：致病菌毒力强而人抵抗力弱时，感染不被局限，可迅速向四周扩散或进入淋巴、血液循环系统，引起严重的全身感染。第15页/共65页

外科感染转归

致病菌侵入

机体抵抗力

局限化吸收或形成脓肿

第16页/共65页

外科感染转归

致病菌侵入机体抵抗力

转为慢性感染

第17页/共65页

外科感染转归

机体抵抗力

致病菌侵入

感染扩散

第18页/共65页第二节软组织化脓性感染

一、疖和疖病定义：

疖：是由金黄色葡萄球菌自毛囊或汗腺侵入所引起的单个毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染。炎症常扩展到皮下组织，疖可发生在任何有毛囊的皮肤区，但以头、面、颈、腋下、臀部等部位常见。

疖病：指同时、连续或反复发生几个疖。第19页/共65页第20页/共65页(2)病因葡萄球菌是皮肤的一种常驻菌。局部皮肤的损伤，个人卫生习惯不良是其诱发因素（皮脂腺及汗腺阻塞）。有营养不良、糖尿病等疾病时更易于发生。

(3)临床表现最初，局部出现红、肿痛的小硬节，逐渐呈现锥形隆起，顶部有黄白色脓头。脓栓脱落后，排出脓液，可很快痊愈。如脓栓继续存在，疖可增大，红肿范围扩大，同时可出现发热，头痛、乏力等全身症状。第21页/共65页(4)

治疗及护理1.早期促使消散，可在疖顶部除2%典酊外敷鱼石脂膏、舍黄膏、中药、热敷、理疗。2.见有脓头，避免挤压，可在其顶部用石碳酸烧灼，或以消毒尖镊夹出脓栓。已全部液化形成脓肿而表皮未破时，须切开引流。3.面部(鼻周上唇)疖，要减少咀嚼和说话，除避免挤压外，应尽量避免手术，防止感染扩散，需用足量的抗菌素控制感染，感染不能控制时，可切开引流，手术操作要轻柔。4.疖病的局部治疗与疖相同，应给抗生素或黄胺药物，并给维生素加强营养，有糖尿病应予控制。

第22页/共65页二、痈

(一)

定义：痈是两个以上相邻的毛囊和皮脂腺或汗腺的急性化脓性感染，或为多个疖融合而成。(二)

病因和病理A：致病菌多为金葡菌，糖尿病患者易患，多发生在皮肤较厚的后颈部(项部)背部及腰部，也可见于腹壁及口唇。B：感染常从一个毛囊底部开始，皮下脂肪柱蔓延至皮下，并沿着深筋膜向四周扩散，侵入邻近的许多脂肪柱，再向上传入毛囊群而形成有多个“脓头”的痈。

第23页/共65页第24页/共65页(三)

临床表现：早期局部皮肤出现一片紫红色肿胀，质地较硬，以后迅速增大，严重时甚至占据近半个背部，病情发展，肿痛日益严重，表面溃疡破损出现许多脓头，外表如蜂窝状。中央皮肤坏死后形成溃疡，局部常呈现皮肤缺损。痈的全身症状明显：有寒战高热、头痛食欲不振，WBC数↑等。唇痈病人，口唇肿胀张口困难，容易引起海绵窦栓塞，以及全身性感染，故应重视。第25页/共65页（四）治疗及护理：

1.全身治疗：痈的全身症状较重，一般都需要使用足量抗菌素，必要时从静脉给药，如合并有糖尿病，预后差、应及时治疗。

2.局部治疗

①早期治疗与疖相同

②如范围大，引流不畅，坏死组织多，全身症状重应手术治疗。

③较小痈可行痈切除术，较大的痈切除后立即或择期植皮。

④唇痈禁忌作切开引流，其注意点与唇疖相同。

第26页/共65页三、急性蜂窝组织炎

（一）定义是皮下，筋膜下，肌肉间隙或腹膜后组织等的急性弥漫性化脓性感染。(二)

病因和病理：A：致病菌主要为溶血链球，次为金葡萄，也可为厌氧性细菌或腐败性细菌，或混合感染。B：可由皮肤或软组织损伤后感染引起，亦可由局部化脓感染灶如疖、痈、急性淋巴管，淋巴结炎等直接扩散或经淋巴血流传播而发生。病变不易局限，常迅速扩散，和正常组织，无明显界限（链激酶作用）如发生化脓，则脓液稀薄，血性、有时可引起败血症。第27页/共65页第28页/共65页(三)

临床表现：

全身症状常有发热，畏寒，食欲减退，白细胞计数↑。

A：浅部急性蜂窝织炎，局部明显红肿，疼痛较剧烈，有压痛，迅速向四周中扩散，病变区与正常皮肤无明显分界，中心部位常因缺血，发生坏死、化脓。B：深部急性蜂窝织炎之局部症状不如浅部明显，但常有水肿及压痛，全身症状较浅部者严重。急性蜂炎可自行消退(散)或形成脓肿，也可引起淋巴管炎，血栓性静脉炎及全身感染。第29页/共65页发生在口腔底，颌下和颈部蜂窝炎，因局部解剖特点，可引起喉头水肿或压迫气管发生呼吸困难。(必须急诊切开减张，以防窒息)。新生儿皮下坏疸，是一种特殊类型的蜂窝织炎，由于炎症肿胀，皮下张力高，血循环障碍，可引起皮肤急性广泛坏死。

第30页/共65页(四)治疗及护理：

1.全身应用抗菌素,加强营养,补充Vit，对症处理（退热药、止痛药）、局部热敷、理疗，中药敷等多能逐渐吸收、消散。若有脓肿形成，应及时切开引流，如组织肿胀严重，张力高，影响血循，则应及早切开减张。2.口底，颈部，颌下的蜂炎，有喉头水肿气管受压，应急诊切开减张，新生儿皮下坏疽死亡率高，治疗要选有效抗菌素，少量输血，皮肤炎症区作多数小切口，以引流脓液3.对口底，颈、颌病变要注意观察呼吸情况；对新生儿要注意皮肤护理，避免大小便浸渍，病儿必要隔离，防止交感染。第31页/共65页四、丹毒

定义：是因β-溶血性链球菌感染引起的皮肤和粘膜中表浅网状淋巴管急性炎症。(一)

病因和病理：致病菌为β-溶血性链球菌，侵入途径为皮肤和粘膜的细小伤口。这种感染蔓延很快，但不常化脓或组织坏死，多发于小腿或头颈部，小腿丹毒常与丝虫病有关。第32页/共65页第33页/共65页(二)

临床表现：A：起病较急，有头痛，畏寒等全身症状。B：局部出现鲜红色红斑块，指压退色，但随即恢复鲜红色，与正常皮肤间有明显界限；局部有胀痛及烧灼感。面部丹毒感染来自鼻腔，病情较重，红斑向一侧面部蔓延，跨越鼻梁至对侧面颊，形成蝴蝶状。

第34页/共65页(三)治疗及护理：1.

患者休息，患肢抬高，休息制动，局部可用5%MgSO4湿敷。2.

全身抗感染治疗：青霉素、磺胺类效果好；应大剂量使用。3.防交叉感染，本病有接触传染性，应按接触隔离制度隔离。

第35页/共65页五、急性淋巴管和淋巴结炎

(一）病因及病理：1.

急性淋巴管炎分：

网状——丹毒

管状——致病菌经损伤、破裂的皮肤或粘膜侵入，或从其它感染灶经组织的淋巴间隙进入淋巴管内，引起淋巴管壁水肿、增厚、内皮细胞脱落和管内淋巴液凝固，以淋巴管周围充血水肿和WBC浸润等炎性变化，致病菌为金葡菌或链球菌。

2.急性淋巴结炎：由感染灶经淋巴管扩散到所属区域的淋巴结而引起的急性炎症，常见颈、腋、腹沟等。

第36页/共65页第37页/共65页(三)治疗及护理

1.

淋巴管炎，应首先处理原发灶、患者应休息，抬高患肢，用Mgso4湿敷，抗菌素，必要时支持，除形成肿脓者外，禁忌切开以免感染扩散。

2.

淋巴结炎：处理病灶、局部理疗热敷、外敷药、抗菌素，必时支持，形成脓肿切开引流。

第38页/共65页六脓肿

（一）

定义：急性化脓性感染时，组织及细胞的坏死，液体形成脓液积聚，其周围为炎性肉芽组织所构成完整的脓腔壁。致病菌多为金葡菌，脓液排出后，脓腔壁肉芽组织生长，形成疤痕组织而愈合，如有异物留引流不畅，则不利于愈合。(二)

临床表现：①浅表脓肿：局限有红、肿、热、痛及压痛，并有波动感特点，小而浅的多无全身症状。②深部脓肿：局部红、肿多不明显一般无波动感，但有疼痛压痛，在压痛或水肿明显处试穿，如抽出脓液即可诊断；超声探查，可协诊断；脓肿大或深部脓肿则常伴有全身状。***寒性脓肿：脓肿可有明显波动感，但外表无红、热、痛等急性感染症状，故病史长、发展慢，多见于腰、颈、腹股沟等。

第39页/共65页（三）治疗及护理：1．脓肿治疗——切开引流，切口选择要求：a:注意外表美观b:大小适当c:利于引流d:避免损伤大血管神经e:防止术后影响功能。2.伤口内置引流，注意换药，直至创口愈合。3.全身疗法：大剂量抗生素。4.寒性脓肿不可轻易切开，因不易愈合；须治疗原发灶（抗痨治疗）第40页/共65页第三节手部急性化脓性感染

手部急性化脓性感染较常见。多由手部刺伤、切伤、逆剥等引起。因手部结构极为紧密，血管，神经、肌肉、肌腱，腱鞘、骨骼关节等组织之间，容许肿胀之空间甚少，一旦发生感染即可引起剧烈疼痛，而且由于组织内张力高，感染往往向深部组织扩散，引起腱鞘炎，指骨坏死，间隙感染，淋巴管炎，甚至全身感染。其次，手部严重感染痊愈后，常遗留手部功能障碍或残废，因此，必须重视手部感染，及时并正确进行处理。第41页/共65页甲沟炎**甲周围炎**甲下脓肿

（一)定义：甲沟炎——是甲沟或其周围组织的急性化脓感染；甲周炎——是围绕指甲部两侧组织的急性化脓感染。甲下脓肿——是指指甲下脓肿形成。(二)病因：多因甲沟周围组织的刺伤，撕脱“倒刺”、或剪指甲过裸等损伤而引起。亦可因异物直接刺伤指甲或指甲下的外伤性血肿感染引起。致病菌多为金葡菌。第42页/共65页甲沟炎**甲周围炎**甲下脓肿(三)临床表现：大多在指甲一侧皮下组织发生红、肿、痛，继而出现白色脓点—甲沟炎，如炎症未能控制，可沿指甲根部蔓延，形成围绕指甲两侧的炎症—甲周炎。如形成脓肿同为半环状。脓肿向指甲下蔓延，则形成甲下脓肿。此时疼痛加剧烈，甲下可见黄白色脓液蓄积，指甲与甲床分离，指甲浮动。甲沟炎一般无全身状，局疼轻。甲周炎，甲下脓肿，局部疼痛剧烈。如不及时处理，可成为慢甲沟炎，甲沟旁有一小脓窦口，有肉芽组织对突，不易愈合。有时可继发真菌感染，有时可形成慢性指骨髓炎。第43页/共65页甲沟炎**甲周围炎**甲下脓肿(四)治疗及护理：1．早期可用热水浸泡患指/趾、3-4/日，20分/次；也可用药外敷、理疗。2．皮下、甲根部有脓肿时，可在两侧甲沟各作纵形切口，切除指甲根部、创面用凡士林纱布复盖引流。3．甲下脓肿应沿沟两侧作纵切口，拨除指甲，甲床用凡士林纱布包扎。4．形成慢性甲沟炎时，在指甲患侧作切口，拔除(剪除)相应半侧指甲，并切除过多的肉芽组织。5．拔甲时注意匆损伤甲床。指甲3-4月能长出。手术均在指根N阻滞麻醉下进行。第44页/共65页二、脓性指头炎(一)定义：是手指末节掌面的皮下组织(深部组织)急化脓性感染。(二)病因：金葡菌，多因指头刺伤引起。(三)病理：末节手指的解剖特点与脓性指头炎的发生有密切关系。在末节指骨近关节处，有深筋膜从骨膜连到皮肤，使手指末节远端形成一个封闭的腔隙；指骨与皮肤间还有许多纤维索相连，限制了皮肤的伸缩性。一旦感染，炎性渗出物增多，组织肿胀，指端压力明显增加，压迫末稍神经引起剧痛，压迫末节指骨的滋养血管，造成末节指骨缺血性坏死和骨髓炎。第45页/共65页（四）临床表现：突然起病，指尖呈针刺样疼痛，此时指头可无红、肿。以后指头肿胀疼痛加剧，尤以患肢下垂时显著。当指动脉受压时，可出现搏动性疼痛。剧痛常使患者彻夜不眠，甚至轻触指尖即疼痛难忍。晚期，如末指节大部组织因缺血坏死，神经末稍因受压发生营养障碍而麻痹，疼痛反而减轻，此时常伴有末节指骨坏死并出现慢性骨髓炎。末节指头可溃烂，甚至指骨外露。第46页/共65页（五)治疗：

1．早期：指尖疼痛，肿胀不明显时，应及时采用50%MgSO4湿敷，金黄膏、热水浸泡等。

2．指尖发生肿胀，呈搏动性跳痛，检查指头张力增加时，应切开引流，不能等待出现波动感后才手术。以避免指头内压力增高，引起指骨坏死。

手术方法：

麻醉指根N，患指侧面作纵切口，切口尽可能长，但不超过远侧关节(一般末节指关节1cm处)，切开皮肤，刀刺入患指内切断其指骨到皮肤的纤维间隔，必要时行对口引流。有死骨时，应尽量取出。

第47页/共65页第四节全身化脓性感染

一、概念：

是致病菌自局部感染灶侵入血液循环，如病原菌数量多，毒力大，超过机体免疫机制的抵抗能力，病原菌在血循环中生长(孳生)繁殖，分泌毒素，使机体出现严重的急剧机能紊乱，统称为全身化脓性感染。第48页/共65页败血症(Septicemia)：细菌侵入血循环后持续存在血中并迅速繁殖引起致命性的全身感染。脓毒血症(Pyaemia)：细菌栓子或脱落的感染血栓，间歇地进入血液，并形成转移性脓肿。脓毒败血症(Pyosepticemia)：败血症和脓毒血症同时存在。毒血症(Toxemia)：致病菌不进入血液，因大量毒素进入血液引起剧烈的全身反应。菌血症(Bacteremia)：少量致病菌侵入血液，迅速被机体清除，仅有短暂而轻微的全身反应。第49页/共65页全身化脓性感染二、病因：败血症和脓毒血症常继发于*严重创伤**各种化脓性感染，如大面积烧伤，急性弥腹胀炎，泌尿系感染，肠道感染，急性蜂窝织炎等。***胃肠道外营养导管留置发生的感染。致病菌以金葡菌，大肠杆菌，绿脓杆菌最为常见，其次是变形杆菌，肠球菌，链球菌，肺炎球菌，产气杆菌及白念珠菌。第50页/共65页四、临床表现(一)败血症：1.高热常以突然而剧烈的寒战开始，随即体温上升至40～41℃。(由于细菌在血中不断生长繁殖)每日体温波动在0.5～1℃左右，呈驰张热。2.眼结膜，粘膜，皮肤常出现出血点。全身情况迅速恶化，表现为衰弱。大汗，头痛，恶心，呕吐腹胀，腹泻，脉搏细弱。3.重症者可出现神志模糊，谵妄躁动。4.实验查，血培养常为阳性，但应用抗菌素治疗后可为阴性，WBC计数可达2-3万/mm3。5.内脏损害表现：有肝脾肿大，黄疸、心肌损害等。6.感染性休克：G-杆菌休克早、重；G+球菌休克较迟、轻。第51页/共65页(二)脓血症与败血症的区别败血症脓血症致病菌链球菌（最常见）金葡菌病程急性亚急性体温稽留热（每日体温波动不超过0.5-1oC）弛张热（每日波动大，达3-4oC）转移性脓肿

无有预后极严重严重第52页/共65页五、治疗53

综合治疗，争分夺秒抢救。(一)处理局部病灶：(原发性感染灶)一旦发现有化脓病灶或脓肿，应及时清除引流，坏疸的肢体应及时截肢。(二)大剂量应用抗生素：应用敏感的抗生素(据药敏)，对其它败血症，应该用原先用的抗生素，应用抗真菌的药物。(三)加强支持疗法以提高全身抵抗力：反复多次输新鲜血，纠正水、电、酸、硷紊乱。补充维生素，酌情使用丙种球蛋白。(四)对症处理，高热一降温，激素的应用等。第53页/共65页第四节特异性感染

一破伤风(一)定义：由破伤风杆菌自伤口侵入人体产生外毒素引起人体的肌肉抽搐为特征的一种急性特异感染。(二)病因：1.致病菌——破伤风杆菌。2.多见于下列情况：A：开放性创伤：如：烧伤，开放骨折，烧伤等。B：新生儿脐带消毒不严或未消毒。

C：人工流产。

D：偶而见于：胃肠手术后，摘除异物后。

第54页/共65页病理生理：

破伤风杆菌在伤口内发生繁殖，产生外毒素。其外毒素有二种痉挛毒素—对神经根有特殊的亲和力，经血液循环和淋巴系统(依附在血清球旦白上)，而到达脊髓前角灰质或脑干的运动神经核。毒素在灰质中与突触小体膜的神经节甙脂结合，使其不能释放抑制性递质(甘氨酸或氨基丁酸)，以致运动神经系统失去正常的抑制性，引起全身横纹肌的强直性收缩或阵发性痉挛发作。毒素与神经细胞一旦结合，其作用便不能被抗毒素逆转。溶血毒素—通过其卵磷脂酶、明胶酶，脂肪酶作用引起组织细胞局部坏死，而利于破伤风杆菌生长，还能引起心肌损害。毒素还可影响交感神经，导致大汗，血压不稳，心率增快等。第55页/共65页(三)发生条件：A：创伤后(正常情况下不能侵入)B：细菌毒力，数量，机体抗抗力，伤口缺氧否。C：伤口深度，缺血，坏死物多少，引流。D：混合感染。即伤口内有破伤风杆菌不一定发病。

第56页/共65页（三）临床表现1.全身型：——以肌肉抽搐为特征：抽搐有以下特点：从上→下。潜伏期：短24小时平均6-10天，长20-30天甚至数月。新生儿---7日。①

通常从血运丰富的肌肉开始形成一定顺序：从上→下②开始是咀嚼肌→张口困难。牙关紧闭。面肌→特有“苦笑”面容。颈肌→颈项强直，头向后仰。背肌→腰前，头及足后屈。呼吸膈肌→呼吸困难，甚至窒息。第57页/共65页第58页/共65页**任何轻微的外界刺激如光刺激，声震动，饮水触碰病人等均能诱发作。①痉挛发作持续时间数秒到数分不等，发作时，神清，表情痛苦，头频频后仰，四肢抽搐不止。发作的间隙期：疼痛减轻，但全身肌肉仍处于紧张状态，颈项，全身肌肉呈僵硬状态，间歇期长短与病情轻重程度有关。②一般病程3-4周，严重达6周上。③恢复期病人有时可出现精神症状，如幻听，谵语，躁动等，经过一段时间后消失。第59页/共