糖尿病完整版课件

第二章糖尿病

病人，男，18岁，口干、多饮、多尿、体重减轻10个月，近2天因劳累，出现恶心、呕吐。体检：T36℃，P98次/分，R18次/分，Bp100/70mmHg，呼吸深大，可闻到烂苹果味，皮肤干燥，烦躁和嗜睡交替。空腹血糖：8.7mmol／L、餐后2h血糖：13.4mmol／L，血脂高，PH<7.0，尿酮（++）。初步诊断:糖尿病,酮症酸中毒

病例导入

结合上述病例请思考：1.为什么诊断糖尿病，分型最可能是哪型？2.1型糖尿病与2型糖尿病有什么不同？3.什么是酮症酸中毒？其诱因是什么？4.怎样治疗？病例导入概述

糖尿病是由遗传和环境因素共同引起的以糖代谢紊乱为主要表现的临床综合征。因胰岛素缺乏和（或）作用缺陷→糖、蛋白、脂肪、水和电解质等的代谢紊乱。临床以慢性高血糖为主要特点的疾病。胰岛素生理作用胰腺B细胞合成，肝脏降解生理功能糖代谢促进肝糖原和肌糖原的合成，促进组织对葡萄糖的摄取利用；抑制肝糖原异生及分解→降低血糖脂肪代谢促进脂肪合成并抑制其分解蛋白质代谢促进蛋白质合成减少组织蛋白质分解。

低血糖高血糖血糖正常胰腺Ａ细胞分泌胰高血糖素胰腺B细胞释放胰岛素肝脏释放葡萄糖细胞吸收葡萄糖血糖调节机制发病率越来越高，多见于中老年人分型

（一）1型糖尿病（胰岛β细胞破坏，胰岛素绝对不足）

1.自身免疫介导（急发型、缓发型）

2.特发性（二）2型糖尿病

（胰岛素分泌不足伴胰岛素抵抗）（三）其他特殊类型糖尿病

1.

胰岛β细胞功能遗传性缺陷2.

胰岛素作用遗传性缺陷（基因异常）

3.

胰腺外分泌疾病

4.

内分泌病

5.

药物或化学品所致糖尿病

6.

感染

7.

不常见的免疫介导糖尿病8.

其他伴糖尿病先天性（遗传）综合征

（四）妊娠（期）糖尿病（GDM）

指妊娠期间发现的糖尿病或糖耐量减退。不论是否需用胰岛素，不论分娩后是否持续，均可认为是GDM。一.病因和发病机制

（一）病因-遗传因素和环境因素共同参与的复合病因所致的综合征。

1、1型糖尿病病因：遗传因素、环境因素、自身免疫因素。2、2型糖尿病病因：遗传因素、环境因素、胎儿和婴儿期低体重。病毒感染最重要的环境因素之一老龄化、肥胖、体力活动少、应激、化学物质（二）发病机制各种因素启动自身免疫反应B细胞破坏临床糖尿病各种因素胰岛素抵抗、B细胞功能缺陷1型糖尿病发病机制为胰岛素分泌不足2型糖尿病发病机制为胰岛素作用缺陷及不足二.临床表现

尿多口渴消瘦瘙痒疲乏一：代谢紊乱症候群典型的症状为三多一少（1型糖尿病）：喝的多，吃的多、小便多，消瘦；但T2DM可无症状，仅在体检发现典型：三多一少多食——血糖不能充分利用，机体缺乏能量。多饮——水分丢失及血糖高。多尿——血糖高，渗透性利尿。消瘦——血糖不能充分利用,分解脂肪、蛋白。其他：皮肤瘙痒、四肢麻木、酸痛、性欲减退、月经失调等。1、大血管病变2、微血管病变3、神经病变4、其他：糖尿病足（二）糖尿病慢性并发症大、中、小动脉粥样硬化心、脑、肾、肢体动脉病变冠心病和脑血管病——2型糖尿病的主要死因！1、大血管病变

典型改变：血循环障碍、微血管瘤形成、微血管基膜增厚、玻璃样变性糖尿病肾病：是T1DM主要死因！眼部病变：糖尿病患者失明的主要原因。2、微血管病变-特异性病变糖尿病视网膜病变(单纯型I期有微动脉瘤或并有小出血点）(增殖型VI期新生血管和纤维增殖，并发视网膜脱离）(单纯型II期有黄白色“硬性渗出”或并有出血斑）(单纯型III期有白色“软性渗出”或并有出血斑）(增殖型IV期眼底有新生血管或并有玻璃体出血）(增殖型V期眼底有新生血管和纤维增殖）糖尿病眼部病变糖尿病眼部病变糖尿病眼部病变糖尿病眼部病变糖尿病眼部病变多发性周围神经病变：最常见，表现肢体感觉异常。运动神经病变：表现为无力，腱反射异常。自主神经病变：表现在瞳孔、排汗、肠蠕动、血压、心率、排尿等方面。3、神经病变末梢神经病变、下肢动脉供血不足、细菌感染，导致感觉异常、溃疡、坏疽。4、其他：糖尿病足

糖尿病足糖尿病足糖尿病足皮肤-瘙痒糖尿病慢性并发症小结

酮症酸中毒高渗性非酮症昏迷（三）糖尿病急性并发症糖代谢紊乱

脂肪分解↑

酮体（有机酸）

酮症——血（尿）中有酮体1、酮症酸中毒

导致产生多见于T1DM感染（以呼吸道、泌尿道最多见）

胰岛素治疗不当饮食不当创伤手术、麻醉妊娠、分娩精神刺激等酮症酸中毒的诱因：酮症酸中毒表现：

*呼吸深快有烂苹果味*三多一少加重*恶心、呕吐、脱水*嗜睡、昏迷PH↓、血尿酮（强阳性血酮>4.8mmol/L

）、血糖↑↑（16.7－33.3mmol/L）CO2结合力降低，碱剩余负值加大胰岛素有一定储备，脂肪分解少，无酮症。*诱因：与糖尿病酮症酸中毒相似。*表现：

多饮、多尿、血糖高、精神症状（昏迷）（症状轻微、不多食、不消瘦）尿糖强阳性、尿量增多血糖33.3-66.6mmol/L血浆渗透压明显增高酮症无或轻微多见于T2DM、老年人2、高渗性非酮症昏迷

常发生皮肤疖、痈等化脓性感染。肺结核、阴道炎、肾盂肾炎等（四）感染性并发症请思考:

1型糖尿病与2型糖尿病的区别T1DMT2DM年龄青少年中老年体型消瘦肥胖症状有三多一少不一定都有对胰岛素依赖不依赖并发症酮症酸中毒高渗性昏迷主要死因糖尿病肾病冠心病、脑血管三、辅助检查及诊断要点

1.尿糖——不准（因有的病人肾糖阈高）2.血糖——空腹及餐后2小时血糖升高是诊断主要依据。（一）辅助检查项目正常IFGIGT糖尿病空腹血糖3.9-6.06.1-6.9≥7.0OGTT中2h血糖≤7.77.8-11.0≥11.1餐后2h血糖≥11.1任意血糖≥11.1IFG（空腹血糖受损）、IGT（糖耐量异常）糖尿病诊断标准血糖值汇总表3、口服葡萄糖耐量试验（OGTT）

晨抽空腹血测血糖

75gGS+250-300ml温水，5min内服下

30min、1h、2h、3h后测血糖IGT或糖尿病正常4、糖化血红蛋白A1反映取血前8-12周血糖状况。6、血浆胰岛素测定胰岛素大部分经肝灭活不准确受外源性胰岛素影响7、血浆C-肽测定C-肽与胰岛素以等分子数从B细胞中释放8、其他：

酮体、渗透压、甘油三酯、胆固醇等。

1.空腹血浆葡萄糖(FPG)的分类正常<6.0mmol/L(108mg/dl)

空腹血糖过高（IFG）6.1～6.9mmol/L(110～<125mg/dl)

糖尿病≥7.0mmol/L(126mg/dl)(需另一天再次证实)（二）糖尿病的诊断要点

2.OGTT中2小时血浆葡萄糖(2hPG)的分类正常

<7.7mmol/l

糖耐量减低

7.8～11.0mmol/l

(140～<199mg/dl)

糖尿病

≥11.1mmol/l(200mg/dl)3.

糖尿病的诊断标准症状+随机血糖≥11.1mmol/l(200mg/dl)或FPG≥7.0mmol/l(126mg/dl)或OGTT中2hPG≥11.1mmol/l(200mg/dl)症状不典型者，需另一天再次证实

四、治疗与预防要点★

治疗原则和目的

综合治疗原则：早期、长期、综合、个体化

治疗目标：通过控制血糖达到或接近正常水平实现降低糖尿病病人死亡率减轻糖尿病症状防止和延缓慢性并发症的发生提高糖尿病病人生存质量的目标糖尿病教育药物治疗血糖监测运动疗法控制饮食糖尿病治疗五驾马车（一）糖尿病教育

对象：包括糖尿病人、家属、医疗保健人员内容：糖尿病知识、糖尿病的危害、自我监测制定总热量：确定标准体重据体重和劳动强度估计每日所需总热量30～3535～4040～4545～5025～3030～3535～4040～4520～2525～3030～3535～40休息状态轻体力劳动中体力劳动重体力劳动体重不足或消瘦正常体重超重或肥胖每公斤理想体重所需热量(千卡/公斤)

（1kcal=4.19kJ）（二）控制饮食-基础2、食物的组成和分配

60%25%15%碳水化合物50％～60％脂肪20%～30%蛋白质10%～15%3、食谱及分配

早中晚

1/52/52/51/31/31/3早餐中餐晚餐四餐分配原则1/72/72/72/74、其他饮食注意事项关键在于控制总热量严格限制各种甜食多膳食纤维，保持大便通畅监测体重（三）运动锻炼意义：有利于减轻体重提高胰岛素敏感性改善血糖和脂代谢紊乱减轻病人的压力和紧张情绪，使人心情舒畅方式：最好做有氧运动，如散步、慢跑、骑自行车、做广播操、太极拳、球类活动等时间：20～30分钟强度：为活动时病人的心率应达到个体60%最大耗氧量简易计算法为：心率=170-年龄。预防意外发生：随身携带糖果，出现低血糖症状时及时食用。出现胸闷、胸痛、视力模糊等立即停止运动其他：随身携带糖尿病卡，卡上写有本人的姓名、年龄、家庭住址、电话号码和病情。运动后应做好运动日记，以便观察疗效和不良反应。

1.促胰岛素分泌剂（1）磺脲类（2）格列奈类

2.双胍类3.α-糖苷酶抑制剂

4.胰岛素增敏剂（噻唑烷二酮类）

（四）口服药物治疗

分类：第一代甲磺丁脲（优降糖）氯磺丙脲第二代格列苯脲格列齐特（达美康）格列吡嗪（瑞易宁）格列喹酮（糖适平）第三代格列美脲（亚莫利）1.促胰岛素分泌剂（1）磺脲类作用机制：促进胰岛素释放磺脲类药物常用剂量及服用方法格列苯脲2.5mg-5.0mg每日二次格列齐特80mg每日二次格列吡嗪5mg每日三次格列喹酮30mg每日三次格列美脲1mg每日一次服用方法：均为餐前30分钟口服

副作用

低血糖消化道恶心、呕吐、黄疸、ALT升高

血液系统溶贫、再障、WBC减少

过敏药物相互作用水杨酸、磺胺、β受体阻滞剂等增加降糖效应

氢氯噻嗪、速尿、糖皮质激素等减弱降糖效应（2）格列奈类也作用于胰岛B细胞膜上的KATP，模拟生理性胰岛素分泌，主要用于控制餐后高血糖种类:（1）瑞格列奈（2）那格列奈2.双胍类作用机制：促进葡萄糖的摄取和利用抑制肝糖异生及糖原分解

改善胰岛素敏感性种类：二甲双胍、苯乙双胍(基本不用)副作用：

胃肠道反应过敏反应乳酸酸中毒3.α-葡萄糖苷酶抑制剂作用机制：抑制

α-葡萄糖苷酶，延缓碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖种类：阿卡波糖伏格列波糖副作用：胃肠道反应加重磺脲类或胰岛素的低血糖4.胰岛素增敏剂（噻唑烷二酮类）作用机制：作用于过氧化物酶体增殖物激活受体γ(PPARγ),PPARγ属于激素核受体超家族，被激活后调控与胰岛素效应有关的多种基因的转录。使胰岛素的敏感性增强，被视为胰岛素增敏剂

种类：罗格列酮（文迪雅）吡格列酮（艾丁）副作用：水肿、肝功能不良

（五）胰岛素治疗★适应证

1.1型糖尿病

2.急性并发症

3.严重慢性并发症

4.合并重症疾病

5.围手术期

6.妊娠和分娩

7.2型DM经饮食和口服药物控制不佳

8.胰腺切除或重症胰腺炎所致的继发性糖尿病★各种胰岛素制剂的特点作用类别制剂皮下注射作用时间（h）

开始高峰持续速效普通胰岛素（RI)0.52~46~8中效低精蛋白锌胰岛素(NPH)1~36~1218~26长效精蛋白锌胰岛素

(PZI)3~814~2428~36人胰岛素

短效诺和灵®R

黄色

中效诺和灵®N

绿色预混诺和灵®30R

红棕色

预混诺和灵®50R

灰色★用法注射：皮下注射注射次数：1型2-4次/日，2型1-2次/日短效控制餐后血糖，中效或长效模拟基础胰岛素分泌小剂量开始，监测三餐前后血糖3-5天调整剂量一次，注意低血糖

★胰岛素抵抗和副作用

1.胰岛素抵抗指在无DKA，也无拮抗胰岛素因素的情况下，每日胰岛素需要量超过100U或200U应改用单组分人胰岛素速效制剂如皮下注射不能降低血糖，可试用静脉注射

2.胰岛素副作用1.低血糖---最常见2.过敏反应3.水肿4.视物模糊5.注射局部脂肪萎缩或增生低血糖症状1.监测时间四点法——三餐前+睡前七点法——四点法加三餐后2小时必要时——测清晨3时（六）自我监测血糖护理

黎明现象是指糖尿病患者在夜间血糖控制尚可且平稳，即无低血糖的情况下，于黎明时分（清晨3～9时）由各种激素间不平衡分泌所引起的一种清晨高血糖状态。somogyi现