双述双评情况汇报医院“二级乙等”复评工作情况汇报

双述双评情况汇报医院“二级乙等”复评工作情况汇报中医医院“二级乙等”复评工作情况汇报我院于年9经*市中医医疗机构分级管理评审委员会评审验收，达到国家分级管理“二级乙等”中医医院。年周期复查验收合格。自年达标复查九年来，我院分级管理工作在县委、县府及上级主管部门的高度重视支持下，全院职工团结一心，共谋发展。坚持以巩固分级管理带动医院各个环节工作，始终坚持按《中医医院分级管理评审标准》建设和发展医院，作到班子不撤，思想不松，制度不变，措施有力，任务到科，责任到人。注重抓了医院中医药特色优势的发挥，服务质量，服务态度，医德医风建设和精神文明建设，不断强化医院管理，拓宽医疗服务功能和服务范围，使医院整体形象得到了提高，两个效益得到了大幅度增长，中医药特色优势突出，现将医院“二级乙等”复评工作情况汇报如下：一、医院发展状况医院成立于年6，经20的发展，医院由小到大，由弱到强，不断壮大，特别是年上等达标后，医院软、硬建设取得了可喜成绩。人员由建院时的人发展到现有从业人员176人，现有各类专业技术人员人（占全院职工）其中第1页共15页

副主任医师，省名中医，**市名中医，大学专科学历109人，医院设有马街、新区二个门诊部和5住院部病区，医院开设有内、妇、儿、外、针灸、康复等个临床科室，开设专科门诊个。占地面积由多平方米发展到平方米，建筑面积由平方米发展到平方米；业务用房平方米。固定资产由不足万元发展到900多万元；病床由零开始逐步发展到编制床位200张；社会效益和经济效益得到进一步提高，今年1-9月，完成门诊人次人次，收治住院病人3785人次，业务收入达万元，人均创收入达万元。目前，医院已建成为一所中医特色突出，临床疗效显著，人才结构合理，功能设备完全的县级综合性中医院，为全县中医医疗、教学、科研的中心基地和业务指导中心。二、巩固“二级乙等”中医医院具体作法：（一）、端正指导思想，提高思想认识在这几年工作中，医院始终把端正指导思想，提高职工对巩固“二乙”工作认识纳入教育工作的一项重要内容，作到“班子不撤，思想不松”，在大小会议上，反复强调要求职工不仅要保持清醒的认识，克服“牌子到手，工作到头”的思想，同时要做到反复认真学习有关文和复查标准，弄清各条标准内涵，找出工作中的差距，进行自查整改，弥补不足，把分级管理工作落到实处。（二）、医院管理。第2页共15页

1依法执业。严格执行了医疗卫生及中医药管理法律、法规、规章，诊疗、护理规范。严格按照卫生行政部门、中医药管理部门核定的诊疗科目执业，医院及科室命名规范。聘任和使用具备相应岗位任职资格的专业技术人员，没有使用非卫生技术人员从事诊疗活动及专业技术人员超范围执业。按照卫生行政部门、国家中医药管理局规定实行诊疗技术准入和开展相应手术项目。按照规定申请医疗机构校验。按照规定发布医疗广告。2组织机构和管理。医院管理组织机构设置合理，满足管理工作需要，有较完整的规章制度和岗位职责，职工熟悉岗位职责及相关规章制度。实行了院长负责制，建立了“三重一大”事项经集体讨论并按规定程序报批。建立院、科两级管理责任制，院级领导把主要精力用于医院管理工作，院、科级领导了解掌握国家有关卫生和中医药管理法律、法规、规章和有关政策，近年加大了管理人员管理专业知识培训。制定了年度工作计划和中、长期发展规划并组织实施。3人力资源管理。有人力资源配置方案，落实了岗位职务聘任制，卫生专业技术人员学历和专业结构较合理，中医药专业技术人员未达到规定的比例，我院是%，院领导班子中中医药专业技术人员比例为，有2个室领导的任职资格不符合规定要求。建立了卫生专业技术人员准入、考核、评价体系，落实了医师考核办法，建立了专业技术档案。建立了卫生专业技术人员岗前培训、继续教育和梯队建设制度并组织实施，加强了中医人才第3页共15页

培养，做好老中医经验继承、西医人员学习中医等工作。加强了中医重点学科（专科）和人才培养，建立学科（专科）带头人选拔、培养、使用机制，建立了激励和奖惩制度，完善了医院奖金分配综合目标考核机制，实行按岗位、工作量、服务质量、工作绩效和中医药特色优势发挥等取酬的分配机制。4应急管理。制定了突发事应急预案，并组织演练，承担了突发公共卫生事和灾害事故的紧急救援任务。在应急预案和紧急救援措施中，但保障中医药的充分参与，充分发挥中医药的特色和优势还存不足。5信息系统。医院信息系统符合《中医医院信息系统基本功能规范（试行）》，基本满足医院管理和临床工作需要。信息系统运行稳定、安全，医疗质量控制和中医药特色发挥情况等所需要的信息，能够与其他医疗机构、卫生行政部门及中医药管理部门实现信息共享。严格执行保密制度，实行信息系统操作权限分级管理，保障网络安全，保护患者隐私。6财务管理。贯彻落实了《会计法》、《预算法》、《审计法》、《医院机构内部会计控制规定》、《医院会计制度》和《医院财务制度》等相关规定，只设置一个财务管理部门，统一财务管理，配备具备上岗资格的财务人员，加强预算管理和内部审计，规范费用报销和审批程序，医院、部门、科室无帐外帐和“**库”，加强了中医专项经费筹集、管理与使用，建立了规范的经济活动决策机制和程序，实行重大经济事项领导负责制和责第4页共15页

任追究制，实行医院成本核算，降低了运行成本。控制医院资产负债率，保障国有资产安全、保值、增值。无科室出租承包，医务人员收入分配没有与医疗服务收入直接挂钩。严格执行医疗服务收费和药品价格。无国家规定之外的收费项目，无分解项目、比照项目收费和重复收费，执行国家药品、高值耗材集中招标采购政策和价格政策规定，实行医疗服务价格公示制度，向社会公开收费项目和标准，采取价格费用日清等措施，提高收费透明度。及时答复患者的费用查询，处理价格投诉，费用结算方式便捷。7后勤保障管理。有适宜的后勤保障管理组织、规章制度与人员岗位职责。后勤保障服务能够坚持“以病人为中心”的服务理念，满足医疗服务流程需要。水、电、气、物资供应等后勤保障基本满足医院运行需要。为员工提供餐饮服务，为患者提供营养膳食指导，提供营养配餐、治疗饮食和中医食疗服务，满足患者治疗需要，保障饮食卫生安全。医疗废物和污水管理和处置符合规定，安全保卫组织健全，制度完善，专门设置了警卫室，聘用了保安。8医疗仪器设备管理。有医疗仪器设备管理保障组织、规章制度与人员岗位职责，建立健全了设备、设施论证、招标、采购、保养、维修、更*应用分析制度，保障了设备处于完好状态，急救生命支持系统仪器保持待用状态，建立全院应急调配机制，但中医诊疗设备配备不足。第5页共15页

9中医药文化建设。明确了医院宗旨、培育医院精神，有院徽、院训。逐步完善物质文化、行为文化、制度文化、精神文化等医院文化建设体系，编制了*县中医医院《员工守则》，有医院文化建设的总体规划、年度实施计划，召开了院长办公会，专门讨论了中医药文化建设专项经费及年度经费预算，会议内容形成了会议纪要。10、院务公开管理。医院制定了院务公开的组织管理机构和制度，设有院务公开领导小组、协调办公室，负责院务公开具体工作。有职代会制度，有院长接待日记录，群众来信、来访、来电的处理做到了及时落实，及时反馈，及时整改。（三）医疗质量管理1有质量管理组织体系图示；院长、副院长及职能部门领导质量管理与改进工作的会议纪要，组织实施了全面医疗质量管理，指导、监督、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格监管记录，定期分析，及时反馈，落实整改，建立了医疗质量管理组织，包括医疗质量管理及医学伦理、药师管理、医院感染管理、病案管理、输血管理和护理质量管理等委员会，定期召开工作会议，研究医疗质量管理等相关问题，制定了医疗质量年度计划和总结分析。2全程医疗质量管理。制定了医疗质量与安全管理和持续改进方案并组织实施，对全员进行医疗质量和安全教育，树立了质量和安全意识，严格执行了中医、中西医结合等有关医疗技术操第6页共15页

作规范和常规，认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，实行了医疗质量责任追究制，加强对中医辨证论治水平、理法方药应用水平的检查、分析、评价，不断提高中医医疗质量，促进了中医药特色优势的发挥，加强了医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理，建立了医疗风险防范、控制和追溯机制，按规定报告医疗不良事，不隐瞒和漏报。3医疗技术管理。依法开展医疗技术，建立健全并贯彻落实了医疗技术准入、应用、监督、评价制度、档案管理制度。建立完善医疗技术损害处置预案。建立医疗技术风险预警机制，并组织实施。有及时发现和降低医疗技术风险的措施，成立医学伦理委员会对科研项目临床观察进行审批的制度和执行情况，制定了继承与发医药传统疗法的方案或规划。有对继承与发*医药传统疗法采取的鼓励措施。临床中医药诊疗新技术审批程序及实施情况，新开展的医疗技术档案保存完好、内容齐全。4重点专科质量管理。有专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色的具体措施。确定了有明显的中医药特色优势的重点病种，制定了常见病及重点病种的中医药特色诊疗方案，并定期对实施情况进行分析、总结及评估，不断优化诊疗方案，提高重点病种的辨证论治水平，具有独特的中医院中药制剂少。重视专科名老中医学术经验继承，加强专科学术继承人培养。5门诊工作质量管理。门诊布局合理，方便患者就医。有分诊、导诊服务，落实首诊负责制和科间会诊制度。依据工作量及第7页共15页

需求，合理配置专业技术人员，落实普通门诊、专科门诊、专家门诊职责，开设的中医药特色专病门诊达到有关要求，开展多种形式的门诊诊疗服务，满足患者不同就医需要。严格执行传染病预检分诊制度和报告制度。6急诊质量管理。设置了独立的急诊科，但布局欠合理。制定中医、中西医结合急诊诊疗常规并定期修订，急诊专业队伍稳定，人员相对固定，医务人员经过急诊专业培训，能够胜任急诊工作，急诊抢救工作由主治医师以上（含主治医师）主持或指导，急诊急救设施、设备完备，抢救设备完好率为l00%，急救药品充足。．加强了急诊质量全程监控与管理，落实了核心制度，尤其是首诊负责制和会诊制度，急诊服务及时、安全、便捷、有效，建立了急诊“绿色**”，科间紧密协作，加强急诊留观患者管理，提高需要住院治疗急诊患者的住院率，急诊留观时间平均不超过小时。7病房质量管理。制定并实施了常见病及特色病种中医、中西医结合诊疗方案，并对实施情况进行分析、总结及优化。实行患者病情评估制度，遵循诊疗方案制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗计划，加强了护理管理。规范治疗，合理用药，严格执行了《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率，严格并发症和医院感染事报告制度，不瞒报和漏报。加强运行病历的监控与管理，第8页共15页

开展了重点病种质量监控管理。实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度。加强围手术期质量控制，医患沟通制度的落实。麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时，实施规范了麻醉复苏全程观察。8重症监护质量管理。我院未开设重症监护病房。9感染性疾病和医院感染管理。严格执行了门诊患者预检分诊制度。有贯彻落实传染病相关法律、法规的会议记录、发放文记录和培训记录。建立健全规章制度并组织实施设专职人员进行传染病疫情网络直报（专人、专机、专网直报）。制定并落实医院感染管理的各级人员职责及各项规章制度。将医院感染管理指标纳入医院质量管理与持续改进工作方案中。专职人员每年接受市感控中心专业知识培训及相关院感会议，持证上岗。医院的建筑布局、设施和工作流程符合医院感染控制要求。落实了医院感染报告制度。加强了对医院感染控制重点项目的管理。对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证明进行审核，按规定可以重复使用的医疗器械、实施严格的清洗、消毒或者灭菌，定期对工作人员进行传染病防治、医院感染控制相关知识和技能的培训。加强卫生安全防护工作，保障职工安全。10、医技科室的质量管理。贯彻落实了《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《医疗机构临床实验室管理办法》、《放射性同位素与放射装置安全防护条例》、《放射诊疗管理规定》等相关法律法规和规章，制定并严格执行质量管理制度、技术操第9页共15页

作规范、工作制度和各类人员的岗位职责，临床医学检验、病理、医学影像服务项目满足临床日常诊疗与急诊需求，检验、检查报告及时、准确、规范，有审核制度。诊断报告书写符合基本规范。医师与护理人员对医学影像部门服务满意程度达到92%患者对医学影像部门服务满意程度达到93%。11、药事质量管理。贯彻落实了《中华人民共和国药品管理法》等有关法律、法规和规范。制定、落实了药事质量管理规范、考核办法及持续改进。药剂部门布局、设施和工作流程合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、有效的中药饮片、中成药、西药的药学服务。药品供应满足临床需要，建立突发事药品供应与药事管理机制。人员配置合理，严格执业准入加强对特殊管理药品的管理，严格中药饮片调剂、煎煮、临方炮制及医院中药制剂的质量控制。患者与医师、护理人员对药学部门服务满意达到95%。12、输血质量管理。依法开展医院输血工作，相关法律法规的措施到位，具备为临床提供小时供血服务的能力，建立输血质量全过程监控，严格掌握输血适应症，科学合理用血。制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前检验和核对制度，完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度。第10页共15页

13、病案质量管理。贯彻了《医疗事故处理条例》等有关规定，医疗文书书写及时、规范。建立、健全了病历全程质量监控、评价、反馈制度，重点加强运行病历的实时监控与管理，提高病历质量。建立了病案管理制度，保存时限符合规定要求，按规定借阅、复印或复制病历资料，保护患者隐私。14、护理质量管理。严格按照（护士条例）实施护理管理，健全护理工作制度，护理安全管理制度、岗位职责、护理常规、操作规程等，并保证实施护理管理部门实行目标管理责任制，职责明确。制定并实施了各级各类护士的在职培训计划，护士的中医基础知识与技能满足岗位需要。对各护理单元护士的配置有明确的原则与标准。实施对护士的绩效考核、评价。聘任制护士与在编护士同工同酬，在*升、**级、培训等方面享有同等待遇。有护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案。开展了辨证施护，在专科（专病）中开展中医特色护理，建立完善专病中医护理常规与中医护理技术操作规程。基础护理与等级护理的措施到位并体现人性化服务，提供心理护理服务。加强了临床护理及危重症患者护理管理。建立与实施了护理差错报告和管理制度，主动报告护理不良事，完善了专项护理质量管理制度，加强了手术室与中心供应室的管理。（四）医疗安全1医疗服务安全。医院领导高度重视医疗安全管理工作，建立了医疗纠纷防范和处置机制，及时妥善处理医疗纠纷。制定重第11页共15页

大医疗安全事、医疗事故防范预案和处理程序，按照规定报告重大医疗过失行为和医疗事故，有防范非医疗因素引起的意外伤害事的措施。有明确的患者安全目标，并组织实施。2建筑、设备、设施安全。医院的建筑符合有关规定，建筑布局体现“以病人为中心”服务理念，满足医疗服务流程。医院设备、设施安全运转，消防*畅通，无障碍；消防设备齐全，标志醒目，专人管理，设有消防预警系统；有火灾事故的应急预案并定期演练，遇紧急状态时应有与外界通讯联络的可靠方式和安全畅通的疏散路线。具有自备发电配送能力，保证手术室、产房、急诊科、输血科（血库）等部门的用电需要。3危险物品及要害部门安全。建立剧毒试剂等危险物品的安全管理制度并认真落实。有处理放射事故等意外事的预案。加强对放射科、检验科、氧气供应室、危险品库房、配电室、压力容器及电梯等重要部门的安全管理。（五）医院服务1维护患者合法权益。有医疗行为告知制度、隐私保护制度、病情交代制度、手术和麻醉知情同意制度，知晓率达到100%，按规定及时发布有关医疗服务信息，建立并落实了医患沟通制度，公开患者投诉渠道和流程，及时妥善处理投诉，对存在问题分析总结，落实整改。第12页共15页

2服务行为和医德医风。医院有《医德考核办法》并实施，有尊重、关爱患者的相关奖惩制度。有医德医风建设的制度、奖惩措施，服务态度良好，语言文明礼貌，患者满意度调查90%。医院及其工作人员没有通过职务便利谋取不正当利益发生。3服务环境和服务流程。门诊有就诊咨询、导诊以及其他便民服务，病房、门诊的服务环境设置满足病人的基本需求，并不断提升和改善。医院的服务标识规范、清楚、醒目，服务窗口布局和流程合理，缩短了患者等候时间，无重复排队，优化流程，简化环节采取有效措施，提高医技科室工作效率，缩短出具检验、检查报告时间。（六）医院绩效。1社会效益。在医疗服务过程中，始终把社会效益放在首位，履行了相应的社会责任和义务。认真完成政府指令性任务，积极参加政府组织的社会公益性活动，完成卫