感染性心内膜炎抗菌药物的选择专家讲座

感染性心内膜炎抗菌药物的选择专家讲座第1页现病史患者4月余前受凉后出现鼻塞流清水样鼻涕，伴咽痛，伴发烧畏寒寒战，体温未测，无咳嗽咳痰，无胸闷气急等不适，就诊于当地卫生院，予补液对症处理后，症状好转。3月余前患者无显著诱因下出现乏力，头晕，伴发烧，体温波动于37.5-38度，多于下午出现，伴夜间盗汗，无咳嗽咳痰，无胸闷气急，无腹痛腹泻，无尿频尿急尿痛等不适，3.1就诊于衢江区人民医院，查CBC示：6.3*10^9/L,Hb123g/L,PLT118*10^9/L，N80%。ESR33mm/hr。hsCRP33.5mg/L。胸部CT提醒：两肺感染考虑，结核不除外，隔期复查。予左氧氟沙星片0.5gqd抗感染治疗9天，体温恢复正常。感染性心内膜炎抗菌药物的选择专家讲座第2页现病史3.24衢江区人民医院复查胸部提醒：右肺下叶少许炎症性病变。约半月后患者再次出现发烧，症状基本同前，4.19日复查胸部CT：右肺下叶肺炎，心影增大。4.29查CBC示WBC5.66*10^9/L,Hb118g/L,N82.2%。hsCRP28.72mg/L。ESR21mm/hr。予莫西沙星片1#qd抗感染约2周，症状基本缓解。停药后约1周，再次出现发烧伴乏力，头晕，夜间盗汗等，症状基本同前，5.20复查CBC：WBC5.3*10^9/L，HB114g/L，N75%。胸部CT：双下肺间质性改变。予头孢克洛抗感染。自病以来，神清，精神可，胃纳普通，偶有大便颜色发黑，成形，小便无殊，体重减轻约10斤。感染性心内膜炎抗菌药物的选择专家讲座第3页体格检验体温(口):37.8度；脉搏:89次/分钟；呼吸:20次/分钟；血压:141/44mmHg，疼痛：0分。神清，精神可，口唇无紫绀，颈静脉无充盈怒张，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心律齐，心前区可闻及4/6级收缩期杂音，可触及震颤。腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音（-）。双下肢无水肿。双侧巴氏征阴性。感染性心内膜炎抗菌药物的选择专家讲座第4页初步诊疗发烧待查：结核？感染性心内膜炎？肿瘤？本身免疫性？

感染性心内膜炎抗菌药物的选择专家讲座第5页感染性心内膜炎抗菌药物的选择专家讲座第6页感染性心内膜炎抗菌药物的选择专家讲座第7页肺部CT感染性心内膜炎抗菌药物的选择专家讲座第8页心超感染性心内膜炎抗菌药物的选择专家讲座第9页接下来我们需要做什么？血培养感染性心内膜炎抗菌药物的选择专家讲座第10页感染性心内膜炎抗菌药物的选择专家讲座第11页怎样选择抗菌药品A青霉素类B头孢菌素C糖肽类D喹诺酮类E联合治疗F其它抗炎：阿莫西林克拉维酸钾1.2gq6h感染性心内膜炎抗菌药物的选择专家讲座第12页病史是关键:第一次住院患者男性，25岁主诉：重复寒战、发烧六个月，再发1周现病史：患者入院前六个月重复寒战，连续时间20余分钟，寒战后出汗，详细体温未测，类似寒战约20天－1月发作一次心超发觉：右心内膜广泛增厚，三尖瓣腱索赘生物，考虑心内膜肿瘤？心内膜炎？心脏手术：“右心室肿块切除＋三尖瓣成形术＋卵圆孔修补术”术后病理汇报：符合亚急性细菌性心内膜炎病理表现感染性心内膜炎抗菌药物的选择专家讲座第13页第二次住院体温从3天寒战发烧一次，逐步发展到天天寒战寒战发烧一次，并在入院第7天出现痰中带血丝今后患者寒战频繁，出现颜面肿胀，有时在猛烈咳嗽以后咯血10-30毫升心超提醒：右室附壁高回声右心增大，三尖瓣重度关闭不全，三尖瓣上可见赘生物，右心扩大，下腔静脉、肝静脉扩张，提醒肝淤血颈部血管B超提醒颈动脉内膜增厚，提醒大动脉炎右颈部深静脉穿刺地方有直径>2mm毛囊炎样丘疹，顶上有黑色结痂感染性心内膜炎抗菌药物的选择专家讲座第14页追问病史三年前有结节性红斑，以四肢末端为主，当劳累时复发，以四肢末端为主近年患者近2～3前有龟头溃疡病史

白塞病感染性心内膜炎抗菌药物的选择专家讲座第15页感染性心内膜炎感染性心内膜炎(infectiveendocarditis)为微生物感染心内膜、心瓣膜、大动脉内膜所引发炎症性病变，可伴赘生物(vegetation)形成。

感染性心内膜炎依据病程可分为急性和亚急性，并可分为自体瓣膜、人工瓣膜和静脉药瘾者心内膜炎。以自体瓣膜心内膜炎多见。感染性心内膜炎抗菌药物的选择专家讲座第16页2023/3/9Infectiveendocarditis（IE）概念：微生物

microbe心内膜endocardium赘生物vegetation瓣膜间隔缺损腱索心壁内膜动脉内膜感染性心内膜炎抗菌药物的选择专家讲座第17页2023/3/9Infectiveendocarditis（IE）分类：依据病程分为急性和亚急性特征急性acute亚急性subacute中毒症状明显轻病程数天至数周数周至数月感染迁移多见少见病原体金葡菌草绿色链球菌感染性心内膜炎抗菌药物的选择专家讲座第18页2023/3/9Infectiveendocarditis（IE）分类：※自体瓣膜心內膜炎nativevalveendocarditis人工瓣膜心内膜炎protheticvalveendocarditis静脉药瘾者心内膜炎endocarditisinintravenousdrugabusers

感染性心内膜炎抗菌药物的选择专家讲座第19页感染性心内膜炎病原菌感染性心内膜炎抗菌药物的选择专家讲座第20页感染性心内膜炎病原学S.aureus—31%Viridansgroupstreptococci—17%Enterococci—11%Coagulase-negativestaphylococci—11%Streptococcusbovis—7%Otherstreptococci—5%Non-HACEKgram-negativebacteria—2%Fungi—2%HACEK—2%;

Organismsinthiscategoryincludeanumberoffastidiousgram-negativebacilli:Haemophilusaphrophilus;Actinobacillusactinomycetemcomitans;Cardiobacteriumhominis;Eikenellacorrodens;andKingellakingae.UPTODATE感染性心内膜炎抗菌药物的选择专家讲座第21页2023/3/9静脉药瘾者心内膜炎年轻男性皮肤金黄色葡萄球菌正常瓣膜，三尖瓣50%急性迁移性感染灶脓毒性肺栓塞感染性心内膜炎抗菌药物的选择专家讲座第22页Whataboutus?感染性心内膜炎抗菌药物的选择专家讲座第23页血培养结果

病原体

数目（%）

草绿色链球菌4（36.4）

金黄色葡萄球菌3（27.3）

血链球菌1（9.1）

粪肠球菌1（9.1）

路邓葡萄球菌1（9.1）

大肠埃希菌1（9.1）.1-.6期间28例感染性心内膜炎感染性心内膜炎抗菌药物的选择专家讲座第24页2023/3/9※临床表现发烧全身不适、食欲不振、盗汗、头痛、背痛、心衰和栓塞症状。心脏杂音基础心脏病继发瓣膜损害感染性心内膜炎抗菌药物的选择专家讲座第25页2023/3/9临床表现感染性心内膜炎抗菌药物的选择专家讲座第26页2023/3/9Roth斑:视网膜卵圆出血斑，中央为白色感染性心内膜炎抗菌药物的选择专家讲座第27页SBE结膜瘀点感染性心内膜炎抗菌药物的选择专家讲座第28页Jane-way损害感染性心内膜炎抗菌药物的选择专家讲座第29页Oslers结节感染性心内膜炎抗菌药物的选择专家讲座第30页动脉栓塞脑心脏脾肾肠系膜四肢肺栓塞非特异性症状

1脾大splenomegaly2贫血anaemia3杵状指/趾临床表现感染性心内膜炎抗菌药物的选择专家讲座第31页并发症（一）心脏

①心力衰竭为最常见并发症；

②心肌脓肿常见于急性者；

③急性心肌梗死；

④化脓性心包炎；

⑤心肌炎

（二）动脉栓塞

急性较亚急性者常见。栓塞可发生在机体任何部位。有左向右分流先心病或右心内膜炎时，肺栓塞常见。

（三）细菌性动脉瘤

多见于亚急性者，受累动脉依次为近端主动脉(包含主动脉窦)、

脑、内脏、四肢。

感染性心内膜炎抗菌药物的选择专家讲座第32页（四）转移性脓肿

多见于急性者，亚急性者少见。（五）神经系统

①脑栓塞；

②脑细菌性动脉瘤

③脑出血；

④中毒性脑病；

⑤脑脓肿；

⑥化脓性脑膜炎

后三者主要见于急性患者，尤其是金黄色葡萄球菌性心内膜炎。

（六）肾脏

大多数患者有肾损害，包含：

①肾动脉栓塞和肾梗死，多见于急性者；

②免疫复合物所致继发性肾小球肾炎，常见于亚急性者；

③肾脓肿并发症感染性心内膜炎抗菌药物的选择专家讲座第33页症状与体征

研究结果症状病例数（%）体征病例数（%）发烧23（82.1）发烧23(82.1)胸闷气急10（35.6）心脏杂音21(75.0)水肿7（25.0）水肿7(25.0)咳嗽4（14.3）杵状指2(7.1)肌痛4（14.3）神经系统异常2(7.1)肢体活动障碍2（7.1）皮肤瘀斑2(7.1)腰痛2（7.1）皮肤瘀点1(3.6)皮肤瘀点1（3.6）下肢皮温降低1(3.6)腹痛1（3.6）脾大1(3.6)面部感觉减退1（3.6）

意识不清1（3.6）

.1-.6期间28例感染性心内膜炎感染性心内膜炎抗菌药物的选择专家讲座第34页研究结果基础心脏疾病

基础心脏疾病病例数（%）瓣膜关闭不全8（28.6）风湿性心脏病3（10.7）先天性心脏病5（17.9）

主动脉瓣二瓣化3（10.7）

房间隔缺损1（3.6）

法洛氏四联症1（3.6）二尖瓣脱垂11（39.3）

主动脉瓣退行性变7（25.0）

心脏内植入性装置1（3.6）

无基础心脏病变3（10.7）89.3%患者最少伴有1种基础心脏疾病（n=25）.1-.6期间28例感染性心内膜炎感染性心内膜炎抗菌药物的选择专家讲座第35页心超表现

心超表现病例数（%）a.赘生物27（96.4）1.位置

（i）二尖瓣11（39.3）

（ii）主动脉瓣7（25.0）

（iii）主动脉瓣+二尖瓣3（10.7）

（iv）三尖瓣3（10.7）

（v）三尖瓣+主动脉瓣2（7.1）

（Vi）二尖瓣+室间隔1（3.6）2．大小

（i）<10mm15（53.6）

（ii）>10mm12（42.8）3.数目

（i）单个9（32.1）

（ii）多个18（64.3）b.中重度反流25（89.3）c.腱索断裂6（21.4）d.心脏脓肿3（10.7）e.瓣叶穿孔3（10.7）f.心包积液8（28.6）感染性心内膜炎抗菌药物的选择专家讲座第36页2023/3/9

试验室和其它检验

心脏彩超基础疾病：瓣膜病、先心病赘生物：经胸壁50%~75%经食道95%心内并发症：瓣膜关闭不全、穿孔、腱索断裂、瓣周脓肿、心包积液感染性心内膜炎抗菌药物的选择专家讲座第37页超声心动图

心超是诊疗IE主要伎俩，疑似IE病人必须尽快行心超检验，未确诊前应每七天检验1次心超，经胸心超（TTE）应为首选。最常受累瓣膜为二尖瓣（39.3%），其次为主动脉瓣（25.0%）。这与ICE-PCS（InternationalCollaborationonEndocarditis-ProspectiveCohortStudy）结果相同[15]。图1心超检验流程图感染性心内膜炎抗菌药物的选择专家讲座第38页血培养（双侧双瓶）

是诊疗感染性心内膜炎最主要方法。

感染性心内膜炎菌血症呈连续性，无需在体温升高时采血。每次取静脉血10～20ml作需氧和厌氧培养。

血培养阳性率为97.5%～36%。影响血培养阳性率原因：①真菌或其它微生物致病时；②2周内用过抗生素；③采血、培养技术不妥。

试验室和其它检验感染性心内膜炎抗菌药物的选择专家讲座第39页感染性心内膜炎抗菌药物的选择专家讲座第40页感染性心内膜炎抗菌药物的选择专家讲座第41页感染性心内膜炎诊疗标准主要标准（2项）血培养阳性

A．2次血培养获感染性心内膜炎常见病原菌

(1)草绿色链球菌牛链球菌

(2)金黄色葡萄球菌、肠球菌，且无明确原发病灶

B．连续血培养阳性

(1)间隔>12小时，≥2次血培养阳性

(2)连续3次，或≥4次血培养中大多数为阳性，每次间隔≥1小时）感染性心内膜炎抗菌药物的选择专家讲座第42页主要标准累及心内膜证据A．超声心动图提醒感染性心内膜炎

(1)在瓣膜或支持结构上、移植物上、血流路径中漂浮物，而又无其它解剖解释

(2)脓肿

(3)人工瓣膜出现新裂痕B．新出现瓣膜返流(原有杂音增强或改变不是充分依据)感染性心内膜炎抗菌药物的选择专家讲座第43页次要标准（6项）心脏易患原因，IVDA发烧：T≥38.0℃血管表现：主要动脉栓塞，化脓性肺梗死，室壁瘤，颅内出血，结膜出血，Janeway现象免疫表现：肾小球肾炎，Osler结节，Roth点，类风湿因子阳性微生物学证据：血培养阳性，但尚不符合主要标准要求，或心内膜炎病原血清学试验阳性超声心动图发觉：与心内膜炎类似，但尚不符合上述主要标准感染性心内膜炎抗菌药物的选择专家讲座第44页感染性心内膜炎诊疗标准（Duke诊疗标准）确诊标准病理学标准微生物：赘生物或组织学培养依据病理损害：展现赘生物或心内脓肿，组织学活动性心内膜炎临床标准2项主要标准或1项主要标准和3项次要标准或5项次要标准拟诊标准连续有感染性心内膜炎表现，但还未达确诊标准感染性心内膜炎抗菌药物的选择专家讲座第45页2023/3/9系统性红斑狼疮急性风湿热判别诊疗感染性心内膜炎抗菌药物的选择专家讲座第46页2023/3/9治疗一、抗微生物药品治疗标准：早期应用充分用药：杀菌性、大剂量、长疗程4－6周静脉用药为主病原微生物不明时：急性者针对金葡菌、链球菌、革兰氏阴性杆菌都有效广谱抗生素病原微生物已分离时，据药敏结果可能需要外科介入感染性心内膜炎抗菌药物的选择专家讲座第47页感染性心内膜炎经验治疗本身瓣膜病变草绿色链球菌首选：青G+庆大或丁卡过敏:头孢唑啉瓣膜修补术后心内膜炎（PVE）：早期（术后〈2月）表葡、金葡、G-菌、真菌去甲万古与万古磷霉素或利福平静脉注射毒品：沙雷菌、绿脓、金葡、真菌哌拉西林+阿米卡星等