风心病查房课件

风心病护理查房内二科：陈文曦心脏瓣膜的体表投影

临床上实际应用的听诊部位与瓣膜的解剖位置并不一致，而是根据血流方向，组织传音的清新度决定的。叩出正常心浊音界，并能在胸廓体表量出心浊音界。自左侧心尖搏动外2-3cm处开始叩诊，由外向内闻及由清变浊时作出标记，并测量其与胸骨中线垂直距离，再逐一肋间向上叩诊直至第二肋间，将其标记点画成连线。右侧方法同上，将心浊音界标记点画成连线。心脏相对浊音界的叩诊右界（cm）肋间界（cm）左界（cm）

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Ⅱ

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Ⅲ

3.5-4.5

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Ⅳ

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（注：左锁骨中线距胸骨中线为8-10cm）患者简介

患者靳全碧，63岁，因“心悸10+年，劳力性呼吸困难6+年，加重1周”来我院就诊，门诊于2015年11月12日11：55分以冠心病收住我科。首测T：36.6℃P98次/分R28次/分Bp110/70mmhg。背入病房，慢性重病容，重度贫血，半卧位，神清合作，颈软，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性。双肺呼吸音粗糙，双下肺可闻及细湿啰音，心界左侧扩大，心率140次/分，律不齐，强弱不等，二尖瓣区闻及机械瓣音，余各瓣膜听诊区闻及杂中度舒张期杂音。腹软、剑下压痛，无反跳痛及肌紧张。肠鸣音正常，双下肢中度凹陷性水肿。跌倒评分：5；压疮评分：19。自发病以来精神、食欲和睡眠稍差，大便结燥。5社会心理评价患者此次住院为城乡合作医疗保险，由爱人照顾，经济条件可。个人史出生原籍，卫生条件可，无疫区居住史，无高盐高脂饮食习惯，无烟酒嗜好，成年结婚，育有2女，配偶及子女均体健。既往史10+年前在多家医院诊断出风湿性心脏病，8年前就诊于324医院诊断为2型糖尿病，3月前因呕血，黑便于我院内一科诊断为急性上消化道出血，为行输血治疗。否认结核病等传染病史，无外伤、过敏史，预防接种史不详辅助检查与入院诊断辅助检查

入院时辅助检查：

随机指血糖12mmol/L

心电图：快速型心房千颤

电解质：K+：3.2mmol/L↓Ca:1.74mmol/L↓Mg0.73mmol/L↓

血常规：RBC：1.81×1012/L,HB:43g/L

入院诊断

1、风湿性心脏病（心脏扩大、慢性全心衰、心功能级、心房千颤）

2、2型糖尿病

3、慢性胃炎

4、贫血

5、肺部感染医疗处置及动态病情状况予一级护理，病危，中心供氧、心电监护，记出入量，西地兰+托拉塞米减轻心脏负荷、控制心室率及增加心肌收缩力，血栓通改善微循环，奥美拉唑抑胃胃酸分泌，输血。口服螺内酯及速尿片减轻心脏负荷，华法林抗凝，维持水电解质平衡。低盐低脂糖尿病饮食，避免用力排便、受凉及卧床休息，对症治疗后，现在偶有咳嗽，咳出少量白色粘痰，活动后稍感喘累不适，精神食欲欠佳，双下肢水肿明显减轻，肝颈静脉回流征阴性，予停病危。今晨T：36.8℃P80次/分R22次/分BP140/80mmhg。

一、气体交换受损——与心急缺血缺氧引起肺血流量减少有关

护理目标/措施效果评价入院时目前护理目标：增加组织灌注量，减轻缺氧症状护理措施：1、正确记出入量，观察指端循环情况监测血压。2、加强休息、坚持吸氧。口唇、指端稍苍白口唇、指端循环可三：组织灌注不足与心排出量减少有关

一、气体交换受损——与心急缺血缺氧引起肺血流量减少有关

护理目标/措施效果评价入院时目前护理目标：患者肺部感染得到控制，咳嗽有力护理措施：1、及时清理气道内分泌物，并观察痰液的量，颜色及性质。2、遵医嘱定时给予雾化吸入，稀释痰液。3、鼓励患者自主咳嗽，排除痰液。4、遵医嘱给予抗生素，预防感染。痰多，咳嗽无力痰液量减少，偶有咳嗽，咳嗽有力四、清理呼吸道低效与分泌物增多而粘稠，无力咳嗽有关

一、气体交换受损——与心急缺血缺氧引起肺血流量减少有关

护理目标护理措施效果评价入院时目前护理目标：减轻双下肢疼痛护理措施：1、密切观察病情变法，尤其注意尿量，四肢循环情况，多询问患者双下肢疼痛有无好转情况。2、给予易消化饮食，少食多餐，多摄入含钙多的饮食，（如:鸡蛋、牛奶、鱼、虾、豆制品芝麻等）3、可根据遵医嘱应用钙剂，口服钙片等。双下肢痉挛性疼痛稍有缓解，晨起时右下肢偶会痉挛性疼痛五、疼痛与电解质紊乱双下肢痉挛性疼痛有关

一、气体交换受损——与心急缺血缺氧引起肺血流量减少有关

护理目标/措施效果评价入院时目前护理目标：避免跌倒发生护理措施：1、提示患者有跌倒危险性，每个班交接有跌倒的风险，每周评估患者的认知、感觉及活动能力。2、病床高度适中，床、椅的轮子要固定，床两边要加床栏；使用坐便式马桶，在楼梯、浴室等处安装扶手，室内家具摆设定位放置，尽量放置收能拿及位置。3、指导患者选择适当鞋子，购买合脚鞋子或拖鞋，防滑，衣裤大小合身，避免过大或过小未跌倒评分：5未发生跌倒：评分：5九、受伤危险跌倒评分5分

一、气体交换受损——与心急缺血缺氧引起肺血流量减少有关

护理目标/措施效果评价入院时目前护理目标：皮肤完整、无破损护理措施：1、说明皮肤破损的诱发因素及预防其发生的重要意义。2、加强预防、去除诱因，保持床单元整洁，干燥，无渣，保持皮肤清洁干燥，大小便污染后随时更换。3、避免局部长期受压，一至二小时翻一次身皮肤完整皮肤完整十、皮肤完整性受损危险与长期卧床，双下肢中度凹陷性水肿有关

一、气体交换受损——与心急缺血缺氧引起肺血流量减少有关

护理目标/措施效果评价入院时目前护理目标：患者夜间睡眠质量得到提高

护理措施：1、保持病室安静、清洁，为患者提供一个舒适的环境。2、所有护理操作集中进行；夜间巡视病房动作轻柔。

睡眠稍差，间断入睡睡眠欠佳十一、睡眠形态紊乱与环境改变有关

一、气体交换受损——与心急缺血缺氧引起肺血流量减少有关

护理目标/护理措施效果评价入院时目前护理目标：患者排便正常

护理措施：1、指导患者家属定时进餐2、指导患者多进食粗纤维食物，多饮水；进行腹部顺时针按摩3、指导家属为患者准备色香味俱全的食物以增进食欲

大便结燥排便正常一天一次十二、便秘的危险与饮食结构改变有关

一、气体交换受损——与心急缺血缺氧引起肺血流量减少有关

潜在并发症护理措施栓塞4、注意观察患者有无栓塞征像，根据栓塞部位不同可有以下表现:脑：可有神志和精神改变：失语、吞咽困难、瞳孔大小不对称、轻偏瘫、抽搐或昏迷;肾：常出现腰痛、血尿、严重可有肾功能不全；肺:突有胸痛、气促、发绀、咯血5、密切观察有无栓塞征像，一旦发生，立即告知医生并协助处理。再次出血1、密切观察神志瞳孔、生命体征，尤其是血压，脉搏，心率变化，有无面色苍白，冷汗，烦躁不安等失血性休克。2、观察大便颜色、量，注意有无出血，准确判断和记录出入量。3、注意观察HB计数，如有下降，做好输血准备。低血糖反应1、合使用胰岛素和口服降糖药，生活规律，养成好的生活习惯，饮食定时定量。2、避免剧烈运动或体力劳动，自我监测血糖。3、如出现低血糖反应可予白糖或红糖用温开水冲服，或和含糖饮料。十五、潜在