传染病学第六章螺旋体-钩端螺旋体病

钩端螺旋体病leptospirosis1您认为可能吗？2学习内容概述病原学流行病学传染源传播途径人群易感性流行特征发病机制与病理解剖临床表现早、中、后期实验室检查诊断鉴别诊断预后治疗预防3一、概述钩体病是由致病性钩端螺旋体所引起的急性动物源性传染病我国绝大部分地区有本病散发或流行鼠类和猪为主要传染源，经皮肤和黏膜接触含钩体的疫水而感染。4一、概述2006－2010年，中国钩体病病例报告数年均719例，合计病死率为2.47%。南方长江、珠江和澜沧江流域的四川、云南、湖南、江西、广西和广东6省病例占全国病例的74.58%。发病高峰为8、9月。4年来我国共报告34起钩体病的突发公共卫生事件，共发病174例，死亡39例。夏秋之交高发、以稻田型为主，中老年已取代青壮年成为我国钩体病主要危害人群。局部钩体病暴发风险仍存在刘波，丁凡，蒋秀高，等.2006－2010年中国钩端螺旋体病流行病学分析.[J]疾病监测,2012,27(1):46-50.5二、病原学6二、病原学78二、病原学钩体是介于细菌和原虫之间的原核细胞型微生物。G染色阴性，长6－20um，宽0.1um,具有较强的穿透力，微嗜氧。对干燥、热、漂白粉、酒精、肥皂水敏感。钩体的抗原结构十分复杂，致病性钩体有多个群、型，我国以波摩那群和黄疸出血群最多。某些钩体细胞壁含内毒素样物质，有强致病作用（endotoxin-likesubstance）。9三、流行病学传染源：南方以鼠类为主，北方以猪为主。主要携带黄疸出血群→南方稻田型主要携带波摩那群→北方洪水/雨水型主要携带犬群→毒力低，所致病情轻10三、流行病学传播途径：污染水中钩体经破损的皮肤或黏膜接触感染。11三、流行病学人群易感性：人群普遍易感，感染后可获较强同型免疫力，可再感染。流行特征：地区分布季节分布年龄、性别及职业分布流行形式：稻田型、雨水型、洪水型12三、流行病学2012.7.21北京·房山2013.3.12上海·黄浦江13四、发病机制与病理解剖[发病机制]钩体→皮肤/黏膜→淋巴/血流→毒素→钩体败血症→早期（3-7d）临床表现（多数）内脏器官→内脏损害、功能紊乱→中期（3-14d）严重临床表现（少数）→肺出血、黄疸、肾衰竭、脑膜脑炎等免疫病理反应→后期临床表现（少数）→后发热、眼后发症、神经系统后发症等[病变基础]全身毛细血管感染中毒性损伤14四、发病机制与病理解剖[内脏损害期的发病机制]1.毛细血管（capillaries）病损是基础不同部位的cap病变导致各重要器官的功能障碍，因受累的主要靶器官不同，形成不同临床类型；2.病理特征：器官功能障碍严重程度与组织形态变化不相一致；15四、发病机制与病理解剖[重症病理改变]肝：细胞变性肿胀，炎性细胞浸润，胆汁淤积；肾：间质性肾炎肺：弥漫性点状出血脑：脑膜炎和脑炎肌肉：腓肠肌，肿胀，横纹消失、出血及炎细胞浸润16四、发病机制与病理解剖病理损害基本特点：

1.病变广泛：钩体可侵入所有组织器官，尤以肺、肝、脑、肾等实质脏器损害更为多见。

2.主要是毛细血管损伤所致的严重功能紊乱。病理解剖的突出特点：机体器官功能障碍严重但病理形态改变轻微。17毛细血管内皮细胞连接处示意图紧密松动开启窗口18五、临床表现潜伏期：7-14d典型经过：三期五型三期早期：钩体败血症期中期：器官损伤期（五型）后期：恢复期或后发症期流感伤寒型肺出血型黄疸出血型肾衰竭型脑膜脑炎型19临床表现（早期）急性起病，畏寒、高热，稽留热型。伴明显头痛肌肉痛，尤以腓肠肌痛与压痛明显。肢体无力，难以下床。结膜充血（角膜周围发红，无炎性分泌物）。咽软腭充血或有出血点。淋巴结肿大、压痛,肝脾肿大发热疼痛一身乏，眼红腿痛淋结大。

202122临床表现（中期）（一）流感伤寒型1.同早期感染中毒表现2.一般5－10天可自然缓解此型最多见

23（二）肺出血型

1.肺出血轻型：除有单纯型表现外仅伴轻度咯血、血痰，胸片正常或肺纹理增加。

2.肺弥漫性出血型:（1）先兆期（2）出血期（3）垂危期临床表现（中期）24胸闷气促心不安，面色苍白唇发绀，脉搏呼吸渐消失，湿性罗音满肺间。25（三）黄疸出血型

多于病程4－8天后出现进行性加重的黄疸、出血、肾损害。

1.肝损害

2.出血

3.肾脏损害临床表现（中期）262728（四）肾衰竭型

1.肾功衰竭为突出表现。2.各型均可有肾功损害，仅少数发生少尿、氮质血症与尿毒症者称为肾功衰竭型。3.如同时黄疸出血明显，则归为黄疸出血型。4.很少单独出现，多与黄疸出血型同时出现

临床表现（中期）29（五）脑膜脑炎型1.发病数日内出血头痛、呕吐、烦躁、神志改变。2.或有抽搐、瘫痪及昏迷，甚至出现脑疝和呼衰。3.脑脊液：WBC＜100×106/L,其它改变类似病毒感染的CSF。

临床表现（中期）30后发症期少数患者退热后于恢复期再次出现症状和体征，称钩体后发症（1）后发热（热退后1-5d）（2）眼后发症（热退后7-30d）pomona感染（3）反应性脑膜炎（4）闭塞性脑动脉炎31临床表现32实验室检查血液：WBC及中性粒细胞轻度增高尿液：轻度蛋白尿、管型及红、白细胞肝功：不同程度肝损害血清免疫学检查：显微镜下凝集试验血培养分子生物学检测：PCR测DNA等33诊断1．临床表现

基本症状：畏寒发热、乏力、头痛腰痛、腓肠肌痛

基本体征：结膜充血、淋巴结肿、腓肠肌压痛、出血倾向2．流行病学资料3．实验室检查

34鉴别诊断本病表现复杂，各型应与损害相应器官的其它疾病鉴别

1.普通感冒和流行感冒、伤寒、败血症

2.急性黄疸型肝炎、出血热

3.肺结核咯血、大叶性肺炎4.病毒性脑膜脑炎、化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎

35预后决定因素：病情轻重治疗早晚和正确与否36治疗治疗原则：“三早一就”(早发现、早诊断、早治疗及就地就近治疗)病原治疗：青霉素首选，尽早应用，为避免赫氏反应，首剂量不宜过大。对青霉素过敏者，可选用庆大霉素或四环素。对症治疗:保证水、电解质平衡。镇静、降温、止血、吸氧等的对症处理皮质激素:在下列情况下可应用：（1）预防和治疗赫氏反应；（2）有明显肺出血或中毒症状者；（3）严重后发症。强的松30－60mg/天，氢化可的松200－500mg/天。

37赫氏反应（Herxheimer,sreaction）

首剂青霉素4h内发生，突起畏寒、寒战、头疼、全身酸痛、高热，甚至超高热，原有症状加重，持续1/2～1小时，继后大汗，发热骤退，重者可发生低血压或休克。反应之后病情恢复较快。但一部分病人在此反应之后，病情加重，促发肺弥漫性出血。

机理：大量钩体裂解释放毒素有关。38预防控制传染源：灭鼠防鼠，对家养的猪及犬加强管理（避免粪尿对环境的污染）切断传播途径：

对被鼠、猪及犬尿液污染的水（疫水）加强管理，加强个人防护，减少或避免与疫水的接触。保护易感人群：

应用多价钩体菌苗对疫区重点人群接种多西环素

39典型病例患者男性，20岁，农民，因“发热、乏力、双下肢疼痛1周，皮肤巩膜黄染、尿少3天”入院。患者1周前始发热、体温39～40℃、乏力、双下肢疼痛、尿似浓茶，3天前纳食锐减、进食则吐、皮肤巩膜黄染、尿量极少、咳嗽，按急性重型肝炎并肝肾综合征治疗，病情无好转，遂收入院治疗。发病来，精神差，睡眠不佳，大便1～3次/日，为黑色稀便，无呕血及皮肤瘙痒等。既往体健，无肝炎及肝炎患者接触史，无近期服药史。40体格检查：T38.7℃，P96/次，R18次/分，BP130/80mmHg。精神不振，皮肤巩膜中度黄染，未见肝掌及蜘蛛痣。结膜充血，扁桃体不大，颈部及双侧腹股沟可触及多个淋巴结，黄豆大小，活动，压痛。心肺无异常。腹软，肝右肋下2cm，质软，脾肋下未及，肝区叩痛，腹水征阴性。双下肢腓肌压痛，四肢活动良好，各关节无红肿。双手扑翼样震颤阴性典型病例41辅助检查：血WBC17.6×109/L，RBC4.46×1012/L，Hb105g/L，血小板计数（PLT）22.5×109/L；丙氨酸转氨酶(ALT)239U/L，天冬氨酸转氨酸(AST)104U/L，总胆红素196μmol/L，直接胆红素116μmol/L，血尿素氮（BUN）34.0mmol/L，肌酐（Cr）601μmol/L，凝血酶原时间（PT）19s，纤溶酶原激活物（PA）60%；HBsAg阴性；尿胆红素（－），尿蛋白（++），尿红细胞（+），白细胞1-3HP，尿比重1.020；便常规正常，潜血（++）。胸片示：双肺纹理增粗。腹部B超示：肝内外胆管无扩张，胆囊不大，胰腺未见病变。典型病例42患者的发病时间及合并多系统损害提示该病为一急症，需要迅速诊断以及时治疗。临床上以起病急、病情重、多系统损害而出现深度黄疸的疾病常见于急性或亚急性重型肝炎、药物所致的急性或亚急肝坏死、妊娠急性脂肪肝或妊娠合并病毒性肝炎、急性重症胆管炎、钩体病黄疸出血型。对上述疾病的鉴别，必须注意用药史、妊娠史、钩体病疫区接触史等，钩体凝溶试验是确诊钩病的必检项目。另外要注意腓肠肌压痛、淋巴结肿大为一个重要线索，临床医师往往根据这两个体征在诊断上首先考虑钩体病。典型病例43入院后追问病史，患者诉病前1周曾到过江浙地区，当地有钩端螺旋体病发生。同时检查血清凝溶试验，效价为1∶400，甲、乙、丙、戊型肝炎病原学标志阴性，确诊为钩体病黄疸出血型。青霉素仍是目前治疗钩体病的首选。该患者给予青霉素G80万U静脉点滴，tid。配合利尿、纠酸、止血、保肝、降黄等综合治疗，3天后患者体温恢复正常，尿量增至1000mL/d，总胆红素降至156μmol/L，直接胆红素降至97μmol/L，谷丙转氨酶降至165U/L，肾功改善（BUN19.0mmol/L，Cr201.1μmol/L）。2周后肝肾功基本恢复正常，眼结膜充血消失，全身酸痛消失，肝肋下未及。典型病例44黄疸出血型钩端螺旋体病属于肝细胞性黄疸临床表现与急性重型肝炎有许多相似之处，而且二者可在同一疫区流行，不了解该病者常常将其误诊为急性重型肝炎而延误病情。要准确、迅速对该病做出诊断，应抓住3个要点