深圳探索：与医疗生态圈重构相适应的医生集团创新发展模式

深圳探索与医疗生态圈重构相适应的医生集团创新发展模式

目前公立医院改革进入攻坚阶段，去行政化、去编制化成为公立医院人事制度改革的重要方向。面对由单位人向社会人身份的转变，很多医生显得比较迷茫，但是仍有一部分极具魄力和前瞻性的医生率先跳出了体制。他们形成组织之后，就以独立执业的身份与互联网平台、医疗机构等各方力量进行合作，开拓自己新的职业局面。这样的医生组织给行业带来了一个新的名词——“医生集团”。“医生集团”满足了医生群体对自由执业的追求，激发了医生群体的活力，这一由医生主动开创的执业模式在短短两年时间内取得了极大的进展，伴随着“互联网”速度成长起来的医生集团俨然已经成为行业中不可忽视的一种新形态。随着2016年3月全国第一张“医生集团”营业执照的诞生，深圳这一始终走在我国医改前沿的城市再一次进入了公众的视野。对医生集团这一新生事物表现出的欢迎和诚恳再一次展现了深圳年轻、敢于探索和充满活力的城市精神。近年来，深圳着力完善医生多点执业的政策环境，以推动和引导医生资源的有序流动倒逼医院尤其公立医院实现用人机制、薪酬支付方式的转变。继出台《深圳市医师不良执业记分管理办法（试行）》，创新实现医生执业积分制管理后，于2015年底，深圳市建立了医务人员执业管理信息平台，形成了医务人员诚信执业数据库，以促进医务人员依法、持续提高医德医技水平。深圳市卫生和计划生育委员会与香港艾力彼医院管理研究中心一直关注国内医疗领域变革的新动态，从医生集团产生之初就开始观察其发展趋势。目前国内医生集团虽然出现的时间很短，但众多资本的介入，使其发展呈现火热之势，在吸引行业和社会眼球的同时，也遭遇了很多质疑和批判，如缺乏政策法规的支持、运营模式不明朗，某些体制内医生集团的出现更是引发了“吃里爬外”的舆论风潮。但是在我们看来，医生集团这一现象的重要意义并不在于其为医疗产业增添了一种新的商业模式，而在于这是一个信号，一个代表着医生从被动流动向主动流动转变的信号。组织架构日益完善的医生集团将显著增强医生群体在医改中的影响力，从而预示着医疗体制发生结构性改变的拐点到来。这一转折的发生必将对我国医疗服务体系重构产生极其深远的影响。由深圳市卫生和计划生育委员会与香港艾力彼医院管理研究中心组成的联合课题组深入深圳医疗行业就医生集团可能产生的影响与挑战等一系列问题进行了广泛调研，对国内部分知名医生集团的运营理念、经营模式、盈利情况进行了调研，同时研究了国外医生集团的发展路径与医疗生态架构特点。通过对医生集团的概念内涵、运营模式、对行业机构的影响等进行的研究，课题组认为深圳凭借其展现出来的医疗改革魄力和创新精神将会吸引众多的医生集团前来安家落户，会成为医生集团重点发展区域之一。在这个过程中，作为行业管理者的政府部门如何界定医生集团在行业中的定位和作用，如何评判医生集团的发展方向，如何对其进行监管，将会对医生集团的发展产生重要影响。以“去中心化”为特点的互联网技术在医疗行业中的应用逐渐广泛和深入，“去中心化”的现象也悄然改变着传统的医疗模式。“医院”作为医疗中心的角色慢慢淡化，医生、患者、信息、设备平台经由互联网的联结，逐渐突破了场所、距离等各种物理因素的限制，以更为扁平化的方式构成了网络状多节点的新型医疗格局，这种医疗服务的发展趋势是全球一致的，这种大趋势同时预示着医疗生态圈的重构必定会发生。互联网能够实现“去中心化”，依赖的是激活各种生产要素的独立性，然后提供渠道使得要素联结突破单一中心变得更为迅捷，以此提高产业效率，为社会创造财富。那么在医疗中究竟有多少个独立生产要素呢？归类分组中有一个很重要的原则：MECE（MutuallyExclusiveCollectivelyExhaustive）——“相互独立、完全穷尽”。遵循这一原则就可以得出比较明确的医疗独立要素分类。课题组认为一所医院提供的全部诊疗服务其实是经由三大生产要素的相互配合来实现的。要素一是物理空间+设备，要素二是医疗技术+团队，要素三是信息流（其中包括医-医信息流和医-患信息流），如图1所示。图1医院解构1.要素一：物理空间+设备“物理空间+设备”指的是医院的建院区域和其拥有的诊室、病房、手术室等物理空间，以及供给诊疗的全套检查、治疗设备与配套后勤设施。我国医院目前大都以此为主抓方面，只有通过审批拿到卫生部门的许可，才能建院、招人、行医。2.要素二：医疗技术+团队“医疗技术+团队”主要指拥有专业技术的医生群体。现代西方医学呈现多学科交融的特点，同时中国传统医学也不再仅仅局限于对患者的望闻问切，还引入了影像、病理检验等多种辅助技术。因此现代医疗技术的拥有者不再仅仅是某一医生个体，更多体现为一个个的团队，每个团队成员所具备的技能通过协作发挥最大的功用，从而表现为现实意义上的医疗技术能力。目前这些技术团队多被绑定在体制内医院，低流动性使其价值发挥受限。近年来，以医生为核心的医生集团开始出现，这能在一定程度上帮助医生更好地实现多点执业，但短期内依旧难以改变医生资源流动性低下的行业现状。一般认为只有多点执业医生占比达到30%，才能真正盘活医生资源。而从现在披露的数据来看，全国约280万人的医生中，正式登记多点执业的仅有4万余人。3.要素三：医-医信息流、医-患信息流医-医信息流指的是医生与医生之间的信息共享与交流，包括远程会诊、检验结果互认和电子病历共享等。医-患信息流指的是医生与患者之间的信息匹配与交流，主要以互联网技术为媒介。将信息流细分为“医生-医生”和“医生-患者”两部分，是因为医疗诊治过程的有效性本质上是基于信息交流和判断的有效性。在整个医疗过程中，医生与患者、医生与医生之间的信息传递构成了信息流的两大主体部分。“信息流”主要以互联网为渠道。目前各医院内部已经开始主动实行信息化建设，同时政府也意识到了医院信息化孤岛的现象，开始大力推广院间信息互通互认。云医院、医联体的产生在局部领域内率先完成了网络一体化的构建，虽然医改还没有出现完全扁平化业态，但其发展趋势是相对确定的。以上三大要素的划分基本遵行了MECE的原则，借用计算机科学的术语，可以将“物理空间+设备”视为“医疗硬机构”，将“医疗技术+团队”视为“医疗软机构”，两类医疗机构均依赖信息交流实现协同合作。将医疗要素进行划分符合医疗多元化进展的需求，也使医疗机构的概念内涵更具包容性和灵活性。互联网并不能凭空创造新的生产要素，只是让各类要素的独立性变得更为明显。传统的医疗管理方式是将包含各种独立要素的机构整体作为管理对象，当互联网打破机构的种种物理限制时，原先依附于机构的各种生产要素就会以独立的姿态开始拓展自身的发展空间。显然，医生集团就是医疗技术+团队这一独立要素的具体表现形式。管理医疗的三类要素，要依其自身所具备的不同特点，采取各有偏重的管理方式。比如物理空间+设备的特点是稳定与可标准化，这就需要采用定标定准的方式进行管理。而医疗技术+团队的特点是流动性、特色性和不断提升性，这就意味着需要适度将医疗技术的适宜性及针对性评估交由医生评定，同时将对医生的管理重点放到行业准入和退出的监管上。至于信息要素，科技已经可以满足信息传递的速度及准确性要求，在医疗这一具备强烈人文色彩的领域中，需要重点考虑的是如何维护医患隐私不受损害，保障信息安全。在医疗“去中心化”的发展趋势下，如何对医生集团这一内涵未变、形式转变的医疗要素进行监管，可能的方向之一是改变目前的医疗管理方式，将监管对象由统一的机构整体转为独立的医疗要素。因为要素的内质特点是不变的，而要素间联结的方式却已经发生了改变。放弃不断变化的形式，把握住不变的本质，才能使管理变得简单而有效。同时课题组调查发现，行业普遍认为医生集团不论采取何种运营模式，最重要的是能够明确其在医疗质量安全和法律责任承担上面的责任与义务，这是医生集团发展必须跨越的门槛。由此，课题组认为可以将责任承担主体地位的界定作为区分医生集团运营模式的标准之一，并以此为切入点探索政府对医生集团应该采取的管理方式。按照医疗质量安全和医疗法律责任承担的主体不同，可以将医生集团分为三种运营模式：平台型医生集团（无责任型）、共同责任型医生集团以及主体责任型医生集团。这三种类型的医生集团在商业模式的选择、组织结构的搭建、医疗质量监管职责和医疗责任承担能力等方面都应该有不同的要求和标准。1.平台型医生集团（无责任型）平台型医生集团主要通过搭建平台来连接医患双方，一方面吸引医生通过平台进行多点执业，另一方面吸引患者通过平台来获得合适的医疗服务。平台自身并不深度介入医患诊疗的具体过程中，主要依靠为医患双方提供信息筛选匹配和管理服务来获取回报。目前由互联网企业主导建立的医生集团多属于这一类型，本质是资本驱动，医生只是吸引其投入的重要因素之一。这些资本通常处于医疗供需链外围，此类平台的优势在于拥有较强的商业营销能力，但在医疗质量监管和风险评估方面则经验不足，同时由于医疗质量安全监管成本高而多倾向于主动规避，所以不论是在主观意愿方面，还是在执行能力方面，该类型的平台都不会介入具体的诊疗服务流程，因此不具备医疗质量监管职责，同时也不承担医疗法律责任。这样的平台实际上也不符合国际上医生集团的内涵和实质，难以成为医生集团发展的主流方向。2.共同责任型医生集团共同责任型医生集团指的是如果医生集团与医疗机构共同合作提供诊疗服务，则由合作医院承担医疗质量监管和医疗法律法规的主要责任，医生集团承担连带责任。目前由医生自主开创的医生集团多属于这一类型。虽然该类型的医生集团常会有资本介入的身影，但由于是医生发起和筹建的，所以集团是以医生为主导，以技术为驱动。医生主导的运营模式使得该类型医生集团自身就非常清楚医疗质量安全和医疗风险评估的重要性，此类医生集团的创办者一般都是某医疗领域的顶级专家，除了拥有丰富的临床经验外，很多专家还拥有大型公立医院中高层管理领域的经验，医疗技术和管理实践上的优势使得该类医生集团不仅能够建立内部的医疗质量控制体系和医疗风险评估体系，而且会主动执行这些规范流程，以最大限度地降低医疗风险，维护集团声誉。共同责任型的医生集团已经比较接近国外医生集团的内涵，但是因为目前的医生集团尚不具备医疗机构资质，所以这一类型医生集团在医疗质量监管职责和医疗责任承担方面都缺乏相应的法律法规依据。从这一角度来看，尽管医生集团会制定内部的质量管理流程和风险评估措施，但是这些规则也仅仅是作为商业机构或行业组织内部的规章制度进行执行，未必能对加盟的医生产生硬性约束力。另外，作为商业机构的医生集团既然不具备医疗机构法人地位，自然也就不能承担医疗法律责任，这是很多医院在考虑与医生集团合作时比较担忧的一个问题。3.主体责任型医生集团主体责任型医生集团是指如果医生集团与医疗机构共同合作提供诊疗服务，则由医生集团对医疗质量监管和医疗法律承担主要责任，合作医院承担连带责任。目前医院作为医疗机构法人实体来承担全部的医疗质量监管和医疗法律责任，医院中的医生有遵守医院质量管理规范的义务，但并不承担全部的医疗法律责任。就医疗发展扁平化的大趋势而言，主体责任型医生集团能够在真正意义上促进高效医疗生态圈的构建。要真正实现以医生来驱动医疗，就需要赋予医生集团独立的医疗机构法人地位。这样才会真正激发医生群体的主观能动性，使其主动参与到医疗服务供给侧改革的进程中，通过提升行业资源流动性来提高运行效率，从而为社会节省更多资源、创造更多财富。由于主体责任型医生集团是对目前的医疗机构认定方式的一种极大突破，有必要从人员构成、部门设置等方面对此类医生集团的组织架构和运营模式进行岗位严谨的探讨。人员要求：为保障集团医生的主导地位，应该对集团发起人、合伙人及雇员等成员资质设置一些特别的要求。例如：主体责任型医生集团应该由完全自由执业的医生而不是体制内医生或者资本作为发起人。考虑到医生集团的生存发展需要同时具备较强的技术实力和较大的社会影响力，发起人最好具备正高职称并且拥有学科带头人的身份。另外，合伙人中完全自由执业医生的比例应该不低于50%。通过设置发起人、合伙人的人员结构与资质门槛，可以从人力资源方面保障主体责任型医生集团具备建立内部医疗技术流程规范的相应能力，可以承担医疗质量监管、医疗风险评估等职责。要求集团多数医生为完全自由执业的身份可以促使集团更好发挥其独立功能。部门设置：主体责任型医生集团既然需要承担医疗质量监管和风险评估等职责，就应当设置相应的职能部门以制定流程规范，并对执行情况进行监管。主体责任型医生集团应当设置专门的医疗质控部门，负责对医疗质量进行监管、对合作医院进行评估、对医生资质进行授权等工作。考虑到目前医生集团与合作医院共同提供医疗服务的过程中，医生集团常以手术环节为重点服务领域，而将术前、术后等诊疗服务部分交由医院负责，为保障医疗服务环节连续性，医生集团还需要建立培训部以实现对合作医院对接人员的培训、对患者的术前术后评估治疗和康复护理的指导与监控。另外，主体责任型医生集团需要设置法务部门来处理医生的执业资格报备、医疗纠纷责任核定等事务。各部门的具体执行标准应当不低于卫生主管部门现行的要求。责任承担能力：主体责任型医生集团不仅要以法人身份承担主要法律责任，当发生医疗纠纷赔付的时候，也需要有足够的资本来保障其赔付能力。对于目前多为轻资产模式的医生集团而言，强制其购买相应的医疗保险是保障其赔付能力的可行路径之一。医生集团也需要为医生购买医生责任险，集团虽然不能强制要求患者购买保险，但是应该对患者进行保险意识教育，使患者了解手术意外险和个人健康险在个人医疗保障方面发挥的积极作用。部分险种已经存在，保险机构也正积极调研，尝试推出与医生集团自身需求相适应的险种。政府部门要积极给予政策上的引导和支持，帮助医生集团与保险机构更好地合作。集团权益：主体责任型的医生集团既然具备了医疗机构的法人地位，可以承担法律责任，那么在人事、财务、运营管理等方面也应该获得合法权益。主体责任型医生集团是由完全自由执业的医生运营的，虽然不存在公立医院与政府部门之间的上下级主管隶属关系，但是轻资产、单要素的医生集团显然还是与医院有着显著差异，所以主体责任型医生集团的权益模式不可完全照搬现行的医疗机构权益模式，而是应该考虑医生集团自身的特点。比如医生集团主要是提供医疗技术服务，保障技术服务的独立性需要保障医生对于治疗方式和治疗规范的话语权。同时也要保障集团拥有医疗服务定价权和收费权，这样才能确保集团运营的独立性和其发展的可持续性。可以将三种医生集团运营模式特点及其构建要求简单总结为表1和表2。表1三种医生集团运营模式的特点要素平台型（无责任型）共同责任型主体责任型主要发起人资本医生医生代表微医集团、平安好医生张强医生集团、博德嘉联医生集团暂无提供服务多提供医疗外围服务，如基于互联网的医患信息匹配多提供单个或少数环节医疗服务提供涉及医疗金融、诊疗服务、护理服务、健康服务等全产业链的服务医疗质量监管不涉及核心医疗环节，欠缺经验和能力，难以对医疗质量进行监管主动进行医疗质量监管，以协商方式与合作医院共同承担质量监管责任具备医疗机构法人地位，承担医疗质量监管责任医疗风险评估和医疗责任承担医疗过程参与度低，难以进