减重手术全流程

肥胖及代谢性疾病外科治疗减重前言中华医学会糖尿病学分会(CDS)关于代谢综合征的诊断标准(2004):涵盖3项或全部者：1、超重和(或)肥胖:BMI≥25kg/㎡；2、高血糖

:FPG≥6.1mmol/L(110mg/dl)及(或)2hPG>~7.8mmol/L(140mg/dl)，及(或)已确诊为糖尿病并治疗者；3、高血压:BP≥140/90mInHg及(或)已确认为高血压并治疗者;4、血脂紊乱:空腹血浆TG≥1.7mmol/L(150mg/dl),及(或)空腹HDL-C％0.9mmol/L(35rng/dl男)或<1.0mmol/L(39mg/dl)(女)。国

标合并症包括

糖代谢异常及胰岛素抵抗；

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征OSAHS）；

非酒精性脂肪性肝炎（NASH）；

内分泌功能异常；

高尿酸血症；

男性性功能异常；

多囊卵巢综合征；

变形性关节炎；

肾功能异常等。

尤其是具有心血管风险因素或2型糖尿病等慢性并发症WHO标准亚洲标准中国标准偏瘦＜18.5＜18.5＜18.5正常18.5~24.918.5~22.918.5~23.9超重≥25≥23≥24偏胖25.0~29.923~24.924~27.9肥胖30.0~34.925~29.9≥28重度肥胖35.5~39.9≥30≥30极重度肥胖≥40.0标准项目、、、目录CATALOG03010204

评估ASSESS整备INTEND

实施IMPLEMENT

随访

FOLLOW-UP

第一部分评估PART0101手术患者选择BMI≥30(27.5)kg/m2合并1种肥胖相关并发症，糖尿病或高血压，经饮食、运动及药物治疗失败的成年患者手术方式选择袖状胃切除适合单纯性减重为目的，术后营养要求高，操作简单、并发症少、减重效果好。胃旁路手术适合合并2型糖尿病患者，术后胃肠道反应及营养不良稍高。病史采集除采集常规病史外，同时询问肥胖形成的时间及对代谢手术方式、效果的理解程度；患者与肥胖相关的疾病，如有无高血压、高脂血症、高尿酸血症、胆囊结石及甲状腺疾病；有无冠心病、脑卒中病史；有无哮喘、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)；有无生殖系统疾病；有无生育及是否有生育愿望；有无月经紊乱等。相关疾病的术前治疗1、胆石症；就是否同期预防性切除仍具有争议性。2、消化道疾病及HP感染，完善胃镜及HP筛查，建议根治HP后择期手术治疗，但保有争议。3、传统慢性疾病的相关调节治疗。术前积极降低体重指定合理饮食方案、运动计划，尽量减轻体重。呼吸功能锻炼，咳痰能力锻炼，卧床排便等训练。术前心里评估及干预70%重度肥胖患者伴暂时或长期心里障碍，如焦虑症、社交恐惧症，术前需积极疏导、真诚沟通、耐心解惑等。评估及术前管理单纯肥胖病人手术适应证：（1）27.5≤BMI＜32.5，经改变生活方式和内科治疗难以控制，且至少符合2项代谢综合征组分，或存在合并症，综合评估后可考虑手术。32.5≤BMI＜37.5，推荐手术；BMI≥37.5，建议积极手术；

（2）男性腰围≥90cm、女性腰围≥85cm，参考影像学检查提示中心型肥胖，经MDT征询意见后可酌情提高手术推荐等级。（3）建议手术年龄为16～65岁。实施外科干预代谢性疾病适应症T2DM病人手术适应证：1）T2DM病人仍存有一定的胰岛素分泌功能；2）BMI≥32.5，建议积极手术；

27.5≤BMI＜32.5，推荐手术；

25≤BMI＜27.5，经改变生活方式和物治疗难以控制血糖，且至少符合2项代谢综合征组分或存在合并症，但应慎重开展手术；3）对于25≤BMI＜27.5的病人，男性腰围≥90cm、女性腰围≥85cm及参考影像学检查提示中心型肥胖，经MDT广泛征询意见后可酌情提高手术推荐等级4）建议手术年龄为16～65岁。对于龄<16岁的病人，须经营养科及发育儿科等MDT讨论，综合评估可行性及风险，充分告知及知情同意后谨慎开展，不建议广泛推广；对于年龄>65岁病人应积极考虑其健康状况、合并疾病及治疗情况，行MDT讨论，充分评估心肺功能及手术耐受能力，知情同意后谨慎实施手术。中心型肥胖定义：腰围：WHO建议男性腰围>94cm，女性腰围>80cm作为中心型肥胖的标准。腰臀比值：腰臀比值是描述中心型肥胖的指标。男性腰臀比值>1.0，女性腰臀比值>0.85被认为是中心型肥胖。ps：测量腰、臀围：嘱患者站立，双脚分开25～30cm，使体重均匀分配。腰围测量：位置在髂前上嵴和12肋下缘连线的中点，测量者将软尺紧贴但不能压迫被测者的皮肤，测量值精确到0.1cm；臀围测量：部位是前经耻骨联合，两侧经大转子，后为臀部最突出部位(相当于最大臀围)；向心性肥胖定义：患者体内脂肪沉积是以心脏、腹部为中心发展的一种肥胖类型。该病多见于皮质醇增多症患者。由于人体内糖皮质激素持续存在过多所产生的一种特殊体型。糖皮质激素对身体不同部位脂肪组织的作用不同：四肢脂肪组织分解增强，而腹、面、肩及背部脂肪合成有所增加，以致出现的一种以面部圆润、背部肥厚、腰宽、腹部呈球形隆起，四肢近端肥胖粗大而远端细弱，与躯干不相对称的特殊体型。常见于库欣综合征，包括ACTH依赖库欣综合征和ACTH非依赖性库欣综合征。可以合并库欣综合征的其他表现：如四肢肌肉萎缩、骨质疏松、高血压、高血糖、低血钾、性功能下降和闭经等。周围性肥胖定义：又称全身匀称性肥胖患者体内脂肪沉积基本上呈匀称性分布，臀部脂肪堆积明显多于腹部，全身匀称性肥胖患者体形最粗的部位在臀部，患者臀围大于腰围。臀型肥胖，下身型肥胖，梨型、女性样肥胖。肥胖鉴别诊断：1）库欣综合征：表现为向心性肥胖、紫纹、多毛等，但轻度的早期的库欣综合征患者可以没有上述体征。查血、尿皮质醇、ACTH，尿17一羟、17一酮，过夜地塞米松抑制试验、大小剂量地塞米松抑制试验，垂体及肾上腺CT，可鉴别。2）下丘脑性肥胖：下丘脑的炎症、肿瘤、创伤、肉芽肿及退行性变、某些药物、精神创伤等导致的下丘脑综合征，多有神经系统表现，体温调节异常，汗液分泌异常，并伴有内分泌功能的异常，垂体激素和下脑激素兴奋试验及影像学检查可鉴别。3）甲状腺功能减退症：多伴有黏液性水肿、怕冷、皮肤干燥、表情淡漠、反应迟钝等，查巩、FT3、FT4、sTSH可鉴别。4）药物相关性肥胖：因某些疾病长期使用氯丙嗪、糖皮质激素、胰岛素、促进蛋白合成制剂、息斯敏等药物者，食欲亢进导致肥胖。有相关的药物服用史可资鉴别。5）多囊卵巢综合征：多囊卵巢综合征可伴有肥胖、多毛、胰岛素抵抗、月经不规则或闭经、不育，基础体温呈单相，长期不排卵。双侧卵巢增大。血浆LH水平增高，FSH水平较低，LH／FSH比值>3。可通过B型超声、CT、性激素测定、腹腔镜检查确诊。6）遗传病相关的肥胖：Laurence—Moon—Biedl征（肥胖生殖无能综合征：肥胖、色素性视网膜病变、痉挛性瘫、多指症、智力低下、性腺发育不良）、Prader—Labhart—Willi综合征（隐睾病-侏儒-肥胖-低常智力征：多见于男性、感觉神经减退、肌张力降低、智力低下、性腺发育不良）、Alstrom综合征（肥胖-视网膜变性-糖尿病综合征：视网膜色素变性、视神经萎缩、神经性耳聋、糖尿病、胰岛素抵抗、肥胖）等，在肥胖的同时有各病的特征性表现。手术禁忌症（1）明确诊断为非肥胖型1型糖尿病。（2）以治疗T2DM为目的的病人胰岛B细胞功能已基本丧失。（3）对于BMI＜25.0的病人，目前不推荐手术。（4）妊娠糖尿病及某些特殊类型糖尿病病人。（5）滥用药物或酒精成瘾或患有难以控制的精神疾病。（6）智力障碍或智力不成熟，行为不能自控者。（7）对手术预期不符合实际者。（8）不愿承担手术潜在并发症风险者。（9）不能配合术后饮食及生活习惯的改变，依从性差者。（10）全身状况差，难以耐受全身麻醉或手术者。（11）余相关外科择期手术禁忌症。

第二部分术前准备PART0202术前准备心理评估；申请多学科讨论，包含麻醉科、重症医学、呼吸、心内、营养、内分泌等学科详细告知患者手术方案，明确患者对医院以及对手术效果的预期，告知相关风险及并发症，达到共识后签署相关医疗文书。(1)普外科常规术前检查；(2)肥胖相关高危因素筛查；(3)糖尿病相关术前检查糖；(4)如根据特殊病史和体征有临床怀疑者，须排除其他原因引起继发性肥胖；(5)性激素、微量元素、内分泌腺体等相关情况检查；(6)术前营养状况评估；(7)消化道及影像学评估。

手术方式选择客观因素1．患者的病情：包括患者的体质指数、合并的代谢综合征的情况、患者的糖尿病程度(用药，病程及控制情况)等。大多数的文献报道，BMI>30kg/㎡的患者中LRYGB的减重效果优于LSG，两者之间差异没有统计学意义；而对于超级肥胖的患者来说。LRYGB的减重效果明显优于LSG。如果患者的主要目的为治疗2型糖尿病，则还需要考虑患者的糖尿病程度，包括患者病程(病程越长的患者糖尿病缓解率低于短程糖尿病者)、用药情况以及胰岛细胞功能的客观指标(如C一肽和HbAlc)。研究发现，联合使用胰岛素与口服药的患者术后缓解率低于单纯的口服药组。一般来说对于重度肥胖糖尿病患者同时合并有严重的高胰岛素血症，无论是LSG还是LRYGB降糖效果都是比较理想的，两者差异没有统计学意义。值得注意的是，BMI常常是术后糖尿病缓解与否的重要因素，对于BMI<30kg／m。之间的2型糖尿病，LRYGB降糖效果要优于LSG。同时可以ABCD评分[A即年龄(age)，B即BMI，C即C一肽，D即病程]预测糖尿病缓解率。在缓解代谢综合征等方面的效果比较来看，LRYGB对于降低血脂以及睡眠呼吸暂停等缓解效果优于LSG。2．患者的家族史以及疾病史：减重代谢术式的选择除了要考虑手术效果与并发症。还需要考虑到解剖结构的改变可能带来的长远的潜在风险。由于LRYGB保留了旷置的大胃囊，在手术以后不能进行胃镜检查。因此，家族史中有胃癌患者，或自身有胃癌前期疾病(萎缩性胃炎，慢性溃疡及幽门螺旋杆菌感染等)的患者，需要慎重选择LRYGBC。LSG术后会增加食管反流的症状以及食管炎，故对于合并有反流性食管炎的患者需要慎重考虑。术前详细的问卷以及排除食管裂孔疝就成为必需步骤。3．患者的家庭及社会经济地位：减重降糖效果除了与患者自身的病情有关外，与患者是否能按时随访也有关。肥胖患者LRYGB术后贫血和术后溃疡等并发症的发生率较高。术后按时随访除了可长期监控患者的BMI和血糖变化外。还可以及时发现溃疡及贫血等并发症，开展补充维生素等辅助治疗以预防贫血及脱发等。然而，患者的收入、文化程度、居住地到医院的距离以及医院是否有多学科团队的支持都会影响患者术后是否能定期随访。由于国内随访意识薄弱，患者需要被反复教育，尤其对于低收入患者来说定时复查有一定困难。此外，患者的文化水平和经济地位也会影响患者对切割胃以及潜在风险的理解能力，患者的意愿是我们决定术式时候需要考虑的因素。4．术者自身因素：除了客观存在的病情以及患者的需求以外。选择术式时还需要考虑到术者自身的安全性以及能力所及。医院规模、术者病例数的积累以及学习曲线的过渡都会影响到患者术后并发症的发生率。不可否认的是，LSG受到大规模的推崇和手术操作简单有关，但是LSG的手术并发症主要是瘘(漏)，一旦发生处理起来相当困难；因此需要根据术者自身的能力。结合对患者随访的条件和多学科提供的支持等因素综合考虑。手术方式选择数据差异女性病人2975例（80.6%），年龄中位数为31（12，74）岁；男性病人718例（19.4%），胃袖状切除术（SG）占84.88%、Roux-en-Y胃旁路术（RYGB）占5.88%、胃袖状切除联合空肠空肠旁路术（SG-JJB）占5.74%、单吻合口胃旁路术（OAGB）占1.60%、胃袖状切除术联合单吻合口十二指肠回肠旁路术（SADI-S）占1.38%、胆胰分流并十二指肠转位术（BPD-DS）占0.17%、胃袖状切除联合袢式十二指肠空肠旁路术（SG-LoopDJB）占0.02%、其他手术方式占0.33%。25%的病人在术前合并2型糖尿病，58.3%的病人术前合并阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征，22.2%合并多囊卵巢综合征，9.5%合并反流性食管炎。BMI中位数为37.2（22.9，87.5）；其中女性病人BMI中位数为36.6（22.9，75.7），男性病人BMI中位数为40.8（23.9，87.5）。最低BMI中位数为34.0，最高BMI中位数为40.7；其中，术前BMI最高值为87.5。手术方式选择数据差异手术方式选择具体术式实施两种不同的减重术式5年后，无论是减重效果、代谢改善情况还是术后早期和远期安全性数据，SG和RYGB都是相似的。预期中SG更好的安全性和RYGB更优的有效性都没有得到证实。根据手术数量的统计，大多数的减重外科医生已经将SG作为减重手术的首选方式。但是，许多观察性研究结果还是支持RYGB的中长期疗效要优于SG。术式选择仍然是减重外科的焦点问题。从循证医学的角度出发，要解决选择SG还是RYGB的问题，还需要更多高质量研究、更长时间随访数据，还需要继续观察两种术式疗效的持续性和长期安全性，包括术后由于减重效果不足和慢性并发症导致再手术后的随访结果。目前而言，减重外科医生仍然应该遵循个体化原则，能够最大程度匹配患者治疗目标、风险承受度和医生个人偏好的术式就是最好的选择。目前中国肥胖及2型糖尿病外科治疗指南(2019版)中推介的术式主要包括：①LSG：在减重代谢外科发展早期主要用于极重度肥胖病人的初期手术。LSG术后不需要改变饮食类型，手术操作相对简便、并发症相对较少。与此同时，大量临床数据证实LSG短期内与腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术具有相近甚至相同的减重效果，因而逐渐被广泛开展。②LRYGB：作为减重代谢外科的经典术式,其不仅减重效果显著，对糖、脂代谢及其他代谢指标的改善程度也得到一致的认可。LRYGB限制食物摄入量且同时减少吸收，尤其适用于代谢综合征严重的肥胖病人、超级肥胖以及合并中重度反流性食管炎的病人。尽管其手术的操作技术难度相对较高，内疝、贫血、维生素缺乏等中远期并发症也较LSG多叫但目前为止LRYGB仍被认为是术后复胖、术后并发症(如胃高位痿和重度反流性食管炎)等手术相关问题病人施行修正手术的金标准。③LBPD-DS是所有减重术式中最稳定的减重和T2DM缓解方法之一，在减重和代谢指标控制方面优于其他术式％其缺点也较为明显，手术操作流程和技术要点相对更繁复，术后的并发症较多，因此LBPD-DS在全球范围内占减重代谢手术总量比例＜2%。ps：

腹腔镜胃袖状切除术(laparoscopicsleevegastrectomy,LSG)；

腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术(laparoscopicRoux-en-Ygastricbypass,LRYGB)；

腹腔镜胆胰转流十二指肠转位术(laparoscopicbiliopancreaticdiversionwithduodenalswitch,LBPD-DS)手术方式腹腔镜胃袖状切除术LaparoscopicsleevegastrectomyLSGLSG是以缩小胃容积为主的手术方式，切除胃底和胃大弯，保持原胃肠道解剖结构，可改变部分胃肠激素水平，对肥胖病人的糖代谢及其他代谢指标改善程度较好。绝大多数合并代谢综合征的单纯肥胖病人可以选择行LSG。由于LSG术后最常见的并发症为胃食管反流病（GERD），而术前合并GERD的病人术后可能导致症状加重，故术前须进行充分评估。如合并食管裂孔疝，术中须同期修补食管裂孔疝。近年LSG成为减重主流术式。该术式操作简单，对体重和血糖控制的效果也较为理想(％EWL在60％左右；对2型糖尿病的缓解率在63％左右)。LSG的主要并发症包括：(1)手术相关并发症：出血、瘘(漏)和狭窄；(2)外科并发症：切缘溃疡和反流性食管炎等；(3)维生素缺乏：维生素B12、钙、铁及微量元素缺乏等。技术要点：1、是从距幽门2~6cm处紧贴胃大弯壁用超声刀离断大网膜；2、充分游离胃后壁与胰腺之间粘连直至胃底，显露出左侧膈肌脚及食道左侧；3、经口置入32-38F引导胃管，沿胃小弯直至到达胃窦处；4、距幽门4~6cm开始用成钉高度较高的腔内直线切割闭合器进行袖状胃裁剪；5、然后换用为钉腿高度较低的内镜下直线闭合器切割；切割线距离胃管边缘1cm，在胃底部离食道左侧缘1~2cm处离断胃底。6、用倒刺缝合线连续浆肌层缝合加固胃切缘，并将大网膜一并缝合在胃切缘。手术方式腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术(laparoscopicRoux-en-Ygastricbypass)LRYGB

LRYGB是同时限制摄入与减少吸收的手术方式，除减重效果显著外，可改善糖代谢及其他代谢指标。LRYGB对于T2DM缓解率较高，可能与其改变胃肠道激素分泌和十二指肠旷置对胰岛细胞功能的影响有关。对于合并中重度反流性食管炎或代谢综合征严重的肥胖病人，或超级肥胖病人，可考虑优先选择LRYGB。由于LRYGB旷置的大胃囊与食管不相连，胃镜检查较难实施，因此，对于有胃癌前期病变的病人，或者有胃癌家族史的病人，须慎重选择。LRYGB的减重效果比较理想，多余体质量减少率（％EWL)在70％左右，对2型糖尿病的完全缓解率在84％左右。技术要点：1、于贲门下3cm处分离胃小弯侧系膜至胃后壁。经小网膜从小弯侧缺口置入腔镜直线型切割吻合器，用一组钉将胃小弯横行切断。再从拐点用另一组钉向贲门切迹处离断，造成一个20～30ml的小胃囊；2、剪断Treitz韧带，用长25cm的布条向其远端测量25cm后横断空肠，由此得到标准长度的旷置肠臂。同样，利用此布条从远端空肠断端向远处测量125—150cm的位置与近端空肠断端行侧侧吻合后得到标准长度的Roux臂。3、3、在腔镜直线型切割吻合器吻合胃小囊和远端空肠断端后。将胃管下拉置入空肠出口。以此为支撑，用丝线缝合胃小囊与空肠缺口。4、之后，再用手工缝合技术进行结肠后胃前吻合、结肠后胃后吻合和结肠前胃前吻合，最后将大网膜复位。5、空肠一空肠侧侧吻合后予以缝合加固。

LRYGB术后并发症：(1)手术相关的并发症：出血、瘘(漏)、内疝和肠梗阻等；(2)长期外科并发症：吻合口溃疡、吻合口狭窄、胃囊扩张、胃-空肠吻合口溃疡、腹泻、胆囊结石、倾倒综合征、血糖反弹、吻合口扩大等；(3)营养并发症：贫血、维生素缺乏、脱发、骨质疏松和钙缺乏等；(4)其他并发症：神经病变和厌食症。手术方式腹腔镜胆胰转流十二指肠转位术(laparoscopicbiliopancreaticdiversionwithduodenalswitch)LBPD-DS

LBPD/DS是以减少营养物质吸收为主的术式，在减重和代谢指标控制方面优于其他术式，但操作相对复杂，且随着共同肠道长度缩短，发生营养缺乏的风险增加，并发症发生率及病死率均高于其他术式。BPD/DS主要用于在能保证术后维生素和营养素补充前提下的超级肥胖病人（BMI>50）、肥胖合并严重代谢综合征病人或病史较长的T2DM病人。LBPD-DS术式的减重效果非常突出，％EWL可以达到90％以上，2型糖尿病的完全缓解率可以达到98％，对其他代谢综合征的缓解率也十分理想。技术要点：1、先一步完成腹腔镜袖状胃手术；2、十二指肠转流：距离幽门右侧3cm处游离十二指肠后壁，妥善保护胰腺、胆管及下方的胃十二指肠动脉，保留幽门，在十二指肠上段用腔内闭合器离断。3、在距离回盲瓣约250cm处将小肠横断。十二指肠横断远端以吻合器闭合，十二指肠横断近端与小肠远端吻合，将小肠横断近端与回肠在距离回盲瓣50~100cm处进行吻合。

LBPD-DS术后并发症也尤为显著：(1)手术相关并发症：出血、瘘(漏)、梗阻和内疝等；(2)营养并发症：贫血、低蛋白血症、肝肾功能衰竭、维生素缺乏、神经系统病变、重度骨质酥松和低钙血症等；(3)外科并发症：吻合口溃疡、倾倒综合征和残胃癌等等。手术方式选择其他方案

LSG附加空肠旁路术是在LSG基础上，距Treitz韧带20~40cm处离断空肠，在其下方300cm处将空肠和回肠做端侧吻合，吸收肠段至少保证在200cm以上。此种技术术后并发症发生率低于胃旁路与胆胰分流术。LSG附加十二指肠空肠转流技术是在LSG基础上，距幽门远端3cm处横断十二指肠，距屈氏韧带50cm离断空肠，空肠远侧断端与胃吻合，近侧断端与回肠吻合。十二指肠空肠旁路手术(duodenaljejunalbypass，DJB)-胃袖状切除术(sleevegastrectomy，SG)对2型糖尿病有明显治疗效果，但是操作比较复杂，并发症发生率与病死率均较高。LSG附加空回肠侧侧吻合术(sleevegastrectomyplussidetosidejejunoilealanastomosis，JI-SG)是在LSG基础上将距屈氏韧带下方100cm空肠与距回盲部100cm处回肠做侧侧吻合。部分食物经原路，部分食物经吻合口较早进入回肠。从而使食物较早地刺激回肠，引起胰高糖素样肽-1(GLP-1)分泌增加，起到更好地减重与改善代谢的作用。LSG附加回肠间置术的机制是典型的后肠学说，以及切除一段回肠，间置到距屈氏韧带30～50cm处的空肠，从而使食物较早地刺激这段回肠，起到内分泌改变效果。JI-SG对于肥胖伴有的高血压、高血脂、糖尿病都有较高的缓解率。但是其操作比较复杂，术后肠梗阻、出血等并发症发生率亦比较高。

第三部分手术相关PART0303手术规划戳卡布孔模拟手术步骤腔内器械型号选择缝合材料选择、准备切口相关缝合、止痛、美容术中-术后早期管理客观因素术后疼痛手术相关术后管理麻醉相关及术后早期指定专门麻醉医生和手术室成员，确保麻醉仪器和设备处于最佳工作状态；准备肥胖患者专用麻醉、手术材料，例如大号血压计袖带；肥胖专用手术台；加长手术相关器械尽可能缩短手术时间，避免出现低体温、横纹肌溶解综合征、心脑血管意外。1、气道管理；2、液体管理；3、营养支持；4、早期并发症处理；5、血糖、血压检测；6、胃肠道不良反应处理由于肥胖人群肌肉含量低、心输出量高、GFR高，且肥胖基因多态性对疼痛及镇痛药敏感程度的差异使镇痛药的代谢及分布异常，需用剂量增大，因此，要平衡药物剂量与呼吸抑制的关系。1234术后管理肥胖患者常伴有高血压、糖尿病，术后需调整药物的剂型、给药途径及剂量。建议应用液体剂型，对胃肠不耐受者予以肠外给药，术后降糖和降压药减量。术后需控制液体入量，由于患者碳水化合物摄如减少、低血糖发生率升高，需严格血糖检测防治术后体重反弹：①以专业营养师为主的管理小组，为患者制定详尽的术后和长期的饮食、行为矫正方案。建议每周规律运动时间不少于150min，定期评估及早纠正其饮食及生活方式的不良习惯。②术后体重反弹严重者，积极寻找原因，进而决定是采用多学科保守治疗还是外科治疗。术后进食原则；少食多餐、充分咀嚼、进食后30min内不饮用饮料，以防出现腹胀。进食过程中一旦感到腹胀。立即停止进食。对于代谢术后的肥胖患者，内科医生最重要的作用是评估其营养状况，制定有效的预防、补充方案。所有代谢手术都可致长期营养素缺乏并需补充，其严重程度与消化道旷置和切除的长度有关。患者术后可能出现营养性贫血、营养性神经病变、代谢性骨病。药物管理饮食管理体重管理微量元素需养成新的饮食习惯，利于降低术后吸收不良及消化道症状发生率。应减少摄人高热量、高脂食物；选择不饱和脂肪酸、蛋白质丰富的食物；保证纤维素摄入，每日进食新鲜水果、蔬菜；口服复合维生素片；预防术后维生素及微量元素缺乏。术后饮食指导减重手术后患者进食需循序渐进，并且注意进食速度，形成良好的饮食习惯。应采取渐进式阶段饮食，依序如下：清流(1～2周)一一流质(2～4周)一一软质(胃束带术3～4周，袖状胃和胃转流4～6周)一一固体食物。规律进食，宜少量多餐。食物应切成小块，细嚼慢咽(每口食物至少咀嚼25下)，以预防胃出口阻塞、呕吐等情形发生。一顿饭用20～30分钟，但不超过1小时。进食时，避免喝水及喝汤，可在两餐间或餐后30～45分钟再摄取水分。手术后应避免高油食物，可预防呕吐及体重增加。术后3个月内不宜摄取冰水、咖啡、茶类、酒精类等刺激物。应由专业的营养师为减重手术的患者制定合理的饮食方案，指导患者正确饮食。2009年美国肠内与肠外营养指南认为给予肥胖患者(BMI>30kg／m)的总热量为11～14kcal／kg，实际体重或22～25kcal／kg理想体重。建议每天至少饮用6～8杯(1500～2000ml)的水，以预防脱水及便秘。蛋白质摄入应个体化，并由营养师根据性别、年龄、体重和手术方式进行评估和指导，至少每日60g，一般不超过标准体重1．5mg／kg／d。举例：女性，40岁，因单纯性肥胖30余年，加重2年，行袖状胃手术。术前体重86kg，身高163cm，BMI32．3kg／㎡。手术后嘱患者先从清流饮食开始。清流质饮食包括白开水、过滤清汤、运动饮料(加水1：1稀释)、过滤不加糖的果汁(加水1：1稀释)、蜂蜜水、第三天后可喝去油鸡汤、鱼汤。水分摄入建议试着小口喝水及清流食物，约每小时饮用120ml。2周后过渡到流质，可选择低脂、低糖、低纤维之绞碎过滤的食物，也可选择去油清汤、米汤、米浆、薏仁浆、豆浆、牛奶。水分每日摄入1500ml至2000ml。再过4周开始进食软质食物。若无法自行制备者，可选用市售婴儿食品，如：肉泥、蔬菜泥或果泥等罐装食品。嘱患者少食多餐，两餐之间少量加餐。患者进食软食后偶感胃部哽咽感。嘱患者将食物切成小块且细嚼慢咽，充分咀嚼后进食。尽量避免高糖、高脂、刺激性食物。后患者上述症状消失。术后第二个月复诊时体重是70.4kg，BMI

26．8kg／㎡。给予患者的建议是总能量1400kcal／d，蛋白质67g，约占19％；脂肪48g，占32％；糖类182g，占51％。患者术后第3月随访，体重为68．5kg，复查血色素、血白蛋白、叶酸、VitB12血清铁等指标均未见异常。LGB术后相关并发症

胃漏胃漏是LSG术后最主要的并发症。漏口最常位于His角或胃食管交界处，可能是由于最后一次切割线横跨了胃食管交界处或食管远端。引起近端胃漏的另一因素是袖状胃中间部位狭窄，其可源于真性的管腔狭窄，但更常见的原因是胃切迹处由于袖状胃的扭曲而引起的功能性阻塞。这种吻合口漏下方位置的阻塞将导致无法用保守治疗解决的持久性胃漏。术后心动过速、发热、腹痛或持续呃逆，提示存在胃漏的可能，可进行上消化道造影以检查有无胃漏发生。上腹部超声和CT可提示有无左上腹的积液或脓肿形成。如果术后吻合口漏以明确的脓肿出现并且病人病情稳定，可选择经皮穿刺引流、使用抗生素及肠外或肠内(空肠营养管)营养支持，排除袖状胃狭窄梗阻，漏口常可自行闭合。有严重感染或弥漫性腹膜炎的病人须进行腹腔镜检查或剖腹探查。引流、冲洗感染部位以及术区广泛引流是手术的主要措施，可行空肠造口作为长期肠内营养的通道。

出血LSG术后须输血或再次手术的出血发生率<2％。出血的常见部位为切割断缘、胃短血管、脾和分离胃大弯时游离出的网膜血管。精细的手术操作、熟练的手术技巧、术中确切止血可有效预防出血并发症的发生。

狭窄

LSG术后须用内镜扩张或手术修复的狭窄发生率<1％，管腔狭窄最常发生的部位为切迹处。虽然会发生真性狭窄，但LSG术后的狭窄常由于此处胃的成角或扭转导致，因而并不一定是真性黏膜或管腔狭窄。这种功能性阻塞表现为对固体和液体食物的持续吞咽困难，可伴随恶心、呕吐。可采用内镜下狭窄处球囊扩张或支架置入治疗，必要时改为胃旁路术，通常可减轻阻塞症状。

GERDLSG术后发生GERD是一个须关注的问题。LSG术后发生严重的难治性GERD可考虑行二期手术。通常术前合并GERD的病人行LSG术后早期可出现GERD症状的改善，但部分术前无GERD的病人晚期可能发生GRED，在术前交待中须考虑病人出现或复发GERD的可能性。

第四部分术后随访PART0404减重手术重点于访体重变化情况以体重、BMI、多余体重减少百分比(％EWL)为指标，可参