全面质量控制和药学服务相结合系统控制输液不良反应

全面质量控制和药学服务相结合，系统控制输液不良反应全面质量控制和药学效劳相结合，系统控制输液不良反馈摘要目的控制输液不良反馈发生率。办法：通过分析输液不良反馈发生的直接诱因，人为因素，将全面质量控制和药学效劳的理论有针对性地应用在输液不良反馈发生的各个环节，采取不同的处理对策。结果：全面分析发生输液不良反馈的各种原因，提出了相应的处理办法，并对药学效劳在控制临床输液不良反馈方面作出了有益的探索。结论：全面质量控制和药学效劳在系统控制输液不良反馈方面具有重要意义。

关键词输液不良反馈全面质量控制药学效劳

“输液不良反馈〞系输液引起的或与输液相关的不良反馈的总称，习称“输液反馈〞，有时临床上也称之为“热原反馈〞。但严格地说，“热原反馈〞只是输液不良反馈的一个局部。输液不良反馈的发生与许多因素密切相关，为保证输液质量及正确的临床使用，必须紧扣每一环节，做到全面质量控制(TotalQualityControl,TQC)与药学效劳(pharmaceuticalcare,PC)相结合，以系统控制临床输液不良反馈的发生率。

1.输液不良反馈的分类、病症及临床处理

1.1分类最常见的输液不良反馈是热原反馈，其他尚有热原样反馈，菌(细菌、芽胞、真菌)污染反馈，过敏反馈等。一般急性不良反馈易于引起临床重视，值得注意的是微粒等引起的慢性不良反馈，如肺栓塞等，一旦发生，往往处理棘手。

1.2病症常见症热有热原反馈及热原样反馈所致的发热、寒战、呕吐等。不同类型的输液不良反馈可能具有相似的病症，特别是在反馈较轻的时候往往难以区别。全面了解输液反馈病症并进行分析，有助于正确判断和进行临床处理，如荨麻疹提示过敏反馈；不安、惊厥、脑水肿提示水中毒等。

1.3临床处理对输液不良反馈的临床处理，一般是停止输液，分析病症，对症治疗、及时抢救，查找原因，杜绝再发。通常热原反馈预后良好。

现将输液不良反馈的分类、病症及临床处理归纳如下：

不良反馈可能病症处理选项

热原反馈A发热、大汗、寒战ABCD停止输液、给氧(重症)*

热原样反馈B恶心、发冷、呕吐对症治疗*

菌污染反馈C休克、－－抗休克

过敏反馈d血压下降－－升压药

谵妄－－镇静剂

肺水肿E败血症C－－抗生素

水中毒F荨麻疹支气管痉挛D－－抗过敏剂

气血栓G心衰、呼吸困难E－－纠正心衰、结扎四肢

肺栓塞H不安、惊厥、昏迷F－－脱水剂、利尿剂

动脉炎I肉芽肿、癌变H

静脉炎J血管栓塞GIJ

血管疼痛IJ－－减慢滴速

*一般处理办法。

2.输液不良反馈的直接诱因

2.1内毒素又称热原，系微生物的代谢产物，主要成份脂多糖，可诱发热原反馈。内毒素具有耐热性、滤过性、水溶性、不挥发性等特点。一般在细菌死亡之后，破壁而出，诱导产生内源性热原，作用于体温调节中枢而导致发热[1]。与微生物污染密切相关。

2.2微粒多为不能代谢的物质。直径在50mm下列时，人眼不能发现，因此，澄明度合格的注射液不一定意味着微粒合格。注射液中的微粒已经鉴别出来的有碳黑、碳酸钙、氧化锌、纤维素、纸屑、粘土、玻璃屑、真菌、真菌芽胞和结晶体等[2]。大量微粒可引发热原样反馈[3]。直径在7~12mm的尘粒，在静脉注射用药时可以引起抗原样反馈[4]。微粒是引起慢性输液不良反馈如肉芽肿、肺栓塞等的重要原因。

2.3理化性质包括pH、渗透压等。注射剂的pH及渗透压要求与血液相等或接近，虽然人体有一定调节功能，但相差太大易致血管疼痛、静脉炎等。如过多过快输入低渗液体，或单纯葡萄糖，易引发水中毒，表现为脑水肿和细胞肿大。

2.4活菌污染活菌包括各种细菌、真菌类及芽胞等。一旦染菌，注射液可能出现霉团、浑浊等，但也可能肉眼不能发现。使用的后果是严重的，轻者轻度热原反馈，重者可致脓毒症，败血症，内毒素中毒甚至死亡。

2.5低温输液王兴权[6]曾专门考察了低温输液的不良后果。认为，较大量输入低温输液(＜7℃，300ml以上)时，可导致病人寒战，四肢觉冷。部分可刺激病人血管引起血管痉挛及部分疼痛，严重的导致静脉炎。低温输液还可能加重感冒，心肌炎、心脏病变、高血压等症。

2.6致过敏原致过敏原的种类较多，除了个别药物本身的致敏作用外(如异烟肼)，有的药物可能因原料杂质原因而致敏。如青霉素，氨苄青霉素本身并不致敏，致敏成份是其结构残片。血制品、水解蛋白等也可能带入致敏原。葡萄糖注射液的原料葡萄糖系由淀粉类水解而得，其中一些未水解完全的糊精类对某些人也是一种致敏原。其它尚有前面谈及的如7~12mm的微粒等。过敏反馈与个体有关，较少见。但一旦发生往往后果严重。

2.7输液操作不当极少见，如输液量过大，过快，致急性左心衰，肺水肿，输入气泡过多而致气血栓。

现将输液不良反馈与诱因的关系归纳如下：

诱因

不良反馈

内毒素A热原反馈AD

微粒B热原样反馈BCDE

理化性质C菌污染反馈D

活菌污染D过敏反馈BF

低温输液E肺水肿、气血栓G

致过敏原F水中毒C

技术失误G肺栓塞、动脉炎B

静脉炎BCE

3.输液不良反馈的人为因素

3.1输液质量系生产输液某个环节或假设干环节质控不严所致。一般有原材料不合格、注射用水不合格、工序安顿不合理、包装不严、消毒不彻底等，有关文献[7]对此有详细分析。输液质量是与输液不良反馈发生率密切相关的重要因素之一，带入致病因素包括内毒素，致敏原、微粒、活菌等。

3.2贮存运输系大输液在贮存和运输中，瓶与瓶直接堆压、露天放置、大力装卸等，使瓶壁产生裂纹而致包装不严，引起活菌污染。

3.3处方配伍药物配伍禁忌有很多方面，目前医护人员对药物配伍引起药理变化、外观变化及稳定性下降等比拟分明，但对配伍所致输液不良反馈增加却了解不多。经有关人员研究，配伍致输液不良反馈增加一般是通过以下途径：①内毒素加和，②微粒加和，③微粒倍增(总数超过原数加和)，④pH变化，⑤渗透压变化，⑥主药结构变化等。近年来，配伍后澄明度合格，而微粒倍增致热原样反馈的现象日益受到关注。

3.4输液过程

3.4.1关于一次性输液器具一次性输液器的应用，有助于克服从输液器具带入热原的现象。但在使用中，应注意其包装的密封性。另外，不合格一次性输液器在市场上并未绝迹，?健康报》曾有过一个不太乐观的统计。因此，把握进货渠道，避免因输液器不合格引发输液不良反馈仍然十分重要。

3.4.2输液准备有报道，输液准备时给输液带入的微粒与进针的针号及次数有关[8]，小号针头进针2次，胶塞落屑达42.3%。另外，因医护人员人手紧张，注射剂启口加药后放置时间过长，超过数小时，致使药物分解(如青霉素)产生致敏原或污染的极少量微生物繁殖而诱发不良反馈。

3.4.3输液办法与敞口输液比，闭式输液可克服器具带入的热原污染。但采用闭式输液时，不断进入的气泡使输液瓶成了洗气瓶，可不断带入尘埃、纤维和细菌。有人[9]对此专门实验并证实了其危害。

3.4.4弃液问题为避免器具和洗气问题，弃去初液及尾液有利于降低外界致病因素的带入量。但在输液仅作为稀释剂，需精确剂量的情况下(如化疗药静滴)，应在处方时考虑到弃液问题。

3.5环境条件环境条件可以加重或减缓操作所引起的不良反馈发生率。病室的清洁卫生可明显减少输液时洗气过程热原和微粒的引入。启口加药后放置时间过长，在夏季高温条件下危害更大。但假设操作者考虑到这一影响而将启口输液放置冰箱，或冬季在无空调设施下给病人大量输液，又有可能因低温输液而致血管痉挛、寒战等。

3.6个人病况输液一般用于血容量不佳，水、电解质，酸碱平衡紊乱、腹泻、烧伤、休克、高热等患者。有些病症与输液不良反馈相似。临床上要注意两者的区别，如混同，有可能因继续输液而加重不良反馈，或因停止输液而加重病情。另一点需要注意的是：输液质量指标是一个限量[10]，内毒素、微粒数量等于零且pH、渗透压与血液相等的输液是不存在的。因此，对于危重病人、虚弱病人、高敏体质、老年患者，即使输液质量合格，临床应用正确无误，仍应注意输液不良反馈发生的可能。

现将发生输液不良反馈的人为因素与直接原因之间的的关系归纳如下：

人为因素

直接原因

输液质量A内毒素ABDEF

贮存运输B微粒ACDEF

处方配伍C理化性质ACF

输液过程D活菌污染ABDE

环境条件E低温输液DEF

个人病况F致过敏原ACDEF

操作不当D

4.实施全面质量管理〔TQC〕、控制输液不良反馈

八十年代起，全面质量管理的实施使医院制剂质量控制的环节从单纯的生产过程扩展到与生产相关的各个环节，为确保发出合格的输液作出了重要奉献。我们认为，就医院而言，要保证用到病人身上的输液是合格的，应将全面质量控制的范围进一步扩大到临床。具体可用下表归纳，分八个局部：

4.1人员管理制剂人员、医生、护士均需具备相应资格，具有相应技术要求，对输液相关知识及输液不良反馈原因、病症、处理办法熟悉了解。

4.2房屋与设施制剂室布局合理，室内装修合乎要求，有净化设施等，临床应单设输液贮存柜和配液间，病房装修合乎卫生无尘要求。

4.3设备管理制剂室对制剂、药检、传输管线的选择、安装和使用、维护等进行管理。临床配液间等应配有灭菌设施(如紫外灯)，器械科保证临床输液相关器具进货质量。

4.4卫生管理包括制剂室和病房的环境卫生，工作区域的卫生，对设备、容器用具的洗消，工作服及个人卫生的管理。

4.5仓储管理制剂室对原辅料、内包装、成品的仓储管理及临床对输液保留、发旧存新及输液器具的保管标准化。

4.6生产管理(输液管理)生产管理指制剂室对生产工艺、原辅料、制剂用水、清场、批号、标签、不合格品进行管理。输液管理指对医嘱审核、处方配伍、输液过程等进行管理。

4.7质量管理制剂室质量管理范围包括质量监督、检验、监控、药检室管理等，临床指输液不良反馈报告制度的实施，以及对制剂室常规下临床科室访问工作的合作。

4.8文件管理制剂室对大输液生产全套法规、规程、记录、报告要专人负责，定期检查。临床输液相关文件包括病历记录，输液不良反馈报告等。也可将输液不良反馈上报专门机构登记备查。

5.引入药学效劳(PC)观念，控制输液不良反馈

药学效劳是提供直接和有责任的、以到达提高病人生命质量这一结果为目的的与药物有关的效劳[11]。药学效劳是一个全新的概念，尽管时间很短，但效果十清楚显。在药学各领域的渗透力和生命力极强。通俗地说，TQC解决了用到病人身上的药品是否合格的这一问题。而PC那么要解决合格药品用到病人身上是否合理、平安、有效的这一问题。PC在控制临床输液不良反馈方面尚属探索阶段，我们认为首先应考虑到下列一些问题。

5.1用药必须吗？是否一定要输液？原那么上能用口服药到达治疗目的那么不用注射剂。轻度感冒或重症感冒有无输液必要？临床输液的作用有很大局部是作为小容量注射剂的稀释剂，是否一定要采用这种办法？

5.2加药合理吗？有无配伍禁忌？临床加药量很大往往是为减少病人打针次数。换个角度考虑，所加药品(针剂)能否改为口服，是否真的需要联用则多针剂？

5.3所选输液适宜吗？如静滴青霉素，用葡萄糖注射液稀释显然不如用氯化钠注射液稀释，因青霉素在葡萄糖的酸性环境下更易水解而产生致敏原，诱发输液反馈。

5.4所选输液剂量如何？一些抗生素在一定温度下可以水解，小容量输液既能缩短输液时间，使水解减少，又能保持较高的血药浓度。

5.5输液不良反馈发生后，寻找原因时对医、药、护、患各环节具体情况是否有全面了解，平时联系是否密切？因为输液反馈的发生诱因很多，关起门来查原因不利于系统控制，有时能解决问题，有时并不能解决问题。平时医、药人员间加强联系是十分重要的。

5.6药师宣传工作如何？药师有无将新型输液(如肠道外营养剂等)的功能、考前须知及时准确地向医护人员介绍。

5.7是否建立了输液不良反馈反应制度？药师对反应信息是否全面了解？

5.8是否建立了日常制剂质量临床调查制度？即临床向本院制剂室常规性质量调查的反应。

5.9有无建立黄卡？即药历表、病人用药记录。可防止过敏体质再次发生输液不良反馈。黄卡制度从８０年代就有专家呼吁推广，但至今尚未完善。

5.10输液中是否对特殊病号保持警觉？特别是体质虚弱、心脏病、高敏体质、老年患者等。

总之，临床输液不良反馈产生的原因是多方面的，要降低其发生率，有赖于医、药、护的密切结合，做到全面控制输液质量，并在做好医疗效劳(medicalcare)、护理效劳(nursingcare)之外，重视药学效劳(pharmaceuticalcare)的作用，使输液的应用真正能提高病人的生命质量，而不是带来新的痛苦——输液不良反馈。

参考文献

1.RawilinsEABentley’sTextbookofPhar