糖尿病本科教学

糖尿病

DiabetesMellitusy南方医院内分泌科曹瑛糖尿病本科教学1/61内容糖尿病定义及流行情况糖尿病常见症状及诊疗标准糖尿病分型糖尿病病因和发病机制糖尿病主要病理生理及并发症糖尿病试验室检验糖尿病治疗糖尿病本科教学2/61历史公元前2世纪“黄帝内经”已经有“消渴”认识1665年，小便多病，希腊人又叫Diabetes（弯弯泉水）1675年，英国William发觉尿甜，加Mellitus（甜蜜）1889年，德国Mollium观察胰消化功效时，切除狗胰腺，其尿招惹成群苍蝇，该病与胰腺相关。1921年，加拿大Banting于多伦多在胰腺提取了一个激素，造成该病明确。

糖尿病本科教学3/611.糖尿病定义及流行现况糖尿病（DM，DiabetesMellitus）：是一组由遗传和环境原因相互作用而引起临床综合征。因胰岛素分泌绝对或相对不足以及靶组织细胞对胰岛素敏感性降低，引发糖、蛋白、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱。临床以慢性高血糖为主要标志，可引发多个系统损害。1999

WHO、IDF、中华医学会糖尿病学会糖尿病本科教学4/61《历年世界糖尿病日主题》1991--糖尿病，公开秘密1992--糖尿病：一个与全部国家全部些人相关健康问题1993--糖尿病儿童与成长1994--糖尿病与老年1995--糖尿病和教育，降低无知代价1996--胰岛素与生命1997--全球觉醒：改进生命关键1998--糖尿病人权利1999--糖尿病代价糖尿病本科教学5/61--新千年糖尿病和生活方式--糖尿病心血管疾病与社会负担--糖尿病与您眼睛：不可忽略危险原因--糖尿病损害肾脏--糖尿病与肥胖--糖尿病与足部护理--人人享受糖尿病保健--糖尿病和儿童青少年--糖尿病和儿童青少年联合国糖尿病日糖尿病本科教学6/612型糖尿病不是一个简单疾病糖尿病视网膜病变在适合工作年纪人群中造成失明首要原因1糖尿病肾病终末期肾病首要原因2心血管疾病中风心血管死亡率和中风危险性增加2到4倍3糖尿病神经病变造成非创伤性下肢截肢手术首要原因5糖尿病患者中每10人有8人死于心血管事件41FongDS,etal.

DiabetesCare;26(Suppl.1):S99–S102.2MolitchME,etal.

DiabetesCare;26(Suppl.1):S94–S98.3

KannelWB,etal.AmHeartJ1990;120:672–676.

4GrayRP&YudkinJS.InTextbookofDiabetes1997.5MayfieldJA,etal.

DiabetesCare;26(Suppl.1):S78–S79.糖尿病本科教学7/61尿毒症失明下肢血管心、脑血管17倍25倍5-10倍3倍糖尿病本科教学8/61调查年份/诊疗标准调查规模年纪范围（岁）DM患病率IGT患病率筛选方法1980年/兰州标准30万全部人群0.67%-尿糖+馒头餐PBG2h1994年/WHO198521万25-642.28%2.12%馒头餐PBG2h筛选高危人群1996年/WHO19854.3万20-743.21%4.76%-/WHO199910万≥18城市4.5%农村1.8%-FBG筛选高危人群兰州标准：空腹血浆血糖≥130mg/dL、或/及餐后2h≥200mg/dL或/及100gOGTT曲线上3点超出标准(0min125，30min190，60min180，120min140，180min125mg/dL；其中30min或60min为1点）血糖测定为邻甲苯胺法；PBG2h=餐后2小时血糖；FBG=空腹血糖糖尿病流行现况糖尿病本科教学9/61年？9.7%糖尿病本科教学10/61糖尿病IGTIFG糖尿病本科教学11/61糖尿病患病人数最多国家:中国印度美国发病率最高国家：瑙鲁（30%）糖尿病本科教学12/61瑙鲁糖尿病本科教学13/612.糖尿病常见症状及诊疗标准三多一少疲劳易感染伤口难愈合皮肤瘙痒等等糖尿病本科教学14/611）有糖尿病症状，同时任意血糖≥11.1mmol/L；2）FPG≥7.0mmol/L；3）OGTT中，2h血糖≥11.1mmol/L；具备上述三项中任何一项，即怀疑糖尿病，具备其中任意两项(能够同一项重复)即可确诊糖尿病。诊疗标准(1997年ADA提议，1999年WHO评议）糖尿病本科教学15/61糖代谢分类WHO1999FBG2hPBG正常血糖（NGR）<6.1<7.8空腹血糖受损（IFG）*6.1-<7.0<7.8糖耐量减低（IGT）*<6.17.8-<11.1糖尿病（DM）≥7.0≥11.1血糖值为mmol/L,*为单纯性IGT或IFG糖尿病本科教学16/61诊疗时应注意：除非有显著高血糖伴急性代谢失代偿或显著症状，不然应在另1日重复试验以确认符合诊疗标准；血糖为葡萄糖氧化酶法测定静脉血浆葡萄糖浓度随机是指任何时候，无须考虑与进餐关系空腹指无能量摄入最少8小时随机血糖不能用于诊疗IGT和IFG应激状态（感染、创伤、手术等）后应复查血糖糖尿病本科教学17/613.糖尿病分型分型复杂（有十各种分型方法）

1.发病年纪：幼年型,成年型

2.病情：轻、中、重

3.是否用胰岛素：依赖型，非依赖型

4.胰岛素敏感性：脆性，稳定型

5.体重：肥胖型，非肥胖型

6.临床症状:化学性，亚临床期，糖尿病

7.1985年WHO临床分型：IDDM、NIDDM糖尿病本科教学18/611999年WHO糖尿病分型标准（病因分型）A.细胞功效遗传缺点（如MODY、线粒体基因突变）1型糖尿病（细胞损伤，通常造成胰岛素绝对不足）免疫介导性特发性

2型糖尿病（以不一样程度胰岛素分泌不足和伴胰岛素抵抗为主要致病机制）其它特殊类型糖尿病B.胰岛素作用中遗传缺点（如A型胰岛素抵抗综合症）C.胰腺外分泌病变（如囊性纤维化）D.内分泌疾病（如柯兴氏综合征）E.药品或化学物质诱发糖尿病（如糖皮质激素、利尿剂）F.感染（如先天性风疹病毒、巨细胞病毒感染）G.罕见免疫介导型糖尿病（僵人综合征、抗胰岛素受体抗体阳性）H.与糖尿病相关联其它遗传综合征（如Down氏综合征）妊娠期糖尿病（GDM）糖尿病本科教学19/61阶段病因胰岛细胞破坏本身免疫性特发性胰岛素抵抗为主胰岛素分泌缺点为主其它特殊类型（如MODY，内分泌性糖尿病）与妊娠相关正常血糖糖耐量正常（不需要药品治疗）高血糖IGT和/或IFG糖尿病不需胰岛素治疗需胰岛素控制血糖需胰岛素维持生命1型糖尿病2型糖尿病其它特殊类型糖尿病妊娠糖尿病临床阶段分型糖尿病本科教学20/61一、1型糖尿病1型糖尿病发生应具备:

易感基因和环境原因；在易感基因和环境原因共同作用下诱发胰岛B细胞本身免疫引发胰岛B细胞损伤。4.病因和发病机制糖尿病本科教学21/61二2型糖尿病1、遗传原因研究发觉，有糖尿病家族史比无家族史发病率显著增高，为后者3~40倍。其、父或其母有糖尿病或双亲皆有糖尿病患者，都有很大遗传倾向。糖尿病本科教学22/612、环境原因糖尿病本科教学23/613、胰岛素抵抗

胰岛素抵抗是指正常数量胰岛素不足以产生对脂肪细胞，肌肉细胞和肝细胞正常胰岛素响应情况。（机制复杂）4、胰岛素分泌缺点

B细胞功效损伤糖尿病本科教学24/61糖尿病自然病程餐后血糖空腹血糖胰岛素抵抗胰岛素分泌血浆葡萄糖水平相正确细胞功效患糖尿病年数糖尿病本科教学25/615.主要病理生理及并发症胰岛素缺乏是糖尿病病理生理主要步骤(1)糖代谢紊乱。高血糖及糖尿，高血浆渗透压，乳酸性酸中毒。(2)脂代谢紊乱。高脂血症，高脂蛋白血症，高甘油三酯，高游离脂肪酸血症，高酮血症，甚者发生酮症酸中毒。糖尿病本科教学26/61(3)蛋白质代谢紊乱。负氮平衡，成人消瘦疲乏，易感染，小儿生长发育迟缓，晚期病人可有低蛋白血症，抵抗力下降，细胞免疫与体液免疫力下降。(4)水电酸碱平衡紊乱。电解质代谢紊乱，酮症酸中毒，乳酸性酸中毒，严重失水伴酸中毒，糖尿病肾病肾衰晚期呈尿毒症伴酸中毒。

糖尿病本科教学27/61糖尿病酮症酸中毒非酮症高渗性昏迷乳酸性酸中毒一、急性并发症：糖尿病本科教学28/61二、慢性并发症：（一）大血管病变:主要是动脉粥样硬化，引发冠心病、脑血管病、肾动脉硬化、肢体动脉硬化等。糖尿病本科教学29/61（二）微血管病变1、糖尿病肾病：

常以尿蛋白为标志，经过尿常规检验或尿微量白蛋白、B2微球蛋白检验而发觉。以后逐步出现肾功效不全，是1型糖尿病主要死亡原因。糖尿病本科教学30/61糖尿病肾病发生、发展分五期1期：糖尿病早期，肾脏体积增大。2期：肾小球毛细血管基底膜增后。3期：早期肾病，出现微量白蛋白尿。4期：临床肾病，二十四小时尿蛋白>0.5g。5期：尿毒症。糖尿病本科教学31/612、糖尿病性视网膜病变：以上糖尿病病人，大部分合并程度不等视网膜病变，最终可引发失明。眼底病变往往和糖尿病肾病并存。

糖尿病本科教学32/61

视网膜病变按眼底改变分六期：1期：微血管瘤，出血。2期：微血管瘤，出血并有硬性渗出。3期：出现棉絮壮软性渗出。4期：新生血管形成，玻璃体出血。5期：机化物增生。6期：继发性视网膜脱离，失明。糖尿病本科教学33/61（三）神经病变

周围神经病变最常见。常表现为末梢神经炎，造成感觉异常，分布如袜子或手套状，伴麻木、灼热、刺痛等。糖尿病本科教学34/61常引发植物神经病变，如腹泻或便秘、心动过缓或过速；出汗异常，多汗或少汗；尿潴留、尿失禁、阳萎。糖尿病本科教学35/61（四）糖尿病足因末稍神经病变、足部供血不足和细菌感染引发。表现为足部疼痛、溃疡、水疱、肢端坏疽，统称糖尿病足。糖尿病本科教学36/616.试验室检验1.尿糖测定尿糖阳性是发觉糖尿病线索，也是判定糖尿病疗效参考指标。正常情况下尿糖应阴性，但阴性不能排除糖尿病，阳性也不能诊疗为糖尿病。糖尿病本科教学37/613.葡萄糖耐量试验当血糖升高，未达标时做OGTT,作75克葡萄糖耐量试验:75克葡萄糖纯粉溶于300毫升水中，5分钟内饮完,从喝第一口糖水时记时。服完后1/2h、1h、2h、3h测血糖。糖尿病本科教学38/61馒头餐试验:100克面粉制作馒头相当于75克葡萄糖.不习惯吃馒头,等量米饭也能够.

糖尿病本科教学39/614.糖化血红蛋白测定当前主要测定HbA1c，因红细胞在血环中寿命约为120天，故HBA1c可反应当前1~3个月(2个月)血糖总体水平。糖尿病本科教学40/61正常:3~6%，不一样试验室有异。普通认为:<6.2%为控制良好,6.2~8.0%为普通,>8%为控制不良。该项检验为糖尿病近期病情控制好坏最有效和最可靠指标。糖尿病本科教学41/615.血浆胰岛素和C-肽测定

血胰岛素水平测定对评价胰岛细胞功效有主要意义。

C-肽和胰岛素以等分子数从胰岛细胞生成及释放，因为C-肽不受外源性胰岛素影响，故能较准确反应B细胞功效。糖尿病本科教学42/61

1型糖尿病

2型糖尿病

遗传易感HLA相关联

强

环境

病毒感染危险原因本身免疫ICA、IAA、GAD65未发觉

机制

胰岛素绝对不足胰岛素抵抗、分泌缺点胰腺病理残余10%B细胞残余30%B细胞以上

胰岛素

低

释放延迟；高；低年纪

青少年

成年人

症状三多一少显著不显著

体型

少肥胖

肥胖/脂分布异常

酮症

易发生

不易发生

治疗

胰岛素

口服药；胰岛素糖尿病本科教学43/617.糖尿病治疗短期目标：控制代谢紊乱，从而控制症状

长久目标：预防或延迟缓性合并症发生提升生活质量延长寿命确保儿童及青少年患者正常生长发育糖尿病本科教学44/61糖尿病治疗总策略强调早期、长久、综合、个体化标准自我监测药品治疗体育锻炼饮食治疗宣传教育糖尿病本科教学45/61血糖控制状态分类理想良好差血糖（mmol/L）空腹非空腹4.4-6.14.4-8.0≤7.0≤10.0＞7.0＞10.0HbA1c(%)＜6.56.5-7.5＞7.5糖尿病本科教学46/61口服降糖药品磺脲类和餐时血糖调整剂双胍类-糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类新型降糖药（GLP-1类似物，DPP-IV抑制剂等）糖尿病本科教学47/61口服降糖药品作用机理模拟图高血糖磺脲类药品和苯甲酸衍生物刺激胰岛素分泌α-糖苷酶抑制剂延迟碳水化合物分解吸收双胍抑制糖异生及糖原分解双胍类促进外周组织无氧糖酵解TZD增加外周组织对胰岛素敏感性糖尿病本科教学48/61胰岛素治疗糖尿病本科教学49/61世界上第一个真正有效抗糖尿病药品胰岛素糖尿病本科教学50/61正常人静脉注射葡萄糖后胰岛素分泌第一时相：快速分泌相细胞接收葡萄糖刺激,在0.5-1.0分钟潜伏期后,出现快速分泌峰,连续5-10分钟后减弱.反应细胞储存颗粒中胰岛素分泌第二时相：延迟分泌相快速分泌相后出现迟缓但持久分泌峰,其峰值位于刺激后30分钟左右.反应新合成胰岛素及胰岛素原等分泌3002001000020406080时间(分钟)血浆胰岛素第一时相第二时相葡萄糖=7.9mmolpmmol/L糖尿病本科教学51/61时间0600100014001800220002000600800600400200胰岛素分泌

(pmol/min)正常2型糖尿病胰岛素分泌模式PolonskyKSetal.NEnglJMed1996;334:7770糖尿病本科教学52/61各种状态下胰岛素分泌情况正常T1DMT2DM胰岛素分泌量时间糖尿病本科教学53/61胰岛素及其类似物胰岛素制剂起效时间峰值时间作用连续时间短效胰岛素（RI）15～60min2~4h5~8h速效胰岛素类似物（门冬胰岛素）10~15min1~2h4~6h速效胰岛素类似物（赖脯胰岛素）10~15min1~1.5h4~5中效胰岛素（NPH）2.5~3h5~7h13~16h长久有效胰岛素（PZI）3~4h8~10h长达20h长久有效胰岛素类似物(甘精胰岛素)2~3h无峰长达30h预混胰岛素（HI30R,HI70/30）预混胰岛素（HI50R）0.5h0.5h2-12h2~