肾病贫血治疗指南专家讲座

成人慢性肾病贫血临床指南－铁剂应用AmericanJournalofKdineyDiseases;47,S58-70.肾病贫血治疗指南第1页序言本版指南由美国国家肾脏基金会(NationalKidneyFoundation)编写在1997年,年版本

基础上修订而成发表于年AmericanJournalofKidneyDiseases杂志肾病贫血治疗指南第2页名词缩写CKD:慢性肾脏疾病ESA:红细胞生成刺激剂HD-CKD:进行血液透析慢性肾病ND-CKD:未进行透析慢性肾病PD-CKD:进行腹膜透析慢性肾病TSAT:转铁蛋白饱和度CHr:网织红细胞血红蛋白含量RCT:随机对照研究肾病贫血治疗指南第3页内容CKD贫血概述CKD贫血铁剂治疗指南铁代谢情况评价铁剂治疗目标铁剂给药路径铁剂过敏反应总结肾病贫血治疗指南第4页CKD贫血诊疗标准成年男性<13.5g/dL成年女性<12.0g/dL肾病贫血治疗指南第5页怎样评价CKD贫血起始评定应包含以下项目全血细胞计数Hb水平MCH/MCV/MCHC白细胞计数血小板计数网织红细胞绝对数血清铁蛋白TSAT或者CHr肾病贫血治疗指南第6页CKD贫血:Hb范围Hb下限CKD患者Hb水平应该≥11.0g/dLHb上限接收ESA治疗患者,尚没有足够证据支持Hb水平≥13.0g/dL肾病贫血治疗指南第7页CKD贫血治疗办法ESA铁剂ESA药品或非药品辅助治疗输血肾病贫血治疗指南第8页内容CKD贫血概述CKD贫血铁剂治疗指南铁代谢情况检测铁剂治疗目标铁剂给药路径铁剂过敏反应总结肾病贫血治疗指南第9页铁代谢情况检测目标评价贫血程度指导铁剂应用频率1次/1-3月以下情况应该增加检测频率开始ESA治疗ESA治疗未能充分纠正贫血近期出血手术后出院后静脉铁剂疗程结束后监测治疗反应ESA疗效不充分评价结果解读结合Hb水平以及ESA剂量肾病贫血治疗指南第10页铁剂治疗目标肾病贫血治疗指南第11页铁剂治疗目标－HD-CKD患者循证医学证实满足这三项标准,疗效更加好更显著升高Hb水平更有效降低ESA剂量铁剂用量更少不过,安全性证据尚欠充分血清铁蛋白＞200ng/ml血清TSAT＞20%CHr＞29pg/细胞肾病贫血治疗指南第12页达标方法两种广泛使用静脉铁剂治疗模式阶段性补铁每当铁代谢情况低于目标值时,给予静脉铁剂治疗连续维持治疗小剂量铁剂规律性连续治疗,维持铁代谢情况达标两种方式铁剂累积剂量相当维持稳定血清铁蛋白水平所需静脉铁剂量为22-65mg/周肾病贫血治疗指南第13页铁剂治疗目标－ND-CKD,PD-CKD患者缺乏支持ND-CKD、PD-CKD患者治疗目标循证医学证据因为存在透析相关失血,HD-CKD患者治疗目标不适合用于ND/PD-CKD患者对于ND/PD-CKD患者,提议采取传统铁剂治疗目标血清铁蛋白>100ng/mlTSAT>20%肾病贫血治疗指南第14页铁剂治疗目标:血清铁蛋白上限假如血清铁蛋白＞500ng/ml,

尚没有充分证据支持给予常规静脉铁剂治疗没有RCT比较血清铁蛋白超出与低于500ng/ml疗效和安全性几乎没有研究评价血清铁蛋白＞500ng/ml时铁剂疗效没有研究提供血清铁蛋白目标＞500ng/ml安全性资料大量资料表明,血清铁蛋白＞500ng/ml患者组织铁贮备正常或者超出正常水平肾病贫血治疗指南第15页铁剂给药路径肾病贫血治疗指南第16页铁剂给药路径:HD-CKD患者对于HD-CKD患者“最正确铁剂给药路径为静脉”

肾病贫血治疗指南第17页HD-CKD

口服铁剂VS.抚慰剂:疗效相当治疗后Hb水平g/dl三项RCT研究比较口服铁剂vs.抚慰剂治疗HD-CKD患者疗效:口服铁剂组Hb水平未显著高于抚慰剂组(P=NS)肾病贫血治疗指南第18页HD-CKD

口服铁剂VS.抚慰剂:疗效相当三项RCT研究比较口服铁剂vs.抚慰剂治疗HD-CKD患者疗效:口服铁剂组ESA剂量未显著低于抚慰剂组(P=NS)平均ESA剂量IU/kg/16wk平均ESA剂量IU/次**ESA剂量最少保持稳定达8周。口服铁剂组抚慰剂组肾病贫血治疗指南第19页HD-CKD

静脉铁剂VS.口服铁剂疗效评定指标研究数量/设计患者总数研究一致性是否为直接证据Hb/Hct水平ESA剂量3项RCT107研究间没有显著不一致性直接证据三项RCT比较口服vs.静脉铁剂治疗HD-CKD患者疗效研究概况肾病贫血治疗指南第20页HD-CKD:静脉铁剂疗效优于口服铁剂静脉铁剂显著提升Hb水平治疗后Hb水平g/dl*差异均含有统计学显著性***肾病贫血治疗指南第21页HD-CKD:静脉铁剂疗效优于口服铁剂静脉铁剂显著降低ESA剂量平均ESA剂量IU/kg/16wk平均ESA剂量IU/次*静脉铁剂组口服铁剂组****差异均含有统计学显著性*P=NS肾病贫血治疗指南第22页HD-CKD:静脉铁剂疗效优于口服铁剂研究结果证据质量疗效定性描述研究结果主要性中高－高质量静脉铁剂带来更多收益:1)IV组平均Hb水平较PO组高0.9-4.5g/dl2)IV组平均ESA剂量低于PO组1项研究:降低92IU/kg/16wk1项研究:降低3513IU/次中度三项随机对照研究结果总结肾病贫血治疗指南第23页铁剂给药路径:ND-CKD/PD-CKD患者对于ND-CKD、PD-CKD患者“静脉或者口服铁剂均可”肾病贫血治疗指南第24页ND-CKD:静脉铁剂VS.口服铁剂4项RCT比较口服vs.静脉铁剂治疗ND-CKD患者疗效:研究概况:存在很多不足和缺点疗效评定指标Hb/Hct水平ESA剂量研究数量/设计4项RCT患者总数342研究结果一致性研究间存在不一致性*是否为直接证据结果可应用程度存在不确定性**其它问题Sparsedata****2项研究IV铁剂组Hb水平显著提升,1项研究没有显著提升；只有1项研究评价了ESA剂量改变**4项研究之间存在以下方面存在显著差异

1)ESA使用方法、应用时机以及是否对ESA使用进行校正

2)铁剂应用时机、剂量

3)基线时贫血严重程度***缺乏口服铁剂与抚慰剂疗效对比研究数据肾病贫血治疗指南第25页ND-CKD:静脉铁剂VS.口服铁剂研究结果总结:静脉铁剂可能更有益研究结果证据质量疗效定性描述研究结果主要性中高静脉铁剂可能更有益:1)IV组平均Hb水平较PO组高0.3-1.1g/dl；2项研究结果有统计学意义2)1项研究评价了ESA剂量改变,但IV组和PO组没有差异中度肾病贫血治疗指南第26页PD-CKD:静脉铁剂VS.口服铁剂PD-CKD患者不存在透析相关失血指南制订小组认为PD-CKD患者更类似于ND-CKD患者,适合用于ND-CKD治疗推荐亦适合用于PD-CKD患者关于PD-CKD患者研究没有RCT在PD-CKD患者中比较静脉铁剂与口服铁剂疗效

PD-CKD患者类似于……HD-CKD?或是ND-CKD?还是不一样于任何一个？肾病贫血治疗指南第27页铁剂过敏反应肾病贫血治疗指南第28页临床应用静脉铁剂右旋糖酐铁非右旋糖酐铁蔗糖铁葡萄糖酸铁肾病贫血治疗指南第29页静脉铁剂不良事件概况各种剂型静脉铁剂均存在不良事件不良事件发生原因仍不完全明确免疫反应肥大细胞介导类似过敏反应临床综合征游离铁反应铁剂释放含有生物活性未结合铁,造成氧化应激或低血压肾病贫血治疗指南第30页铁剂不良事件评价:研究类型不良事件发生率取决于研究设计模式和严谨性用药后直接观察不良反应双盲对照研究前瞻性非对照临床研究回顾性研究采取病例统计或大型数据库药品监测研究采取国家强制性汇报数据库肾病贫血治疗指南第31页铁剂不良事件评价:存在问题缺乏判断铁剂相关不良事件统一标准缺乏区分过敏和非过敏反应方法前瞻性、回顾性、药品监测研究均存在偏倚开展随机对照研究不现实(不良事件发生率低)各种剂型铁剂安全性比较依然依赖于回顾性分析大型医疗数据库分析药品监测研究肾病贫血治疗指南第32页铁剂不良事件发生率:右旋糖酐铁*严重不良事件定义:McCarthy:发生喘鸣、呼吸困难可疑过敏反应；Walters:透析同日需静脉给予肾上腺素、皮质激素、抗组胺药研究者/年研究设计N患者类型严重不良事件*发生率McCarthy回顾性数据库分析254HD0.8(第1疗程)Walters回顾性数据库分析3HDPD0.035(试验剂量或第一次用药时需要复苏不良事件)0.69(全部对右旋糖酐过敏反应)首次接收右旋糖酐铁治疗患者不良事件发生率肾病贫血治疗指南第33页铁剂不良事件发生率:葡萄糖酸铁首次接收葡萄糖酸铁治疗患者不良事件发生率研究者/年研究设计N患者类型严重不良事件*发生率%Michael随机对照交叉2534HD0.6*严重不良事件定义:药品不耐受,包含过敏反应、低血压、寒颤、背痛、恶心、呼吸困难/胸痛、面部潮红、皮疹、皮肤卟啉症、需静脉给予肾上腺素、皮质激素、抗组胺药不良事件肾病贫血治疗指南第34页铁剂不良事件发生率:蔗糖铁研究者/年研究设计N患者类型严重不良事件*发生率%Aronnff前瞻性队列分析665HD0Blaustein前瞻性队列分析107肾功效3-5级(1PD,2HD)0Charytan前瞻性队列分析130HD0首次接收蔗糖铁治疗患者不良事件发生率*严重不良事件定义:Aronnff:任何致命或危及生命、造成住院或延长住院时间、功效障碍、研究者认为给患者造成了严重危害事件；Blaustein:未明确定义,没有不良事件需要静脉用药或者住院治疗Charytan:低血压、喘鸣、气短、高血压、过敏反应、胸闷肾病贫血治疗指南第35页铁剂过敏反应发生率:药品监测研究过敏反应事件数/10万剂/年%葡萄糖酸铁右旋糖酐铁美国和欧洲药品监测研究数据库显示,1976-1996年:葡萄糖酸铁和右旋糖酐铁过敏反应发生率相当葡萄糖酸铁过敏反应死亡率显著低于右旋糖酐铁,P<0.001肾病贫血治疗指南第36页铁剂过敏反应发生率:药品监测研究FDA药品监测数据库分析:葡萄糖酸铁和蔗糖铁过敏反应发生率显著低于右旋糖酐铁蔗糖铁过敏反应发生率最低过敏反应事件数/100万剂100mg用量肾病贫血治疗指南第37页铁剂过敏反应发生率:药品监测研究过敏反应事件数/100万剂100mg用量FDA药品监测数据库分析:葡萄糖酸铁和蔗糖铁过敏反应死亡率显著低于右旋糖酐铁蔗糖铁过敏反应死亡率为0肾病贫血治疗指南第38页铁剂过敏反应发生率总结右旋糖酐铁过敏反应发生率更高,而且更严重既往成功接收右旋糖酐铁试敏或者治疗患者依然能够出现不良反应提议:在应用右旋糖酐铁时,需要准备复苏药品以及专业人员对过敏反应进行评定和救治回顾性研究大型数据库分析药品监测研究肾病贫血治疗指南第39页内容CKD贫血概述CKD贫血铁剂治疗指南铁代谢情况检测铁剂治疗目标铁剂给药路径铁剂过敏反应总结肾病贫血治疗指南第40页成人CKD贫血治疗指南铁剂应用总结

铁代谢情况检测开始ESA治疗时每个月检测ESA治疗过程中或者未接收ESA治疗HD-CKD患者最少每3个月检测1次检测结果解读需要结合Hb水平、ESA剂量共同判断,指导铁剂治疗肾病贫血治疗指南第41页成人CKD贫血治疗指南铁剂应用总结

铁剂治疗目标HD-CKD血清铁蛋白>200ng/mlTSAT>20%,或者CHr>29pgND-CKD和PD-CKD血清铁蛋白>100ng/mlTSAT>20%血清铁蛋白上限,假如血清铁蛋白水平＞500ng/ml尚没有充分