长期发热的病因诊疗专家讲座

长久发烧病因诊疗发烧定义常见病因讨论长期发热的病因诊疗第1页定义不明原因长久发烧(feverofunknownorigin,FUO)1961Petersder和Beeson首先提出:发烧3周以上,体温(肛温)38.3℃以上,入院后1周仍无法明确诊疗,为发烧待查(FUO)。定义3周以上是为了排除自限性病毒感染引发发烧,要求1周住院时间是为了确保能完成对应各项检验。1999年“全国发烧性疾病学术研讨会”上将FUO定义为:发烧连续3周以上,体温在38.5℃以上,经详细问询病史、体格检验和常规试验室检验仍不能明确诊疗者。长期发热的病因诊疗第2页发烧待查常见病因一、感染性疾病是不明原因长久发烧主要病因二、可致发烧血液病三、恶性肿瘤与发烧:陈年命题、临床难题四、结缔组织病长久发烧诊疗五、内分泌疾病伴有发烧病因诊疗方法六、中枢性发烧七、功效性低热长期发热的病因诊疗第3页一、感染性疾病是不明原因长久发烧主要病因感染性疾病是FUO最常见、最主要原因,占全部FUO病例30%～40%。⒈结核病仍是感染性FUO主要原因,其中肺外结核居多。诊疗困难原因:(1)临床表现多样化、不经典,发病部位隐蔽;(2)当深部淋巴结核有大量干酪样物质形成或结核菌已经有耐药性产生时,1～3个月试验性抗结核治疗,病情可无改进,轻易据此否定结核病诊疗;(3)在免疫缺点患者和使用糖皮质激素、免疫抑制剂、抗肿瘤药品患者,结核病发生率和复发率都很高,极易造成全身性播散,而此时又易与原有疾病发展或复发相混同。长期发热的病因诊疗第4页⒉感染性心内膜炎造成诊疗困难原因有:(1)缺乏心脏杂音或新出现杂音;(2)除发烧外其它临床表现极少;(3)血培养阴性(常因已用抗生素治疗或培养基选择错误或培养时间不够)。超声心动图可探测到赘生物位置、大小、数量和形态,有利于诊疗。长期发热的病因诊疗第5页⒊真菌感染在FUO病因中所占百分比不大,但伴随免疫抑制剂、化疗药品、激素应用,真菌感染仍应警觉,尤其是深部真菌感染,早期表现不经典,但病情进展快,病死率高,更应引发重视。长期发热的病因诊疗第6页⒋引发FUO最常见病毒是巨细胞病毒,25%患者发烧超出3周。其次是EB病毒。近几年来HIV感染发病率显著升高。⒌其它：寄生虫感染,沙门菌病等长期发热的病因诊疗第7页二、可致发烧血液病1溶血性贫血溶血性贫血可致低或中度发烧,罕见高热。机制可能与红细胞破坏及引发溶血原发病(如结缔组织疾患等)相关。常见发烧溶血性贫血有血栓性血小板降低性紫癜、溶血尿毒综合征、其它血管内溶血及本身免疫性溶血性贫血等。溶血性贫血引发发烧合并贫血及溶血表现,且伴随溶血被控制体温渐恢复正常。疟疾引发溶血性贫血可致高热(39℃以上)、寒战、大汗等。长期发热的病因诊疗第8页2恶性组织细胞增生症(恶组)该病多伴高热,可连续,可不规则。抗生素控制无效,部分病例对肾上腺皮质激素有反应。恶组致高热机制不详。这类高热有恶组表现,如肝脾淋巴结大、黄疸、消瘦、腹水、血细胞降低,骨髓出现恶组细胞。长期发热的病因诊疗第9页3反应性噬血细胞综合征该病致发烧与恶组类似。但在本质上属良性病。普通支持治疗适当,疾病呈自限性,发烧可随血象改进而消失;若是感染引发反应性噬血细胞增多,发烧往往与感染相关。控制感染,则控制发烧。长期发热的病因诊疗第10页4淋巴瘤淋巴瘤可致高热、不规则热。也反抗生素无反应。肾上腺皮质激素和化疗效佳。这类发烧合并淋巴瘤表现,如浅表或深部淋巴结肿大、纵隔宽、肝脾大或胃肠浸润表现、皮肤浸润表现,可经过病查到淋巴瘤细胞。部分患者发展为淋巴瘤白血病期,可见外周血和骨髓中出现瘤细胞。长期发热的病因诊疗第11页5急性非淋巴细胞白血病M7型该型白血病以原始、幼稚巨核细胞恶性增生为主,可合并急性骨髓纤维化,伴高热,用抗生素无效,外周血及骨髓内可出现大量原始幼稚巨细胞和纤维组织,预后差,化疗后,体温可有一定程度改进。完全缓解病人,体温可正常。长期发热的病因诊疗第12页6出血性疾病各类血液病合并脑出血,可致“中枢性发烧”,深部血肿可有“吸收热”。7嗜酸粒细胞增多症良、恶性嗜酸粒细胞增多症均可合并发烧,机制不清。多对肾上腺皮质激素反应好。8骨髓坏死不论何种原因造成骨髓坏死,均可引发发烧,甚至高热。原因可能与引发骨髓坏死原发病相关,也与异常免疫及坏死组织吸收热相关。该类发烧极难控制。多预后不良长期发热的病因诊疗第13页9血液病治疗相关性发烧恶性血液病化疗,尤其是中枢神经系统白血病防治,可引发化疗刺激性血管炎和脑脊膜炎,进而发烧;输血及血液制品、生物制品应用,可因热源而致免疫性发烧。10血液病合并感染性发烧很常见,控制感染使用抗生素也可致“抗生素热”。总之,相当部分血液病可致发烧。掌握这类发烧特征、可能机制、伴随表现,将其与其它疾病引发发烧及时、准确判别清楚,对合理用药、提升疗效、降低花费至关主要。长期发热的病因诊疗第14页三、恶性肿瘤与发烧:陈年命题、临床难题肿瘤性疾病占FUO15%～20%,几乎全部常见恶性肿瘤均可表现有不明原因发烧,但最常见是淋巴瘤和血液系统恶性肿瘤,实体瘤中以肾细胞癌最多见。恶性肿瘤病人FUO见于两种情况:恶性肿瘤本身引发发烧和恶性肿瘤伴发感染所引发发烧。后者是指恶性肿瘤本身和治疗所致机体免疫功效损伤(immunocompromisedhost)或免疫抑制所引发机会感染所引发FUO。长期发热的病因诊疗第15页感染依然是恶性肿瘤FUO首要病因原因。

多原因所致免疫损伤是恶性肿瘤病人发生感染高危原因引发恶性肿瘤感染性FUO危险原因大致分为两个水平:①低危险性原因,包含恶性肿瘤本身、对应放疗或化疗、中性粒细胞降低<10d、粘膜免疫破坏、留置导管等,引发感染病原体主要为革兰阳性(G+)或革兰阴性(G-)细菌、呼吸道病毒或疱疹病毒和少见卡氏肺囊虫。②高危险性原因,包含恶性肿瘤本身、放疗或化疗、中性粒细胞降低>10d、粘膜免疫破坏、体液或细胞免疫缺欠或抑制,引发感染病原体:细菌包含G+或G-需氧菌和厌氧菌;病毒主要以呼吸道合胞病毒、副流感病毒、腺病毒、单纯疱疹病毒和巨细胞病毒为主;霉菌包含念珠菌属、曲霉菌、隐球菌、Trichosporon、Fusarium和Phaeohyphomycosis等;寄生虫以卡氏肺囊虫和弓形虫为主。长期发热的病因诊疗第16页在上述病原体中,耐药细菌(肠球菌、肺炎球菌、葡萄球菌、产ES2BL大肠杆菌等)、呼吸道病毒(流感病毒等)和霉菌等被纳入当今世界威胁人类健康日益出现和再现病原体之列,成为恶性肿瘤人群发生感染性FUO主要病原学原因,使得恶性肿瘤伴发感染诊疗愈加复杂化和治疗难治性。长期发热的病因诊疗第17页要求临床医师面对恶性肿瘤FUO病例时,就感染而言应进行两个方面工作:(1)加强对细菌、霉菌等高敏感性和高特异性检测同时,应重视对各种病毒多水平检测,包含血清学、病毒分离、病毒抗原和分子生物学检测,提升恶性肿瘤FUO病因诊疗和有效治疗临床水平。(2)从当代免疫学水平对恶性肿瘤病人免疫功效状态进行系统评价,确定免疫损伤临床试验定量指标,为临床筛选高危人群和及时临床诊疗和治疗提供免疫学依据。长期发热的病因诊疗第18页恶性肿瘤本身引发FUO引发FUO常见恶性肿瘤有:淋巴瘤、Hodgkin病、非Hodgkin病、急性和慢性骨髓性白血病、急性淋巴细胞白血病、原发性或继发性肝癌、肺癌、肾细胞癌、甲状腺转移癌。罕见引发FUO恶性肿瘤为嗜铬细胞瘤。另外,心房粘液瘤和胃、小肠平滑肌瘤等是引发FUO良性肿瘤。通常不引发FUO疾病:慢性淋巴细胞白血病,结肠、卵巢、前列腺、乳腺、直肠、胰腺(无转移)和大脑恶性肿瘤等。长期发热的病因诊疗第19页临床上,大多数恶性肿瘤引发FUO不超出38、9℃,原因尚不明了,假如超出此水平,普通提醒感染性原因所致。通常恶性肿瘤FUO不论是发烧幅度、热型,还是连续时限,均无鲜明临床特征。仅有少数几个恶性肿瘤含有鲜明热型,如PelEb2stein热对淋巴瘤含有诊疗价值,但当前已少见。长期发热的病因诊疗第20页

关于肿瘤FUO诊疗,国内外均没有统一诊疗程序。基本评价程序以下：全方面和详细病史采集、全方面和细致查体、筛选性试验室检测和胸X线片检验。其中,血沉>100mm/h提醒结核、恶性肿瘤或胶原血管病;碱性磷酸酶增高见于:淋巴瘤、Hodgkin病、原发或继发性肝癌、肾细胞癌。深入评价包含无创性和有创性两个方面。无创性检验包含超声、CT、MRI和核素扫描。。有创性检验包含组织切除活检、细针活检、内镜及其活检或手术探查,而且在手术室或CT引导下活检其诊疗率显著高于床边活检结果。对于FUO病人,应常规进行骨髓穿刺或活检,对于发觉血液系统恶性肿瘤或骨转移癌含有极高临床价值。当仅有肝脏酶学增高时,可进行肝活检,对诊疗淋巴瘤含有主要意义。如有淋巴结肿大或皮肤改变,应行对应活检。内镜下活检对于诊疗气道、胸腔、腹腔脏器肿瘤和转移癌含有主要价值,创伤显著低于手术探查。长期发热的病因诊疗第21页四、结缔组织病长久发烧诊疗轻易出现发烧结缔组织病有系统性红斑狼疮(SLE)、类风湿关节炎、成人型Still病、多发性肌炎、皮肌炎、系统性血炎干燥综合征,以及以痛风为代表结晶性关节炎等。当结缔组织病患者出现发烧时,必须加以分析,从总体上说,有以下三种可能性:长期发热的病因诊疗第22页第一,发烧是结缔组织病本身一个临床表现,这类发烧往往是结缔组织病病情加重、疾病处于活动一个征象,故需引发重视。第二,结缔组织病患者经常接收肾上腺皮质激素或(和)免疫抑制剂治疗,机体免疫机能低下,轻易并发微生物感染,所以,不少患者发烧原因属于继发性感染。第三,少数病人也可能因为合并其它疾病而引发发烧。长期发热的病因诊疗第23页对拟诊结缔组织病患者,首先要详细问询病人病史,如有没有关节痛、肌肉疼痛、口腔溃疡、脱发、皮疹等结缔组织病比较常见临床表现。在体格检验时,要观察有没有皮疹、皮肤红斑、皮下结节、淋巴结肿大、关节红肿、肝脾增大、胸腔或腹腔积液等体征。试验室检验时须注意有没有贫血、白细胞和血小板降低、尿蛋白或显微镜血尿、血浆免疫球蛋白含量、蛋白电泳、血沉等。更需进行一些免疫学指标测定,如抗核抗体及可提取性核抗原抗体、补体含量等。长期发热的病因诊疗第24页五、内分泌疾病伴有发烧病因诊疗方法1下丘脑综合征下丘脑综合征发烧普通为3715℃低热,但亦可有弛张性不规则性高热,一天之中体温多变,高热时肢体冰凉,而且对普通退热药无效。必须详细问询病史,联络下丘脑生理功效,结合相关下丘脑靶腺反馈机制,头颅CT和磁共振等影像学特征作出诊疗,然后才可确定出病因与对症治疗方案。长期发热的病因诊疗第25页2甲状腺疾病甲状腺激素是能量代谢主要激素之一,甲状腺激素增多,会使蛋白、脂肪和糖能量代谢加速,产热过多,常有不一样程度发烧和出汗症状3肾上腺疾病：常有发烧症状者为嗜铬细胞瘤4痛风性关节炎由嘌呤代谢异常,尿酸盐在关节及其周围组织沉积所引发炎症性反应,急性发作可在数小时或数天内发生,起病急剧,半数以上患者发生一侧足部拇指关节有红肿痛热急性炎症表现。猛烈疼痛伴有全身症状,发烧,白细胞增多,血沉增快,易误诊为蜂窝组织炎或丹毒长期发热的病因诊疗第26页5更年期症侯群6妇女于妊娠前3个月基础体温可升高,可连续出现低热7糖尿病伴感染糖尿病易合并感染,常见感染为呼吸道、泌尿系统、胆道系统、胃肠道和皮肤。长期发热的病因诊疗第27页六、中枢性发烧中枢性发烧是指因中枢神经系统病变引发体温调整中枢异常所产生发烧。中枢性发烧在发烧各种病因中较为少见,其表现及处置也与常见各种感染性及其它原因引发发烧不一样。所以临床上在确定中枢性发烧时,应首先除外各种感染性、药品性及其它原因引发发烧。长期发热的病因诊疗第28页1体温调整中枢及其功效障碍普通认为体温调整中枢主要位于下丘脑前部和视前区(preopticandanteriorhypothalamicareas,POAH)。。POAH有两种温度敏感神经元,即热敏神经元和冷敏神经元,并以热敏神经元为主。这些神经元能感受其周围血液温度改变和接收来自皮肤及内脏感受器信息。其它部位以下丘脑后部、延髓和中脑网状结构及脊髓也有少许温度敏感神经元,并向POAH传递信息。POAH也含有体温信息整合作用,建立调定点,并经过产热和散热机制实现体温调整。产热由寒战和非寒战(主要在新生儿)机制而实现,散热则由皮肤血管扩张和出汗而完成。长期发热的病因诊疗第29页2中枢性发烧临床特点①突然高热,体温可直线上升,达40～41℃,连续高热数小时至数天直至死亡;或体温突下降至正常。②躯干温度高,肢体温度次之,双侧温度可不对称,相差超出015℃。③即使高热,但中毒症状不显著,不伴发抖。④无颜面及躯体皮肤潮红等反应,相反可表现为全身皮肤干燥、发汗降低、四肢发凉。⑤普通不伴有随体温升高而出现脉搏和呼吸增快。⑥无感染证据,普通不伴有白细胞增高,或总数虽高,分类无改变。⑦因体温整合功效障碍,故体温易随外界温度改变而波动。

⑧高热时用抗生素及解热剂(如乙酰水杨酸等)⑨普通无效,这是因为体温调整中枢受损,解热药难以对其产生影响,所以不产生降温临床效果。但用氯丙嗪及冷敷可有效。长期发热的病因诊疗第30页3引发中枢性发烧主要疾病及病变脑血管病脑外伤和脑手癫痫急性脑积水酒精戒断颈段或上胸段病变周期性高热综合征恶性高热神经安定剂恶性综合征长期发热的病因诊疗第31页4中枢性发烧诊疗和治疗颅内疾病伴有发烧时多为危重病例,其中大部分患者发烧是因颅内炎症、肺内感染、泌尿系感染所致。中枢性发烧治疗较为困难,首先应治疗原发病。长期发热的病因诊疗第32页七、功效性低热植物神经功效紊乱可引发神经功效性低热。诊疗功效性低热需符合以下几点:排除其它疾病所致发烧;即经重复体检,病理学和试验室检验,除体温升高外未见其它异常;长久观察,普通情况良好,不影响正常生活和工作;经抗感染,抗结核,抗风湿等治疗无效。患者血象正常,部分患者淋巴细胞相对增多,血沉不快,