帕金森病患者2022版共识规范诊治流程(全文)

最新：帕金森病患者2022版共识规范诊治流程（全文）吞咽困难导致的进食减少、营养不良、吸入性肺炎，是帕金森病患者重要的死亡原因，亟须重视。帕金森病（Parkinson′sdisease）是第二位神经退行性疾病，发病率逐年上升。帕金森病非运动症状可导致患者的生活质量下降、严重残疾和寿命缩短，值得更多关注。消化道症状是帕金森病常见的非运动症状之一。流行病学研究结果表明，超过80%的帕金森病患者受消化道症状的困扰，远高于健康人群；此外，消化道症状，包括流涎、吞咽困难、胃轻瘫、便秘，通常在帕金森病诊断前数年甚至数十年即可出现，提示其与帕金森病密切相关。且消化道症状往往被患者自己、医生所忽视，严重的消化道症状影响药物疗效，显著降低帕金森病患者生活质量。基于该现状，《中国帕金森病消化道症状管理专家共识》（以下简称“共”）重磅发布，系统阐述了帕金森病患者消化道症状的临床表现、评估手段和管理方案，提供了17条推荐意见。“医学界神经病学频道”摘其要点整理如下，供各位同道查阅。种典型症状诊疗流程及要点一网打尽（一）流涎流涎通常被定义为唾液过度蓄积或控制不良引起的外溢。帕金森病患者中有流涎症状者比例为32%~74%，早期即可出现。有研究提示，晚发型帕金森病患者流涎的患病率高于早发型帕金森病患者；流涎与生活质量下降显著相关，甚至导致抑郁；吞咽肌群不协调、唾液吞咽减少导致唾液蓄积被认为是导致帕金森病患者流涎的主要原因；值得注意的是，某些药物的使用，例如氯氮平和胆碱酯酶抑制剂会导致唾液分泌增多进而流涎。图1帕金森病患者流涎评估与治疗流程图评估“共识”列出7种评估帕金森病患者流涎的方法（图2），其中5~7项在帕金森病流涎相关研究中被使用，以客观评估流涎的改善情况，而在临床中较少使用。图2帕金森病患者流涎的评估治疗图3帕金森病患者流涎的治疗（保存放大即可清晰查看）“共识”推荐意见（1）对于有流涎症状的帕金森病患者，根据临床需要采用DSFS、DRS、SCS-PD评估流涎的严重程度（B级推荐）。（2）对症状较轻的患者首先采用行为疗法，指导患者定时吞咽、嚼口香糖（B级推荐）。（3）非药物治疗：放射治疗只推荐作为难治性病例的辅助治疗（C级推荐）。（4）药物治疗：局部BoNT注射（B级推荐）；格隆溴铵、异丙托溴铵气雾剂等（B级推荐）；甲磺酸二氢麦角碱（C级推荐）；理中汤等中药制剂（C级推荐）。（二）吞咽困难吞咽被定义为食物经由口腔、咽喉和食管传送至胃部的过程。吞咽困难是指这种复杂的感觉运动系统损害、导致食物不能被安全有效地送达胃内。吞咽困难在临床常表现为食物长时间停留在口腔内、食物黏在喉部、进食或饮水时出现呛咳。其导致的进食减少、营养不良、吸入性肺炎，是帕金森病患者重要死亡原因。约35%的帕金森病患者有主观吞咽困难，而吞咽造影检查（VFSS）等评估手段发现超过80%的患者存在客观吞咽障碍。图4帕金森病患者吞咽困难评估与治疗流程图评估吞咽困难的评估包括问题筛查（量表法）、风险评估（检查法）、临床评估（非仪器评估）、仪器评估。图5帕金森病患者吞咽困难的评估治疗图6帕金森病患者吞咽困难的治疗“共识”推荐意见：（1）对存在呛咳、进食障碍等吞咽困难症状的患者，首先对其进行症状评估和风险评估。可根据临床需要选择SDQ、SWAL-QOL和EAT-10问卷以及饮水试验、V-VST试验等评估吞咽困难程度及误吸风险（B级推荐）。（2）明确吞咽困难是否与症状波动相关。对于存在症状波动相关的帕金森病患者，要依据《中国帕金森病治疗指南（第四版）》调整多巴胺能药物（A级推荐）。（3）非药物治疗：对于轻中度吞咽困难患者，可以选择行为及饮食习惯改变、呼气肌训练（B级推荐）等；对吞咽困难严重患者应及时放置鼻胃管或行胃造瘘术（C级推荐）。（4）药物治疗：对食管远端环咽肌失弛缓者注射BoNT（C级推荐）。（三）胃轻瘫胃轻瘫的定义各不相同。目前，最广泛接受的定义是出现症状（包括过早饱腹感、恶心、干呕、呕吐、厌食、腹胀、上腹痛和无法完成一顿饭）持续超过12周，同时闪烁扫描显示胃排空延迟，上消化道内镜检查未发现任何梗阻性病变。帕金森病患者中胃轻瘫发生率缺乏准确数据。在一项使用闪烁扫描测量的研究中，帕金森病患者中70%~100%存在胃排空延迟，其中部分患者胃排空延迟是无症状的，只有25%~45%的患者出现主观症状。胃轻瘫可以发生在早期和未经治疗的帕金森病患者中，晚期帕金森病患者的患病率更高。在帕金森病患者中，胃轻瘫导致营养不良、生活质量下降及左旋多巴吸收障碍。左旋多巴吸收下降会影响运动症状的控制。图7帕金森病患者胃轻瘫评估与治疗流程图评估图8帕金森病患者胃轻瘫的评估治疗图9帕金森病患者胃轻瘫的治疗推荐意见：（1）当患者出现症状（包括过早饱腹感、恶心、干呕、呕吐、厌食、腹胀、上腹痛和无法完成一顿饭）时，要考虑胃轻瘫的可能。GCSI用于评估胃轻瘫严重程度（B级推荐）。推荐胃内镜检查排除任何机械性阻塞，对存在器质性病变患者积极治疗原发病（A级推荐）。（2）对明确胃轻瘫的患者，首先选择合理的膳食结构（A级推荐）；严重的胃轻瘫患者需放置空肠管或予以肠外营养支持（B级推荐）。（3）药物治疗：包括促胃动力药（伊托必利、莫沙必利、西尼必利、多潘立酮）（C级推荐）、尼扎替丁（C级推荐）、幽门处注射BoNT（C级推荐）、二陈汤合平胃散等中药（C级推荐）。（三）便秘便秘表现为排便困难和（或）排便次数减少、粪便干硬。排便困难包括排便费力、排出困难、排便不尽感、肛门直肠堵塞感、排便费时和需辅助排便。排便次数减少指每周排便少于3次。便秘分为慢性功能性便秘、器质性疾病相关性便秘、药物相关性便秘。其中慢性功能性便秘分为：正常传输型便秘（NTC）、慢传输型便秘（STC）、排便障碍型便秘和混合型便秘。帕金森病患者便秘风险大约是健康人群的3倍，发生率超过60%，帕金森病患者使用抗胆碱能药物会出现药物相关性便秘，而便秘也会影响帕金森病药物疗效。便秘患者胃排空及结肠运转时间延迟，肠道菌群失衡，影响左旋多巴吸收，干扰正常治疗效果，导致疾病波动，显著降低患者生活质量。图10帕金森病患者便秘评估与治疗流程评估图11帕金森病患者便秘评估治疗图12帕金森病患者便秘治疗推荐意见：1）存在排便费力、排便困难、排便不尽感、肛门直肠堵塞感、排便费时和需辅助排便等症状时，依据罗马Ⅳ标准诊断慢性便秘（B级推荐）。通过仔细询问病史、体格检查和必要的辅助检查，鉴别功能性便秘、药物相关性便秘和器质性疾病相关性便秘（A级推荐）。2）对直肠指检、肠镜检查确诊器质性疾病相关性便秘患者，积极行原发病治疗（A级推荐）。3）对考虑存在药物相关性便秘的患者（如正使用抗胆碱能药物），停止或者减少抗胆碱能药物的使用（A级推荐）。4）对慢性功能性便秘患者，首先建立良好的生活和排便习惯（A级推荐）、摄入益生菌或发酵乳（A级推荐）；对于难治性便秘患者建议转至有条件的医院，重新进行结直肠肛门形态学、功能检查，必要时多学科会诊、手术干预、联合用药（A级推荐）。5）非药物治疗：包括腹部按摩（B级推荐）、排便训练、生物反馈治疗（B级推荐）。6）药物治疗：包括乳果糖等渗透性泻剂（A级推荐）、中药治疗（C级推荐）以及5-HT4激动剂（C级推荐）。重视帕金森病消化道症状亟须落到实处帕金森病消化道症状主要表现为流涎、吞咽困难、胃轻瘫和便秘。其主要评估与治疗方法多样，可根据临床症状与治疗效果选择单一或综合的管理方式。消化道症状的评估宜采用问卷的方式。消化道症状的客观检测方法多需要专门仪器和专业医师，并可能使患者不适或受伤，且耗时、昂贵，因此建议在消化内科专业医生指导下进行。然而某些评估问卷和治疗，在帕金森病患者中使用的循证医学证据较少，故“共识”的推荐仅供参考。临床医师应依据指南，根据患者具体情况，可通过多学科联合门诊会诊等方式，充分准确评估，对消化道症状早期识别和积极干预，综合管理，以提高患者的生活质量。此外，随“共识”同期发表的述评《加强帕金森病消化道症状的管理和研究》强调了3点：开展肠脑轴、胃肠道微生物群与帕金森病的研究；对消化道症状的研究和早期干预，有希望在改善胃肠道症状、提高患者生活质量的同时，减轻帕金森病的病理改变、延缓帕金森病的进程。规范帕金森病消化道症状识别与处理；识别和治疗帕金森病相关的胃轻瘫至关重要，不仅可以缓解相关消化道症状，还可以提高左旋多巴的生物利用度，从而改善运动症状，减轻运动并发症。探索帕金森病相关胃肠道功能障碍的潜在治疗方法；帕金森病消化道症状严重影响患者生活质量，目前的治疗手段仅能暂时缓解部分症状。结合消化病学和神经科学在保护肠道神经元、修复肠道屏障以及调节肠道菌群方面的研究发现，有必要开展针对新靶点的临床研究和大样本前瞻性研究，寻找既能改善消化道症状、又能改善帕金森病运动与非运动症状、甚至延缓帕金森病进展的一箭双雕新方法。消化道症状是帕金森病常见的非运动症状，贯穿疾病全程，与帕金森病的发生发展有着密切关系：如便秘可以是帕金森病前驱期重要症状，胃轻瘫可对药代动力学产生不利作用，进而减弱药物疗效。但目前对帕金森病消化道症状的关注及研究较少，对其早期识别、诊断及管理没有统一规范的推荐，消化道症状也严重影响了患者生活质量。“共识”的提出，有助于为临床医生对帕金森病患者消化道症状的的识别、采取合适的评估手段，采用合理的管理方案提供参考，也提醒临床医生需要重视帕金森病患者的消化道症状，而针对肠脑轴、胃肠道屏障、胃肠道微生物的研究和干预有可能在改善消化道症状和延缓疾病进程中起到积极作用。当然本次“共识”对于一些帕金森病相关的相对少见的急性消化道症状如：急性吞