西园寺文化与心理健康：文化精神医学的应用价值(对外版)

文化与心理健康：

文化精神医学的应用价值赵旭东同济大学医学院，附属东方医院，上海市浦东精神卫生中心E-mail:zhaoxd62@巫术-医术艺术-科学心理-躯体（脑）精神-物质经验-循证特性（个案）-共性（样本）体验-行为定性-定量效用-功效关系-技术？-？适切-规范神性-人性主观--客观病痛—疾病道德模式——医学模式意义联结—因果关系一、引言：强调“意义”的精神医学

几千年的矛盾与论争解释的心理学psychologyofexplanation解释心理的基本形式、生物学机制、物质基础。如同电信技术。脑中的生化、生理过程，是心理活动的普遍机制和物质基础，但不是心理活动本身。约100年前的说法卡尔雅斯培尔斯(KarlJaspers)如是说：约100年前的说法理解的心理学psychologyofunderstanding理解心理过程、因素之间有意义的联结；理解心理活动对个体的意义、对别人及群体的意义。犹如被传输的语言、图象信息、文艺作品。各有所长，求同与存异不可偏废用系统论的循环因果思想辩证地看心理机制的普遍性和心理内容的特殊性，可以互相补充，引导出折衷的理论。具体研究领域里的专家可以声称自己属于“生物学派”或“社会文化-心理取向”，但精神医学这个整体是不好分割的。对临床工作而言，没有两种精神医学！精神医学没有分开走的路！殊途同归。或：是一条有着两根钢轨的高速铁路。精神医学需要“理解的心理学”。精神科医生都应该在生物医学之外，还具备文化意识与文化能力；都应该会做心理治疗，靠一边一个轮子，或一左一右两条腿，稳健地前进。分裂的文化，分裂的心理学理性、逻辑功利、具体求真，自以为是，排斥、压抑情感人文、感性超脱、具象求善、求美，自作多情，情感逻辑二.文化影响专业人员态度位置关系社会控制的角色较强疏远——不想把病人当作平等伙伴，因而话不投机半句多。懒得说话。对物质性地解决精神科问题乐观，但对待具体的病患却是严肃的悲观主义，或冷漠的玩世不恭。态度位置关系个人影响欲较强投入——路见不平就要拔刀相助，同理心（共情）让别人的事成为自己的事，不讲够就难受。虽然知道非物质性的助人方式有局限性，常常出力不讨好，但还是盲目的乐观主义，或轻信的利他主义。文化与临床风格——两种态度与医患关系生活经历、价值观会影响个体愿意看什么、能够看到什么，影响他如何行动，如何在认知和情感两个层面评判和体验好与坏、正常与异常。心理治疗基本上是在理解的心理学领域里进行。用诠释学的方法理解心理事件的意义，并通过人际互动，为病人寻找、固化、重新赋予或扩展意义，甚至构建、创造意义。与生物医学的方法有区别。药物等躯体治疗不能取代个体对于生命意义的追求。放弃理解的心理学有何后果？轻视对病人社会处境、文化背景的理解和个别化的处理，使得精神科画地为牢，因为“见林不见树”的规范性治疗，让医生缺乏文化意识和心理学头脑，渐渐失去了自己的特长；普遍、大量地对一些以前通过心理的方法可以很好治疗的病种使用药物，使患者人群流失到了其它临床专科。只给自己留下了要用药的“硬骨头”！看看你的“三观”：世界观的例子：

WVAssessment:BasicQuestionsWhatisreality?何为现实？Whatisthenatureoftheworldaroundus?身外世界的本质是什么？Whatisahumanbeing?人类是什么？Whathappenstoapersonatdeath?人死的时候会发生什么？Dowehavespiritguides?有灵魂在引导我们吗？Howdowegainknowledge?我们是如何获取知识的？Howdoweknowwhatisrightandwrong?我们如何知道对与错？Whatisthemeaningofhumanhistory?人类历史的意义何在？Whatistruth?何为真理？Areweashumansfreeordetermined?人类是自由的还是被决定了的？Isthespiritualrealmreal?灵魂世界是真实的吗？IsGodpersonalorimpersonal?神是人还是非人？DoesGodexist?有没有神存在？Areweguidedbyanunseenforceincreatingvalues?有一种看不见的力量引导着我们创造吗？IsGodgood?神好不好？NicoleneL.Joubert，2014世界观信念

WorldviewbeliefsRegardingtheunderlyingnatureofreality,关乎现实的本质Rightandwrongsocialbehaviour,社会行为的对错Goaltobeachievedinlife,生活中要达到的目标Guidelinesforliving,生活的指导原则Existenceornonexistenceofentities(God,gods,spiritualbeings,supernatural)实体（上帝，神，灵魂，超自然）的存在与不存在

NicoleneL.Joubert，2014信念的类型

TypesofbeliefsNotallbeliefsareWorldviewstatements并非所有信念都是关于世界观的说法。Descriptiveorexistentialbeliefs描述性或存在性信念Whatistruth?DoesGodexist?何为真理？有没有神？Dowehaveafreewill?我们有自由意志吗？Cognitivestructuretoexplainreality用于解释现实的认知结构Evaluativebeliefs评估性信念Whatisgoodorbad何为好、何为坏？Standardsformorality/norms道德标准/常模Humannatureaseithergoodorbad人性善还是恶Thisappleisgood/bad这只苹果的好坏Proscriptiveorprescriptivebeliefs(values)禁止性或规定性信念Howwelivelife我们如何生活？Childrenshouldobeyparents孩子应该听父母的话NicoleneL.Joubert，2014TypesandgroupsGroupsofworldviewstatementsHumannatureWillCognitionBehaviourInterpersonalTruthWorldandLifeTypesofbeliefsDescriptive/ExistentialEvaluativePre/ProscriptiveExample:Will-ExistentialLuck/chancedeterminesoutcomeofchoices(determinism)Wecontrolourowndestiny(freewill)中医TCMSciences,Rationality,Democracy其它西方文化影响OtherWesterninfluences其它宗教Otherreligions迷信、疗病术Superstition,healingpractices儒家共产主义市场经济道家/道教佛教其它传统哲学、社会政治学说Otherphilosophies中国文化的多样性Matrixofpsyche中国特色社会主义你个人的文化特点

——五个文化维度？独立心态

从众心态平等主义

等级观念冒险

求稳直率婉转任务导向

关系导向病因效应（pathogeniceffects）病理选择效应（pathoselectiveeffects）病理塑型效应（pathoplasticeffects）病理修饰效应（pathoelaboratingeffects）病理促进效应（pathofacilitativeeffects）病理区分效应（pathodiscriminatingeffects）病理反应效应（Pathoreactiveeffects）(Wen-ShingTseng:HandbookofCulturalPsychiatry.

AcademicPress,SanDiego,2001.p.190)三.文化影响精神病理

——曾文星提出的几种形式不同系统层面的疾病：病-病感-表达出病态- 生物学层面：“生活着的生命”:Disease,disorder。生物医学上可以客观化的疾病或障碍。- 心理层面：“体验到的生命”：Illness。体验到的及感受到的病痛。心理层面丰富的感知觉、情绪、情感、思想、自我对话、回忆起的梦境，以及由问题导致的，或由问题解决引起的催眠失神状态。这些不同的而且经常互相矛盾的心理活动交互作用，结果可能是“我生病了”这种自我体验。- 社会层面：“讲述出来的生命”：Sickness。可被别人认识、确认的疾病（病态）生物学、心理学层面上的过程只有当影响到人际沟通交流的时候，才可以被观察到，才是可见的。它们包括谈话、演讲、书信等言语信息以及表情、姿势等非言语信息。外行、专业人士使用或不使用仪器能够确认其存在。某种文化因素对一种疾病的发生有着非常显著的病因学作用，比较直接地触发、导致了病理现象的发生。例如，“缩阳症”的群体性发作与流行。当地人的传统医学信念——性器官缩回体内会导致死亡，以致在怀疑存在这种可能性时便出现极度恐慌，出现强烈的心身反应，并且扩及其他人。其实，在中国人最常见的是对身体的“阴阳、寒热”过分在意，有可能出现“畏寒症”，“怕上火”！1.病因效应

（pathogeniceffects）应激反应时，文化因素影响个体对心理防御机制、应对方式的选择性使用。例如，在等级观念、面子观念和人际和谐受到高度强调的传统社会（高情境文化）中，遭遇挫折、欺侮时常用的方式是压抑、合理化；通过“躯体化”来回避难堪的社会现实与心理现实，无意中成为病人而“继发获益”；在极端情况下，愤懑、绝望的人倾向于自我攻击，以自伤、自杀唤起注意、同情，或以此惩罚、报复别人。2.病理选择效应

（pathoselectiveeffects）：个人所持有的思想、价值观，以及敬畏、信仰或惧怕的对象、严格遵从的规则等等文化因素，对所患疾病的内容和表现产生影响。例如，疑病观念内容常与肿瘤、艾滋病、冠心病等有关；担心“肾亏”是中国男性患者最多的主诉之一。无神论者很少有与亵渎神灵相关的妄想或强迫观念。随着时代变迁，与手机遗失、忘记密码及与考试相关的强迫观念却反映了市场经济及高科技社会的生活理想与现实。3.病理塑型效应

（pathoplasticeffects）：精神障碍普遍存在，基本心理机制及表现形式大体相同。某种疾病因受到强调、关注而易被诱发，内容、表现复杂化、精致化。例如，“坐月子”习俗对孕产妇产生不良暗示，使其增加焦虑与恐惧并受制于严格的信条、仪式，包括不科学的饮食、卫生方面的戒条。生理-心理过程演变成重大而持续的心理应激，正性事件变成家庭成员控制与反控制的人际互动游戏、冲突，可能形成躯体症状障碍，进入“月子病”病人角色,长期对坐月子时期的遭遇耿耿于怀，并发展出一套与传统医学观念相应的解释理论，频繁求医。4.病理修饰效应（pathoelaboratingeffects）：社会文化因素，会对某些精神障碍、心身障碍的患病率的波动产生影响。例如，传统饮食文化观念以脑满肠肥为“福相”，人们有钱后就尽情享受美食，成为肥胖症、代谢综合征的受害者；但流行文化对苗条身材的推崇和对肥胖身材的贬损态度，却导致神经性厌食的患病率日益升高。农民打工大潮导致大量“留守儿童”缺乏父母亲养育，城市中的“隔代亲”，导致儿童心身发展受影响，容易产生各种心理问题；春节前后大量农民工如“候鸟迁徙”般季节性流动，容易在拥挤的长途火车中发生“旅途精神病”。气功诱发的病理现象属于与中国养生文化相关的精神障碍。

为什么一些日本人、南方中国人酒量不行？在物质滥用与依赖领域，对文化和生物学的相互作用有大量研究。例如，在对酒精生化机制的研究中发现，一些少数民族崇尚酒文化，有豪饮习俗。有着不同饮食习惯和饮酒传统的几个少数民族其乙醛脱氢酶的活性有所不同。但这种酶活性的差异是历经很长时间、很多代人逐步形成的，如果随着收入增加，大量饮用高度酒，就会超出肝脏的代偿能力，显著增加有害使用甚至慢性中毒。5.病理促进效应（pathofacilitativeeffects）：文化价值观影响人们对心理行为正常与否的判断标准。中国人对精神障碍的两极分化态度——一方面视而不见，不能发现问题或不认为是问题；另一方面又讳莫如深，以致医生也不愿做心理学的解释和干预，不敢向精神专科转诊。态度、判断阈值正在改变——对抑郁症、焦虑症有了较多的同情，患者能够得到家属、朋友的提醒，较早做出就诊、求助的决定；对艾滋病、药物滥用患者也日渐宽容；越来越多的非精神科医生愿意建议患者接受心理治疗、精神科药物治疗。6.病理判别效应（pathodiscriminatingeffects）：文化因素对有明确器质性基础的疾病发挥不了直接的作用。但是，文化因素却决定了周围人对待患者的态度和行为。与“判别效应”相关，有关疾病的常模、标准和态度，极大地影响患者受到的对待。在功利主义有显著影响的社会，与心理相关的疾病患者容易被视为累赘、负担，会受到歧视，以致他们将求助视为畏途。在提倡以人为本的社会，患者受到关怀、照料，生活质量得到尽可能的保障，甚至病程、预后也受到良性影响。张明圆教授讲痴呆的例子：7.病理反应效应

（Pathoreactiveeffects）：Thespectrumofpsychopathologyanddifferentnaturesofculturalimpact三.文化影响患者如何表现、表达、描述病痛如何应对疾病体验、经历应激的类型是否愿意及如何寻求治疗(MentalHealth:Culture,Race,andEthnicity,2001)（一）DSM-5的文化评述（or文化史？）

-CulturalFormulation1.文化身份认同

Culturalidentityoftheindividual描述个体的种族、民族，或文化关联群体。对其与他人建立关系、获得资源，应对发展性的和现实的挑战、冲突或困境有影响。语言能力、偏好及使用情况。宗教归属，社会经济背景，出生及生长地、籍贯，迁徙经历或移民身份，性取向。2.病痛的文化概念化

-Culturalconceptualizationofdistress影响患者个体体验、理解症状或临床问题，以及如何向别人沟通病痛的文化性构想。文化综合征，有关病痛的名称、成语、俗语（idioms），对所感知到的病因的解释模型。病痛的严重性水平、意义应该在联系考虑个体的文化相关群体常模的情况下进行评估。对应对方式、求助行为模式的评估既要考虑专业的保健资源，也要考虑传统的，‘替代的’或‘补充’的资源。3.心理应激源、易感性及复原力的文化特征

-Psychologicalstressorsandculturalfeaturesofvulnerabilityandresilience社会环境中存在的关键应激源和社会支持（包括当地的或遥远的），宗教、家庭和其它社会网络在提供情绪性、工具性和信息性支持方面的作用。社会应激、社会支持随着对事件的文化解释、家庭机构、成长任务及社会情境的不同而不同。功能水平、残疾程度的评估应借助个体的文化关联群体的状况4.个体与临床工作者关系的文化特征

-Culturalfeaturesoftherelationshipbetweentheindividualandtheclinician认识到个体与临床人员间在文化、语言、社会地位方面的差异可能导致沟通、交流的困难，而且会影响诊断、治疗。种族主义、社会歧视影响诊疗过程中的信任和安全。可能的影响包括：引起或加重症状；误解症状、行为的文化及临床重要性；难以建立和维持有效的临床联盟所需要的关系（rapport）。5。总体文化评估

-Overallculturalassessment总结文化相关问题提出适当的管理和治疗干预（二）

社会文化变迁的临床后果广泛、深刻的社会流动性

——上者下之，下者上之。空间流动性移民：自愿或被迫迁居、长期移民；“候鸟”：休闲、养老，临时游动。打工者（农民工）：经济型、漂浮型、边缘型流动人口，比移民还不稳定。外派员工：留学生：社会阶层流动受教育学历：学而优则…职业归属：“劳心”-“劳力”财富增加-减少管理岗位提拔-降低社会影响力加大-缩小荣誉性地位升高-受贬低临床案例：艰辛的奋斗

——“穷小子or灰姑娘综合征”的动力学如果以文革结束时的经济基础衡量，大家都是“凤凰男、凤姐”！还不是一个医学名词。与“躯体形式障碍”、“健康焦虑”有关。出身贫寒或生长发育经历逆境的聪明人，奋斗过程中，或功成名就之后，常感身体不适，对身体健康缺乏信心，有神经质、疑病倾向、述情障碍。反复为躯体症状求医，缺乏“心理学头脑”。“专业白痴”，缺乏情趣，难以建立亲密关系，社会适应困难。随着全球化进程，文化相关的临床问题日渐增加。国内性移民涌向大城市。归国人员。跨文化婚姻。海外华人、侨民。（小）留学生。“文化休克”

——文化应激（再）适应障碍每个求助者都带来

独特的组合！纵向的历史观横向的系统观形式与内容共性与特殊性在实践层面，增强文化意识的价值在于扩展心理卫生服务的范围与内容，提高服务质量与效益。治疗关系与文化屏障：心理治疗师须设法与病人建立较持久而有效的治疗关系，在对方生活的多种方面引起持久的变化。四.文化对于临床治疗的意义文化与心理治疗本土文化中的疗病术受文化影响的独特心理治疗文化相关的“通用心理治疗”德国医院里的心灵抚慰室了解自己与来访者之间在知识、信仰、美学、道德、法律、风俗、习惯和能力等方面存在的社会文化差别和相似性，知己知彼；在抱持本民族文化价值观念的同时，对异族文化采取文化相对主义态度和多元化观念，心态宽容，尊重对方的生活方式、经历、自我意识和价值，尤其要注意这些因素与来访者目前症状、处境和预后的关系。1。克服文化屏障，提高心理卫生服务的文化亲和性借鉴文化科学的知识和方法，了解本族、本地文化和异族文化的根源、优势与缺陷；了解与病人相关的语言、性别角色、邻里关系、宗教、家庭背景，对于人性、自然秩序、社会关系和心身健康的信念系统，对于过去、现在和将来的看法。以此克服本族、本地及自我中心思想，摈弃偏见与刻板印象(stereotype)，改善交流质量，减少误解、冲突，提高治疗依从性和干预效能。2。改进治疗过程中的交流、沟通实现治疗变化的过程取决于来访者和治疗师双方原本所持立场之间的互动。在国际交往频繁，社会文化变迁迅速的现代社会，来访者和治疗师之间的交流沟通障碍常起因于未把握好交流的背景性因素。特别关注：对心理治疗的熟悉、认可程度、期待；求助信念、方式、问题表达方式；语言及非言语表达的使用与理解；隐私、禁忌的探究与披露；保密；对问题的理解、评估与阐释；建议的合适性、直接性、时机及强度；治疗目标。1.心理问题的普遍性vs.独特性2.集体主义vs.个性化3.和谐vs.扰动

4.本土化vs.全球化5.理解的心理学vs.解释的心理学对于发展有文化适应性的心理治疗的理论思考

——平衡五对矛盾1。普遍性与特殊性的评估：考察理论构架，特别是其对于心理过程、人格发展和心理障碍的描述、解释和相应的干预策略，是否对东西方人皆有用。如果在抽象的理论层次(如对研究对象规则、规律、模式的论述)上与中国的情况相似，即可试用其操作性描述体系和干预原理。但是，临床情景不同——病理问题的内容、表达不同，尤其治疗关系不同，操作者本身的作用很重要。主动适应、调整、发展，把自己变成为跨文化融合的有效接点。不然，再好的理论也不能解决实际问题。

例如，从总体上说，系统家庭治疗的理论是对于中国家庭也具有描述价值的一种参照系。它所针对的人类困境、难题、矛盾有跨文化相似性，东西方的功能不良家庭大同小异。更有甚者，它还在一定程度上运用了东方思想。因此，描述性概念及干预措施有普遍性，基本可用于中国。不过，中国人家庭生活中的许多现象——典型的如“独生子女”问题，“低分化”问题——是较独特的，需要专门注意。2。群体与个体的平衡：西方个人主义的价值观，直接体现在心理治疗重要目标的确定上。精神分析——容易在强调群体主义的中国文化中引起误解和阻抗。有些人习惯于“非此即彼”的二元对立思维，以为个性发展一定会损害他人和集体。其实，个性发展应与自私的个人主义区别。系统治疗重视整体，但又促进有“关联的个性化”(relatedindividuation)，强调个人和群体“双赢”，强调发展新能力、新体验、拓展新生存空间，平衡个体与群体的需要，既避免了极端个人主义，又避免让治疗师成为简单化的，偏执的说教者。3。和谐与扰动的把握：依据对于心理病理和健康状态的理解和定义来设计、实施干预措施，心理治疗不外引起两种反应：

A.负反馈——控制性、缩小性效应，消除暴力、愤怒、焦虑；

B.正反馈——促进性、放大性效应，增强同情、投情、希望、幽默、宽容与爱心。这些反应应该服务于心理干预的最终目标——个体、人际系统的和谐与平衡。然而，持久和深刻的改变常常不是快速的方法可以引起和维持的，而是要改变人际系统规则、模式，引起系统本身的变化(第二级变化),才能改变个体行为。所以，对一些较严重或顽固的问题，可能反过来需要有创造性的冲击，不一定要竭力去控制，有时反而故意放大之，以震撼功能不良系统，达致动态平衡。4.处理好“本土”心理学与

“西方”心理学的关系：“心理学本土化”有启发意义。本土化并非排外，也不是复古，而更多地是心理学工作者的一种观念和态度。以目前较有希望发展为人类普遍心理学的“西方”心理学为蓝本，既研究人类共有的基本特征，又研究中国人的心理行为特质：如孝道、面子、关系、人情、家族主义等问题；既研究本土，又要研究“本时”，既着眼于现代环境中中国人。在“洋为中用”的过程中，既要避免“食洋不化”，又要避免盲目的民族文化本位意识。对于外来的理论概念方法，即使有“似曾相识”之感，“我们祖先早已有之”，即使有丰富的历史遗产和相应的直觉，也还需要学习西方心理学严谨的理性思维。对于任何一种心理治疗流派，不要仓促下结论。得先学会(tolearn)，先体验(toexperience),然后再研究(todoresearch,tostudy)。只有如此，才能发展有文化亲和性的现代心理治疗。5.理解的心理学与解释的心理学

均衡发展生物精神病学与社会－文化－心理取向不是互相排斥、对立，而是互为补充、互相促进的关系。在心理治疗治疗领域内，经过几十年来的争斗、交锋，几个主要心理治疗流派之间互相揭短、自我标榜的兴趣已减弱许多。各种流派的理论和技术逐渐进行整合、折衷、合作，融汇成较宽泛、综合和实用的模式。来自实证研究的大量成果，对大家改变对待彼此的态度，宽容地求同存异、取长补短，起到了一定作用。55

索引患者（indexpatient）呈现的问题