继发性甲旁亢日常治疗管理及生活护理课件

继发性甲旁亢日常治疗管理及生活护理要素目录日常治疗管理生活护理三要素饮食运动心理调节继发性甲状旁腺功能亢进发病率高继发性甲旁亢是慢性肾脏病的常见并发症，它是影响慢性肾脏病患者生活质量及其存活期的重要因素继发性甲状旁腺功能亢进症的治疗进展90%血透患者患有继发性甲旁亢！慢性肾脏病3期慢性肾脏病4期慢性肾脏病5期FloegeJ,etal.SerumNephrolDialTransplant2011;26:1948–1955n=7,970欧洲血液透析患者21个月SHPT并不是只有一个指标:PTH和钙、磷

与死亡率均相关钙PTH磷随时间变化的血清碱性磷酸酶

U/L11.KovesdyCP,etal.NephrolDialTransplant2010;25:3003–3011；2.RegidorDL,etal.JAmSocNephrol.2008Nov;19(11):2193-203.n=1,158

男性

CKD1–5（非透析）单中心1990.1.1–2007.6.30随访到2009.4.1SHPT

并不是只有一个指标:碱性磷酸酶与CKD死亡率相关Log危险度95%CI----有研究认为，SHPT治疗要控制碱性磷酸酶水平尽量不高于120IU/L2心血管疾病死亡率全因死亡率对444例eGFR<60mL/min/1.73m2的患者进行前瞻性观察，中位随访期为

9.4年

25(OH)D<10ng/mL25(OH)D<10ng/mL25(OH)D≥30ng/mL25(OH)D≥30ng/mLPilzS,etal.NephrolDialTransplant2011;26:3603–3609SHPT并不是只有一个指标:

维生素D水平与死亡率相关累计生存率累计生存率随访时间（年）随访时间（年）继发性甲旁亢的治疗目标慢性肾脏病PTH钙磷3期35-70pg/ml

8.4-9.6mg/dl

2.7-4.6mg/dl4期70-110pg/ml5期（透析）150-300pg/ml8.4-10.2mg/dl

3.5-5.5mg/dl不同程度的慢性肾脏病患者继发性甲旁亢的治疗目标规范血透好处多一般建议每周三次，每次4小时，即每周12小时来充分排毒、排水、维持电解质及酸碱平衡有利于残余肾功能的维持孙世仁等主编。《血液透析患者手册》第四军医大学出版社2013年11月第1版规范血透是前提合理治疗是基础加强护理是保障临床研究显示：透析频率<2次／周的患者死亡率为≥2次/周患者的6倍；透析频率每减少1次/周，死亡风险增加40.7％SHPT治疗方法内科治疗：控制高血磷：限制磷的摄入、使用磷的结合剂、充分透析维持血钙水平及钙受体激动剂：防止低钙、防治高钙和异位钙化活性维生素D3：重要治疗靶点，作用于甲状旁腺选择性活性VD受体激动剂：选择作用于甲状旁腺，钙磷影响更小拟钙剂：辅助治疗外科治疗：甲状旁腺手术切除静注vs

口服的益处：获得更高的药物峰值浓度避免肝脏首过效应，增加药物的生物利用度避免药物与小肠上皮细胞接触，降低高钙、高磷血症发生率胃肠道反应小，减轻服药痛苦，提高患者的依从性顺应规律血透，不会漏用错用，更适合长期治疗（每次血透结束前给药）ReichelH,etal.Medicalmanagementofrenalhyperparathyroidism.PulsetreatmentwithvitaminDmetabolitesornot?NephrolDialTransplant.1994;1368-1370.静脉治疗药物顺应血透SHPT患者治疗选择性VD受体激动剂-帕立骨化醇一项国际、多中心研究显示：应用帕立骨化醇及骨化三醇治疗血液透析的终末期肾病患者，对比骨化三醇，帕立骨化醇治疗iPTH达标更迅速帕立骨化醇治疗15周，iPTH即降低50%；骨化三醇需要23周帕立骨化醇治疗18周，iPTH即达标，骨化三醇未达标美国一项为期36个月的、针对血透患者的研究，临床研究显示：对比骨化三醇，帕立骨化醇治疗长期血透患者的生存优势比提高了16%钙磷影响更少，钙化风险更小维生素D类似物帕立骨化醇的药理作用研究进展用药原则尿毒症患者应避免使用肾毒性药物；若药物排泄经肾脏，应根据血肌酐和肾小球滤过率水平及时调整药物剂量，并且定期检测药物浓度，必要时减量或延长给药时间；透析患者根据血透或腹透时对血药浓度的影响大小、药物清除情况来决定给药量及是否需要酌情补充用量；尿毒症患者用药应当谨慎。特别是标有“肝肾功能不全者慎用”的药应该在医师指导监测下使用。丁小强，邹建洲。<尿毒症>中国医药科技出版社2009年4月第1版P15定期监测相关生化指标并记录CKD分期血钙血磷ALP(碱性磷酸酶)iPTH(全段甲状旁腺激素)CKD1-2期6-12月6-12月6-12月根据基线水平和CKD进展情况决定CKD3期6-12月6-12月6-12月根据基线水平和CKD进展情况决定CKD4期3-6月3-6月6-12月，如iPTH升高可增加频率6-12月CKD5期1-3月1-3月6-12月，如iPTH升高可增加频率6-12月-17-2013CSNCKD-MBD诊治指导使用小工具：微信平台“肾斗士”电子日记加强患者自我监测体重监测H每次透析前定时、定秤；

1〜2次/天

≤原体重的5%尿量监测

7点至次日早7点用带刻度的量杯量取并记录，最后总结24小时尿量血管通路管理内瘘的日常护理保持瘘侧肢体的清洁，预防感染。避免受压，勿提重物，勿将手枕于头下，瘘侧肢体衣袖要宽松，禁止在瘘测血压、采血、输液、戴手表等。适当活动瘘侧肢体，促进血液循环，每日进行握捏皮球3~4次，10min/次。透析结束后，穿刺点压迫15~20min，弹力绷带包扎1h，24h后上热敷，2次/d，15~20min/次。嘱患者每日至少2次检查瘘管通常情况，用手摸或者听诊器检查是否有波动、震颤、血管杂音。有异常立即就诊。刘法芹，李述真。尿毒症患者透析间期的健康指导。中国医药指南2009年3月第7卷第5期139-141高钾血症主要表现为四肢不适无力，腹痛腹泻，知觉迟钝麻木，意识障碍，呼吸肌麻痹，心律失常，心跳骤停。预防：严格限制高钾饮食，禁吃含钾高的水果，调整蔬菜的烹饪方式，及早发现早期症状及时就诊。瘘的消失原因：使用保护不当，低血压、动脉硬化等。预防：注意保护，每天按时热敷，进行适当锻炼，注意随时检查，发现有闭塞、阻塞现象立即就诊。紧急问题处理刘法芹，李述真。尿毒症患者透析间期的健康指导。中国医药指南2009年3月第7卷第5期139-141目录日常治疗护理生活护理三要素饮食运动心理调节低蛋白血症体重迅速减轻食欲差营养不良……能量营养不良是与透析患者发病率和死亡率关联性最大的指标之一透析患者面临的营养问题据估计：有40%左右的5期肾病患者存在不同程度的蛋白质-能量营养不良，有10%的患者存在严重的营养不良。意味着：现有的透析患者中，有一半的人证面临着营养不良的风险，需要积极的营养治疗。谢良民主编。透析患者饮食营养治疗。2013年4月第一版P1营养素血透腹透蛋白质1.1~1.4g/kg理想体重；优质蛋白应>80%1.2~1.5g/kg理想体重；优质蛋白应>80%能量30-35kcal/kg理想体重30~35kcal/kg理想体重（包括透析液中的能量）液体尿排出量+（500~700ml）；或两次透析间期体重增加<5%每天至少2000ml+尿排出量钠2~3g2~4g钾40mg/kg理想体重；或根据血钾化验结果确定40mg/kg理想体重；或根据血钾化验结果确定磷≤17mg/kg理想体重≤17mg/kg理想体重钙根据血钙化验结果确定；大约为1000mg根据血钙化验结果确定；大约为1000mg成年透析患者每日营养需要量透析患者的蛋白质摄入量取决于年龄、体型和体重，每日蛋白质的摄入总量不宜低于或高于这一推荐量。因为摄入太多的蛋白质会使血液尿素氮、钾水平增高；而蛋白质摄入太低则会导致营养不良或贫血谢良民主编。透析患者饮食营养治疗。2013年4月第一版P12低磷饮食控制血磷透析患者由于在清除毒素和水分的同时还会丢失蛋白质、氨基酸等营养物质，因此要适当增加蛋白质摄入量。而食物中的蛋白质是磷的主要来源，磷摄入量通常与蛋白质摄入的量及种类密切相关，限制磷摄入往往也会限制蛋白质的摄入。所以要尽量选择相对含磷少或磷吸收率低的蛋白食物。透析患者每日饮食磷摄入：800～1000

毫克适当运动的益处运动注意事项减少骨钙流失，防止肌肉萎缩促进血液循环，提高机体免疫系统功能改善睡眠、缓解紧张情绪、减轻焦虑防止抑郁改善患者的体能，改善心功能，改善全身机体状况，使透析更加充分。透析患者应每日户外活动2~3小时，而且经常晒太阳还可以增加身体内维生素D的生成，促进钙吸收感觉良好时运动；感冒或发热后应在临床痊愈2天以上才能恢复运动运动宜在饭后2小时进行；空腹不要运动根据季节和环境调整运动穿着舒适、透气的运动衣和运动鞋运动时注意自我感觉，不可勉强；若有不适立即中止运动前后测脉搏、血压，并做好记录指导血透SHPT患者进行适当的运动指导血透SHPT患者进行适当的运动哪些运动适合透析患者？哪些患者不适合运动治疗伸展腰身运动、活动肢体、体操、散步、太极拳等；自身状况好的患者还可进行：游泳、羽毛球、飞盘、快走、自行车等。透析治疗不充分、患有贫血、食欲差、精神差等不具备运动的体力；血压高，水、钠潴留严重，心率快；严重钙磷代谢紊乱、骨质疏松严重；心脏差、血压不稳定；有急性感染或出血的患者孙世仁等主编。《血液透析患者手册》第四军医大学出版社2013年11月第1版P147血透SHPT病患的心理特征疲惫/与末期肾病长期血液透析有关无望感与长期血液透析及身体状况衰竭有关社会支持需求(精神/经济)1.2.3.困扰血透SHPT病患的其他因素血透引起并发症血透SHPT风险性对血透不了解/不适应帮助血透SHPT患者调整心态现在尿毒症的治疗手段比较多，各种肾脏替代治疗也非常成熟，治疗效果也非常好。鼓励病患保持良好的心态，积极配合医护人员进行治疗，在保证充分血透的情况下，回归正常的生活。积极沟通：通过沟通、诉说等方式进行自我疏导，敞开心扉，多与家人、朋友及医护人员交流；培养兴趣、爱好：培养一些兴趣爱好，参加一些业余活动，如赏花养鱼、练习书法、下下棋、听听音乐等。适量运动：根据自己体力状况，适当参加一些诸如散步、慢跑、旅游、钓鱼灯体育活动，以达到消除疲劳，放松心情、稳定病情的效果。积极投身社会：经历一段时间治疗后，尝试着去工作去娱乐。大多数患者经过透析治疗后，原有的尿毒症症状得到改善，精神体力恢复，完全可以积极的心态参与各种活动，也可以做一些家务劳动、社会活动乃至恢复工作开出血透SHPT心理调节“处方”孙世仁等主编。《血液透析患者手册》第四军医大学出版社2013年11月第1版日常护理的重要性加强日常治疗管理综合评估血透SHPT患者的治疗情况，定期检测用药及监测：遵医嘱用药，不要擅自减少药物剂量，或停、加用药物。透析日记可帮助患者发现平时未注意到的问题，以便患者总结经验，医护人员判断病情变化，调整治疗方案。加强日常护理的必要性饮食：血透患者常常会有代谢