鼻内镜颅底外科教学

EndoscopicSurgeryofAnteriorandMiddleSkullBase鼻内镜颅底外科

解剖（Anatomy）分区颅内部分蝶骨小翼后缘颞骨岩部上缘颅外部分相对应蝶骨翼内板与枕骨大孔连线

鼻腔顶部的筛骨水平板(筛板）、额窦后壁、筛窦顶壁以及蝶窦的上、后、侧壁均与颅相毗邻，这一区域称为鼻颅底。鼻前颅底（额筛窦）鼻中颅底（蝶窦）鼻侧颅底（上颌窦）鼻颅底定义

额窦后壁薄裂隙静脉相通鼻前颅底（额窦）

筛窦上部筛板（Cribriformplate）筛顶（Cribriformroof）筛板筛顶连接方式鼻前颅底（筛窦）

蝶窦顶壁蝶鞍鞍底蝶窦后壁斜坡蝶窦外侧壁视神经颈内动脉海绵窦鼻中颅底（蝶窦）

蝶窦气化程度甲介型鞍前型鞍型蝶窦中隔不一定居中，蝶嘴作为中线标志后组筛窦过度发育，蝶上筛房

翼腭窝（fossapterygopalatina）上颌窦后壁与蝶骨翼突间狭窄空间后上圆孔颅内后内蝶腭孔鼻腔外颞下窝下翼腭管内有上颌动脉上颌神经蝶腭神经节（感觉交感副交感）鼻侧颅底

眼眶4壁，3壁被鼻窦包围鼻眼相关解剖

内有视神经，眼动脉，交感神经视神经管（opticnervecanal）

眼眶4壁，3壁被鼻窦包围鼻眼相关解剖视神经分段其内绝大部分为始于视网膜节细胞的传入性纤维，从发生学讲，视神经及视网膜均是脑长出的结构。视神经纤维有髓鞘,但无雪旺氏细胞，视神经断离后不会再生。视神经全长约4cm，其中视神经眶内段长约25mm（比眼球后至视神经管间距长6mm）。眶内段为4块眼直肌围绕，眼直肌与视神经间为脂肪间隔。眼球后方12mm处，视网膜中央A、V从下内方穿入视神经。视神经管内段长约5mm（4~10mm），视神经管内，视神经位于眼动脉上内方。视神经颅内段长约10mm，至视交叉。视神经鞘膜视神经外包被三层脑膜的三层鞘，一直延续至眼球。来自硬脑膜厚神经外鞘延续至巩膜；来自蛛网膜较菲薄的中间鞘层，与外鞘隔以硬膜下腔，与内膜隔以蛛网膜下腔；内鞘来自软脑膜，富含血管紧贴神经，内鞘还包被视网膜中央血管达视神经盘。视神经管的内侧壁向蝶窦或筛窦窦腔内突起，形成视神经隆突，又称视神经结节，是鼻内镜视神经减压术寻找视神经管的重要标志。李源报道视神经隆突存在率为77.0%。半数以上的视神经管隆突处骨壁的厚度小于0.5mm,骨壁菲薄是经筛窦或蝶窦手术直接损伤视神经致盲的解剖学因素。筛前动脉鼻内镜延伸外科应用成熟术式眶减压术视神经减压术鼻腔泪囊吻合术脑脊液鼻漏修补术垂体腺瘤切除术侵犯颅底、眶内肿瘤切除术鼻内镜视神经减压术1眉弓外－额骨颧突骨折；2眉弓内－眉弓骨折；3颧骨型－蝶骨大翼骨折⑴头部外伤史，曾出现程度不同意识障碍后清醒；⑵意识恢复后视力骤降至极低水平(一般<0.1)；⑶损伤侧瞳孔散大，直接光反应消失，间接光反应存在；

⑷眼底检查早期正常，晚期可见视神经萎缩；⑸视力未完全丧失者出现视野缺损，且以下半部视野缺损最多见；⑹电生理闪光视觉诱发电位(flashvisualevokedpotential，FVEP)检查P100波幅消失或潜伏期延长等；⑺部分病人CT发现视神经管骨折、视神经周围血肿压迫或视神经水肿等。

诊断标准抗生素、能量合剂、维生素B1和B12、胞二磷胆碱、糖皮质激素等。激素用量：地塞米松0.5～1mg/kg/24h静脉滴注或甲基强的松龙250mg静滴，

每6小时一次。内科治疗同时监测病人视力，如果视力有进步，则继续药物治疗，激素用量在视力改善稳定后逐渐减量；如果病人视力在大剂量激素治疗过程中无明显好转（3d）或恶化，尽快手术减压。

内科治疗(1)清醒患者视力极度下降或完全丧失者。(2)意识不清或昏迷患者经瞳孔检查及X线检查证实有视神经管骨折者。(3)伴有颅内血肿的视神经损伤需行血肿清除者。(4)经非手术治疗效果不佳，视力进行性下降者。

手术适应证

手术禁忌证(1)严重颅脑损伤、病人昏迷不醒者。(2)伤后1个月以上伴有视神经萎缩者。(3)视神经断离确诊者。(4)伴有颈内动脉海绵窦瘘及脑脊液鼻漏者。(5)严重鼻及鼻窦感染者。

手术方式开颅减压术经筛窦视神经管减压术经上颌窦筛窦开放视神经管减压术鼻内镜下视神经管减压术经眶－筛窦－蝶窦视神经管减压术开颅减压术适合神经外科医师采用，优点是可同时处理脑外伤，缺点是减压不够充分，效果不理想，而无需开颅处理脑外伤的病人，往往难以接受开颅手术。鼻外筛－蝶窦进路视神经管减压术虽然具有视野较大、操作方便、解剖结构清晰、可在明视下处理筛前、筛后动脉等优点，但损伤较大且遗留面部切口，不易为病人接受。上颌窦筛窦径路视神经管减压术采用唇龈沟切口，虽无面部切口，但损伤较大，术后有反应性眼球突出与面部肿胀。由于视神经管与蝶窦和筛窦的解剖关系，眼动脉的走行和视神经管隆突及其变异，经鼻及经眶入路手术野狭小，很难充分开放视神经管及视环；另外从下方切开硬膜鞘容易损伤视神经的血运。因此经鼻及经眶入路对视神经管减压不充分，会影响疗效。经颅入路不受视神经管与蝶窦和筛窦解剖关系、眼动脉的走行的限制，误伤眼动脉的可能性极小；可以很好地显露眶内段到颅内段视神经、去除骨管上壁,清除碎骨片后，切开硬膜鞘和镰状襞，达到充分减压的目的，改善局部血循环，有利于视神经水肿的消退，减少视神经的继发性病理改变。对合并眶上裂骨折压迫动眼神经的病例，可同时减压；并发眶内血肿时，可同时清除血肿和行眶内减压。

三种方式比较检索到45篇关于TON手术治疗的文献报道，共计1265眼。经颅手术930例，有效667例，有效率71.7%;经鼻外眶筛蝶窦手术104例，有效68例，有效率65.4%；经鼻窥镜下手术231例，有效121例，有效率52.4%。

鼻内镜减压简要过程采用Messerklinger术式，清除筛窦内积血及碎骨片，去除部分上鼻甲及蝶窦前壁，暴露蝶窦顶壁、外侧壁、筛顶与眶纸板，沿眶纸板向后内寻找眶尖，并根据影像学检查所示，在蝶窦外上壁或Onodi气房内寻找视神经管隆凸。注意辨认视神经管与颈内动脉凸二者之间的距离、相对位置及骨折情况。将视神经管隆凸表面黏膜剥开，暴露骨管后，金刚石电钻磨薄骨壁，以小钩与刮匙去除骨片，开放视神经管并充分暴露管段视神经，向前外至总腱环。按压眼球确认视神经随之活动后,以小尖刀沿视神经走行方向纵行切开鞘膜与总腱环，然后用0.5%地塞米松1ml冲洗视神经表面，蘸有0.5%地塞米松的明胶海绵覆盖视神经。

术中注意若视神经管隆凸明显且位于蝶窦内，术中可采用Wigand术式进入蝶窦。如果视神经管走行于后组筛窦（Onodi气房）内而术者一味在蝶窦外侧壁寻找，就容易出问题。若视神经非管型或半管型，难以判断，可先找到后筛外侧壁-眶纸板，沿眶纸板向后内寻找眶尖，与眶尖相延续的即是视神经管（眶尖定位：自开放