医院持续改进推荐目录00

附件3:医院PDCA持续改进活动项目推荐目录（根据三级综合医院等级评审标准制定）章节内容改进项目名称责任部门负责人1.2.2.1住院医师规范化培训提高住院医师规范化培训计划完成率科教科1.2.3.1规范诊疗提高临床路径、单病种付费入组率、完成率医务科1.2.4.1优化服务流程缩短门诊等候时间、医技科室预约检杳时间门诊部缩短平均住院日医务科1.3.1.1对口支援提高受援单位医疗质量水平医务科1.3.4.1院前急救与院内急诊提高重点病人抢救成功率门诊部1.4.1.1应急管理提高医院突发事件应急响应效率医务科1.4.2.1应急管理提高医院突发事件各部门应急响应及时至U位率医务科1.4.4.1应急演练提高员工应急预案知晓率医务科1.4.4.2停电管理降低突发停电事件发生率总务科缩短停电应急抢修时间总务科提高发电装置与线路的日常维:户有效率总务科1.5.5.1指导下级医院提高诊疗水平提高援助工作有效率医务科1.6.1.1医务人员参与科研工作提高医务人员科研参与率科教科提高科研成果转化率科教科2.1.2.1预约诊疗制度、规范提高门诊预约率门诊部2.1.3.1与基层医疗机构预约转诊服务提高预约转诊率门诊部2.2.1.1优化门诊服务，落实便民措施缩短患者等候时间门诊部提高患者门诊满意度门诊部缩短危急重症患者抢救等候时间门诊部2.2.2.1公开出诊信息提高医务人员按时出诊率门诊部提高出诊医师信息更新及时率门诊部2.2.3.1调配医疗资源，做好门诊和辅助科室间的协调配合提高医技科室报告及时率门诊部提高医技科室预约检杳率门诊部2.2.3.2门诊突发事件预警缩短门诊突发事件出警时间门诊部提高医务人员突发事件应急预案知晓率门诊部2.2.4.1开展多学科综合门诊提高多学科综合门诊就诊率门诊部2.2.5.1改善门诊服务提高双休日门诊就诊率门诊部2.3.1.2急诊科医护人员掌握急诊医学知识和技能提高急诊科医护人员急诊知识知晓率门诊部提高急诊医护人员急诊抢救技能操作合格率门诊部2.3.2.1加强急诊检诊、分诊缩短急诊患者入院等候时间门诊部2.3.2.2建立重点病种急诊服务流程与规范提高重点病种患者抢救成功率门诊部缩短重点病种患者入院舱救等候时间门诊部2.3.3.1提高医务人员应急医疗救援预案/岗位职责知晓率医务科重人突发事件应急医疗救援提高应急医疗救援总结报告书写规范率医务科提高重大突发事件应急医疗救援检伤准确率医务科2.4.1.1完善患者入院、出院、转院、专科服务流程缩短患者入院、出院、转院、转科等候时间医务科提高患者转院达标率医务科

2.5.2.1公开医疗价格收费标准和基本医疗保障支付项目提高基本药物、适宜技术使用率医务科2.5.3.1保障参加基本医疗保障人员的权益降低医疗保险弱外用药、检查、治疗项目协议书漏签率医保科提高患者对基本医疗保障权益的满意度医保科2.6.1.1落实患者或亲属知情选择权提高知情告知内容规范执行率医务科2.6.3.1对医务人员进行知情同意和告知方面培训，履行书面同意手续提高知情同意手续签署准确率医务科提高医务人员知情同意内容知晓率医务科2.6.5.1保护患者隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰提高医务人员对相关制度的知晓率医务科门诊部提高医务人员保护患者隐私权的执行率医务科门诊部2.7.1.1实施“首诉负责制”，及时处理并答复投诉人缩短投诉事件反馈时限公关科提高投诉事件结服率公关科2.7.1.2妥善处理医疗纠纷提高医院员工医疗纠纷处理流程知晓率公关科降低医疗纠纷发生率公关科2.7.3.1根据患者和员工投诉，改进医疗服务提高患者和员工对医疗服务和医院管理的满意度公关科2.8.1.1为患者提供就诊接待、引导、咨询服务提高患者对就诊环境的满意度门诊部提高卫生间清洁达标率总务科提高“首问负责制|”执行率公关科2.8.4.1有保护患者隐私设施和管理措施提高患者隐私保护落实有攵率医务科门诊部护理部3.1.2.1严格执行查对制度，确保对正确患者实施正确操作提高查对制度执行率医务科门诊部护理部提高查对制度实施正确率医务科门诊部护理部3.1.3.1完善关键流程的患者识别措施，健全转科登记交接制度提高重点患者身份识别执行率医务科门诊部护理部3.1.4.1使用腕带作为患者身份标识提高腕带使用正确率医务科护理部3.2.1.1按规定开具完整医嘱或处方提高医嘱、处方合格率医务科3.2.2.1有紧急情况下下达口头医嘱的制度与流程提高口头医嘱执行正确率医务科提高口头医嘱补记准确率医务科3.2.3.1有危急值报告制度与处置流程缩短危急值处理时间医务科降低危急值漏报率医务科提高医务人员危急值报告制度与流程知晓率医务科3.3.1.1有手术患者术刖准备的管理制度提高术前准备制度落实率医务科3.3.2.1有手术部位标识相关制度与流程提高手术部位标识执行率医务科3.3.3.1有手术安全核查与风险评估制度与流程提高手术核查、手术风险评估执行率医务科提高“先诊疗后付费”比例财务科2.5.1.1基本医疗保障服务管理，严格收费服务,方便患者就医3.4.1.1按照手卫生规范，正确配置相关设备和设施提高全员手卫生依从性院感科3.4.2.1医务人员严格遵守手卫生相关要求提高医务人员洗手正确率院感科3.5.1.1严格执行特殊药品管理制度提高特殊药品管理符合率护理部药剂科3.5.1.2有易混淆药品贮存与识别标识提高易混淆药品识别标识符合率护理部药剂科3.5.2.1处方或用药医嘱严格核对提高处方或医嘱转抄和执行核对正确率护理部3.6.2.1严格执行危急值报告制度与流程提高危急值信息化警示有效率医务科信息科3.7.1.1对患者进行跌倒、坠床等风险评估提高患者入院时跌倒、坠床风险评估率护理部提高患者入院时跌倒、坠床风险评估准确率护理部提高医护人员对患者跌倒、坠床处置流程知晓率护理部3.8.1.1有压疮风险评估与报告制度提高患者入院时压疮风险评估率护理部提高患者入院时压疮风险评估准确率护理部提高护理人员对患者压疮处置操作正确率护理部3.9.1.1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与流程提高全体员工对不良事件报告制度与流程的知晓率质控科降低不良事件漏报率质控科3.10.1.1为患者及家属提供健康知识教育提高崽者健康教育参与率公卫科3.10.2.1主动邀请患者参与医疗安全活动提高患者主动参与医疗安全的参与率医务科4.1.1.3科主任是科室质量与安全管理第一责任人提高科室PDCA管理工具利用率质控科4.2.1.1有医疗质量管理和持续改进方案提高医疗质量管理措施执行率医务科4.2.2.2执行医疗核心制度提高医疗核心制度的执行率医务科4.2.3.1坚持三严，培训三基提高三基培训覆盖率、考核合格率医务科4.2.4.2落实患者安全目标提高员工对患者安全目标知晓率质控科4.2.4.3开展医疗风险防范提高防范医疗风险培训覆盖率公关科提高防范医疗风险培训合格率公关科4.2.5.1职能部门管理人员接受质量管理工具培训提高职能部门PDCA管理工具利用率质控科4.2.5.2科室质量与安全管理小组成员具有相关质量管理技能提高科室利用PDCA管理工具开展质量管理效果质控科4.2.6.1有全员质量与安全教育和培训提高全员质量与安全管理培训效果质控科4.4.4.1建立临床路径统计工作制度提高临床路径患者的入组率医务科提高临床路径患者的完成率医务科改善临床路径病例的相关监测指标医务科4.4.5.1对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度调查，不断完善临床路径标准改善临床路径和单病种质量管理的质量指标医务科提高医务人员和患者对临床路径和单病种管理的满意度医务科4.5.1.1为患者提供病情评估、诊断提高患者入院病情评估率医务科提高患者入院病情评估正确率医务科4.5.2.1按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范等规范诊疗行为提高临床诊疗指南执行率医务科

4.5.2.2根据病情选择适宜的临床检查提高临床检查正确率医务科降彳低不合理检查医务科4.5.2.4规范使用肠道外营养疗法提高肠外营养液使用正确率医务科4.5.2.5遵守激素类药物与血液制剂的使用指南提高激素类药物与血液制剂的使用正确率医务科4.5.2.6肿瘤化疗药物规范使用提高肿瘤化疗药物的规范使用率医务科4.5.2.7开展单病种过程质量管理改善单病种质控指标医务科4.5.2.8对疑难危重患者、恶性肿瘤患者实施多学科综合诊疗提高疑难危重患者、恶性肿瘤患者多学科诊疗执行率医务科4.5.3.1加强住院诊疗活动质量管理提高二级医师杳房制度执行率医务科4.5.3.2每一位患者的诊疗计划由高级职称医师评价与审核提高上级医师对诊疗方案核准率医务科4.5.4.1院内会诊制度与流程提高会诊及时率医务科提高多学科联合会诊执行率医务科4.5.5.2购制定与更新后的临床诊疗指南培训相关人员，并执行提高医务人员临床诊疗指南知晓率医务科提高诊疗指南执行率医务科4.5.6.1医院对出院患者指导和随访提高出院患者随访率政工科提高患者出院指导执行率医务科4.5.6.2对特定患者采用多种形式定期随访提高出院患者随访有攵率政工科4.5.6.3出院患者有出院小结提高出院小结书写规范率医务科4.5.7.1科室质量与安全管理小组负责本科室质量与安全管理提高科室质量管理资料完整率质控科4.5.7.3根据病历书写基本规范，对住院病历实施监控与评价提高甲级病案率医务科提高医师病历书写基本规范考核合格率医务科4.5.7.4对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求缩短出院患者平均住院日医务科4.5.7.5对住院超过30天患者进行管理与评价提高住院超过30天患者的管理与评价率医务科4.5.8.3新生儿室感染管理规范改善新生儿室院感控制指标院感科4.6.1.1手术医师分级授权管理提高手术医师手术分级管理制度的知晓率医务科4.6.2.1有患者病情评估与术前讨论制度提高患者术前病情评估率医务科提高患者术前讨论规范率医务科4.6.2.2根据临床诊断、病情评估与术前讨论.制定手术方案提高手术方案完整率医务科4.6.3.1提高术前知情同意沟通规范率医务科在患者手术刖履行知情同意提高术前知情同意书填写准确率医务科4.6.4.2有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全缩短急诊手术等候时间医务科4.6.5.1有手术预防性抗菌药物临床应用制度降低工类切口手术预防性抗医药物应用比例医务科提高医师手术预防性抗医药物临床应用制度知晓率医务科4.6.6.1按照病历书写基本规范完成手术记录与术后首次病程记录提高手术记录、术后首次病程记录书写完成及时率医务科4.6.7.2手术后并发症的风险评估和预防措施到位降低手术后并发症发生率医务科4.6.8.3有非计划再次手术的监测降低非计划再次手术发生率医务科4.7.2.1有患者麻醉刖病情评估和讨提高患者麻醉刖病情评估率与评估规范率医务科论制度 提高麻醉前评估与讨论的病历记录完整率 医务科4.7.2.2实施麻醉风险评估，制定麻醉计划提高麻醉计划执行率医务科4.7.3.1履行麻醉知情同意提高知情同意书完整率医务科4.7.4.1执行手术安全核查，麻醉全过程记录在病历或麻醉单上提高手术安全核查执行率医务科提高麻醉单书写合格率医务科4.7.4.2有麻醉过程中的意外与并发症处理规范降低麻醉意外与并发症的发生率医务科4.7.4.3有麻醉效果评定提高麻醉效果优良率医务科4.7.5.2有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程提高麻醉复苏记录完整率医务科4.7.6.1建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗规范与流程提高术后、慢性疼痛、癌痛患者镇痛治疗有攵率医务科4.7.7.1建立麻醉科与手术科室和输血科的有效沟通，达到安全输血提高自体输血率医务科提高术中用血合理率医务科4.8.1.4急诊服务及时、安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力提高医务人员急救设备使用正确率门诊部提高急诊分诊准确率门诊部4.8.2.2医院管理部门对急诊实施管理与协调提高医务人员重大突发事件应急预案知晓率医务科缩短发生重大突发事件第一梯队医务人员到位时回医务科4.8.3.2有急诊留观患者管理制度与流程降低急诊患者留观超出72小时的发生率门诊部4.8.3.3有急诊患者优先住院的制度与机制降低急诊住院病人滞留急诊观察的比例门诊部4.8.4.3有保障相关人员及时参加急诊抢救和会诊的制度提高急诊会诊及时率门诊部4.8.5.1仪器设备和药品配制符合基提高急救设备完好率门诊部本要求提高急救药品补充及时率门诊部4.8.6.2医院对急诊有明确的质量与安全指标提高急诊创伤患者严重程度评估率门诊部缩短急诊高危患者在绿色通道停留时间门诊部提高急诊高危患者入院率门诊部4.9.2.1重症监护患者入、出科符合指征，实行危重程度评分提高转入/转出患者与标准的符合率医务科提高危重程度评分率医务科提高抗菌药物使用合理率医务科4.9.3.2执行核心制度，建立多学科协作机制提高多学科合作对患者病情改善的有效率医务科4.9.4.1有医院感染管理相关制度降低呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、导尿管所致泌尿系感染病例的发生率院感科提高病原微生物送检率院感科降低多重耐药菌发生率院感科4.9.5.2重症医学科有质量与安全管理指标降低重症患者死亡率医务科降低褥疮发生率护理部降低患者非预期24/48小时重返率医务科降低管路滑脱与再插率护理部降低VTE发生率医务科4.10.3.1为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，采取标准预防提高职业防护操作正确率院感科降低职业暴露发生率院感科4.10.4.1突发公共卫生事件与传染病疫情信息报告规范提高突发公共卫生事件、传染病报告及时率公卫科4.10.5.2开展常见传染病预防知识直教提高患者或家属传染病预防知识宣教有效率公卫科4.11.2.1体现中医特色的诊疗规范提高中医特色诊疗技术的有效率医务科4.11.4.1根据中医特色，应用质量管理工具开展质量管理与持续改进活动提高病床使用率医务科提高病房中医治疗率医务科提高中医病历甲级率医务科4.12.2.1患者及家属、授权委托人知情同意.主动参与康复治疗提高康复治疗记录书写合格率医务科4.12.3.3对康复治疗训练过程有记载提高医务人员康复训练操作准确率医务科提高康复训练效果评估率医务科提高康复训练有效率医务科4.12.4.2对康复治疗训练效果、舒适程度、愿望与意见、并发症及预防一次残疾有评价提高住院患者康复功能平定率医务科减少年技术差错数量医务科降彳低康复治疗并发症发生率医务科提高恚者及家属对康复治疗的满意度政工科4.15.2.2建立药品质量监控体系提高出库药品合格率药剂科4.15.2.4执行特殊管理药品有关规定提高特殊管理药品管理规范率药剂科4.15.2.6落实药品调剂制度降低药品调剂差错率药剂科4.15.2.8有肠外营养液和危害药物等静脉用药的调配规定提高对输液严重不良反应的干预及时率医务科4.15.2.10建立完善的药品管理信息系统利用信息系统提高药品管理效率药剂科4.15.3.1临床药物治疗执行有关法规降低超说明书用药率医务科4.15.3.2医师开具处方应按照《处方管理办法》执行提高处方点评合格率医务科4.15.3.3护士转录用药医嘱及执行给药医嘱应遵守操作规程降低给药差错率护理部4.15.3.5药师对处方适宜性进行审核、调配发药，对临床不合理用药进行有效干预提高对临床不合理用药十预及时率药剂科4.15.5.1对抗医药物的不合理彳使用有检杳、干预和改进措施降低门诊住院患者抗演物使用率医务科4.15.5.3落实各类手术预防性应用抗菌药物的规定降低工类切口手术预防性应用抗菌药物使用率医务科4.15.7.1开展临床药学工作提高临床药师进行个体化给药方案的参与率药剂科4.16.1.1.2提供24小时急诊检验服务提高临床科室对急诊检验服务的满意度门诊部缩短急诊检验报告时间门诊部4.16.2.6实验室定期检测消毒用品有效性提高实验室消毒合格率院感科4.16.4.2严格执行检验报告双签字制度提高检验报告合格率门诊部4.16.7.2有完整的标本采集运输指南提高检验标本合格率4.16.7.3常规开展室内质控降低检验失控率门诊部4.16.7.6所有POCT项目均开展室内质控提高POCT项目质控对比合格率门诊部4.17.4.1病理诊断应按照相应的规范，有复杳制度、科内会诊制度提高常规报告准确率门诊部4.17.4.2病理诊断报告准时、规范、文提高病理诊断报告出具及时率门诊部4.17.4.4有保证细胞学诊断规范、准确的制度提高抽查达标率门诊部4.17.6.1病理检查的质量管理措施到位提高切片优良率门诊部提高冰冻切片准确率门诊部提高冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率门诊部提高临床主要诊断与病理诊断符合率门诊部4.17.6.4病理标本检查和取材规范，优质课措施提高病理标本取材合格率门诊部4.17.6.6有制度保证术中快速病理诊新的准确提高术中快速病理诊断准确率门诊部4.17.6.8有制度保证免疫组织化学染色操作的规范和准确提高免疫组化染色准确率门诊部4.18.2.2定期校正放射诊疗设备及其相关设备的技术指标和安全、防护性能提高放射设备运行完好率门诊部4.18.2.3开展图像质量评价活动提高图像质量合格率门诊部4.18.4.1医学影像设备定期检测、放射安全管理制度提高医学影像设备安全检测规范率公卫科4.18.5.1开展质量与安全管理，持续改进科室质量提高大型设备检查阳性率门诊部提高医学影像诊断与手术后诊断符合率门诊部提高甲级片率门诊部4.19.3.1开展对临床医师输血知识培训，开展临床用血评价提高临床用血合理率医务科4.19.3.2执行输血前检测提高输血前检测率医务科提高输血知情同意书签署率医务科4.19.3.3有临床用血评估和用血后效果评价制度提高输血前指征/输血后效果评估执行率医务科提高成分输血符合率医务科4.19.3.4建立自身输血、围手术期血液保护等制度提高自体输血率医务科4.19.3.5输血治疗病程记录完整提高输血治疗病程记录规范率医务科4.19.4.1落实临床用血申请、审核制度提高临床用血申请单书写合格率医务科提高临床用血申请审核率医务科4.19.4.3建立输血标本采集流程，执行输血前核对制度提高输血标本采集合格率门诊部提高输血前核对执行率门诊部提高输血前核对规范率门诊部4.19.5.1有血液贮存质量监测与信息反馈制度提高血液贮存环境监测合格率门诊部提高血袋回收率门诊部4.19.5.2有临床输血过程的质量管理监控及效果评价制度与流程缩短从发血到输血开始的时间门诊部提高对输血全过程管理的规范率门诊部4.19.5.4有控制输血严重危害的方案提高输血严重不良反应的处理规范率医务科提高输血严重不良反应的处理有效率医务科4.19.6.1有输血相容性实验室的管理制度提高输血相容性检测报告合格率门诊部4.19.6.2开展室内质控，参加空间质控降低室内失控项目发生率门诊部4.20.1.2医院感染的预防与控制贯彻于所有医疗服务中提高医院感染主管部门PDCA持续改进有效率院感科4.20.3.2有重点环节、重点人群与高危因素的监测降低手术切口感染率院感科降低重点科室医院感染发生率院感科字准确、字迹清楚提高病理诊断书写合格率门诊部

4.20.4.1执行手卫生规范提高医务人员手工生依从率院感科提高医院职工手工生洗手方法正确率院感科4.20.5.2有多部门共同参与的多重耐降低多重耐药菌发生率院感科药菌管理合作机制4.20.6.2有细菌耐药检测和预警机制提高抗菌药物使用微生物送检率院感科4.20.8.1有医院感染监测指标体系提高院感监测指标执行率院感科4.21.2.1执行介入诊疗技术管理规范提高人员技术操作合格率门诊部4.21.2.2医师、医技和护理人员经介入治疗技术培训合格提高上岗人员的能力评估率门诊部4.21.3.1有介入诊疗医师资质的授权管理提高介入诊疗医师的授权管理率医务科4.21.3.2掌握介入诊疗技术的适应症和禁忌症提高介入诊疗病例适应症符合率门诊部4.21.3.3有介入诊疗工作制度、技术操作常规，开展质量控制，定期质量评价提高介入手术治疗成功率门诊部提高对术后患者诊治效果随访率门诊部降低介入治疗并发症发生率门诊部提高介入术后患者管理率门诊部提高介入病历书写合格率门诊部降低介入治疗死亡率门诊部4.21.3.4有效度隔离制度提高介入室院感监测指标达标率院感科4.21.4.1有介入诊疗器材购入、使用登记记录提高介入诊疗器械规范管理率设备科4.21.5.1环境保护及工作人员执业健康防护符合规定提高工作人员职业防护标准符合率公卫科提高环境监测合格率公卫科4.21.6.2有质量与安全指标，定期开展评价降低血管造影严重并发症发生率门诊部降低介入诊疗相关死亡率门诊部提高知情同意书书写合格率门诊部4.22.2.1有质量管理制度与岗位职责改善患者透析质量相关指标（如血红蛋白、血压、钙磷乘积、PTH、透析充分性）门诊部4.22.2.2有血液透析患者登记及病历管理制度提高病历书写合格率门诊部4.22.2.3有设备的操作规范与设备维护制度缩短设备维修响应时间设备科提高设备日常维护合格率设备科4.22.2.4有紧急意外情况与并发症的降低透析并发症的发生率门诊部紧急处理预案提高常见并发症处理规范率门诊部4.22.3.1执行医院感染管理的相关制度与流程改善院感监测控制指标院感科4.22.3.2患者进入血液净化室前进行血液传播性疾病检测提高血液净化前血液传播疾病检测规范率门诊部4.22.3.3医疗废物管理符合规定提高反渗机和供水管路冲洗液消毒剂浓度达标率院感科4.22.4.3各种透析器材管理符合要求提高透析器材使用登记完整率设备科4.22.5.1有透析液和透析用水质量监测提高透析液内毒素和反渗水化学污染物检测合格率提高透析用水的残余氯、硬度计电导率检测合格率门诊部门诊部4.22.5.2透析液配制符合要求提高透析液配制操作规范率门诊部有医院感染暴发报告流程与提高医院感染暴发处置规范率院感科4.20.3.34.22.7.2建立与完善运行中的数据库，有质量与安全指标提高血管通路管理规范率门诊部提高患者主观舒适度门诊部4.24.1.2有医用氧仓使用制度与流程提高医用氧舱使用安全技术操作规范率门诊部4.24.2.1人员配置合理，能履行岗位职责提高工作人员技术操作合格率门诊部4.24.3.1掌握高压氧治疗的适应症、禁忌症，执行医嘱，有完整的工作流程和记录提高高压氧治疗适应症符合率门诊部降低高压氧治疗并发症发生率门诊部提高对患者高压氧治疗的心理护理完成率门诊部4.24.5.2制定紧急情况时的处理措施和方案提高高压氧治疗紧急意外情况的处理规范率门诊部4.26.6.1有其他特姝诊疗科室的质量与安全指标提高科室预约检查率门诊部缩短检杳等候时间门诊部提高检杳诊断与临床诊断符合率门诊部提高患者满意度门诊部4.27.1.2提高病历回收及时率医务科制定病案管理、使用等方面制度提高病历借阅规范率医务科提高病案科工作人员相关制度知晓率医务科4.27.2.1按规定为门诊、急诊患者书写病历记录提高门急诊病历书写合格率门诊部4.27.2.2为急诊留观患者建立留观病历提高急诊留观病历书写合格率门诊部4.27.2.4住院病案首页应有主管医师签字提高病案首页填写准确率医务科4.27.2.5病程记录及时、完整、准确提高病程记录完成及时率医务科4.27.2.6保持病案的可获得性提高住院病历2日、3日、7日归档率医务科4.27.4.1有病历书写基本规范的实施文件提高病历书写培训考核合格率医务科提高病历书写培训覆羔率医务科4.27.4.2有病历质量控制与评价组织提高住院病历检杳率医务科提高病历甲级率医务科5.1.2.2按照护士条例规定实施护理管理工作提高护理人员依法执业率护理部5.1.3.1实旃护理人员分级管理提高护理分级管理执行至」位率护理部5.1.4.2落实护理常规、操作规程提高护理操作规范率护理部提高对护理核心制度执行率护理部5.1.4.4适时修订护理制度提高护理人员对修订后制度的知晓率护理部5.1.4.5定期开展护理管理制度培训提高护理管理制度培训考核合格率护理部5.2.1.1有护理人员管理规定提高各级护理人员岗位职责考核规范率护理部5.2.1.4体现多劳多得，优绩优酬提高护理人员对薪酬和福利待遇的满意度护理部降低护理人员离职率护理部5.2.2.2有各级护理管理部门紧急护理人员调配规定提高护理人员紧急调配到位及时率护理部5.2.5.2落实专科护理培训要求提高专科护理培训考核合格率护理部5.3.1.1有护理质量评价标准提高分级护理执行至」位率护理部5.3.2.1优质护理服务落实至U位提高优质护理病房覆盖率护理部5.3.3.1实施以病人为中心的整体护理提高整体护理服务措施落实到」位率护理部5.3.4.2有危重患者护理常规及技术规范提高危重患者风险（压疮、坠床、管路滑脱、误0及、肺部感染、伤口裂开、出血等）评估率护理部提高危重患者抢救成功率护理部降低危重患者并发症发生率 护理部5.3.5.1有围手术期的护理常规和处置流程提高围手术期护理管理率护理部5.3.6.1执行查对制度，能遵照医嘱正确提供治疗、给药等护理服务降低医嘱查对漏查率护理部5.3.7.1遵医嘱为患者提供规范的输血治疗服务提高输血前查对执行率护理部提高输血技术操作规范率护理部提高输血不良反应处理流程准确率护理部5.3.8.1有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程提高护理人员常用仪器、设备操作准确率护理部提高常用仪器、设备完好率护理部提高抢救物品补充及时率护理部5.3.11.1书写护理文件，定期质量评价提高护理文书书写合格率护理部5.4.2.1有主动报告护理不良事件制度与措施提高护理安全不良事件报告合格率护理部5.4.5.1执行临床护理技术操作常见并发症的预防与处理指南提高临床护理技术操作常见并发症的预防与处理指南执行规范率护理部5.4.6.1有重点环节应急管理制度提高护理人员重点环节应急预案知晓率护理部5.5.1.2.1建立手术室各项规章制度、岗位职责及操作常规提高手术室人员培训考核合格率护理部提高手术室人员岗位职责履职考核合格率护理部5.5.1.3.1手术室执行手术安全核查制度提高手术物品清点准确率护理部提高手术标本固定合格率、送检准确率护理部提高手术患者手术安全核查执行率护理部降低术中用药错误率护理部提高手术部位标识执行率护理部5.5.1.4.1有效度隔离制度，措施落实到位提高手术室院感监测合格率护理部提高手术器械预处理合格率护理部提高医疗废物处理合格率护理部提高自消毒手术器械标识执行率护理部提高医务人员手举生执行率护理部5.5.2.1.1消毒供应室工作区域划分符提高各区域院感管控措施执行率护理部合院感要求提高医务人员职业防护措施执行率护理部5.5.2.2.1实施集中管理，合理配备人员提高可重复使用的诊疗器具集中管理规范率护理部提高设备日常维护合格率护理部5.5.2.4.1建立清洗、消毒、灭菌效果监测制度，加强质量管理提高日常监测和定期监测执行率护理部提高清洗、消毒、灭菌效果合格率护理部5.5.2.5.1建立工作人员在职培训提高医务人员培训考核合格率护理部5.5.3.1.1有新生儿病室工作制度、应急预案提高医务人员工作制度知晓率护理部提高应急演练效果改进落实率护理部5.5.3.2.1新生儿室护理人员实施责任制护理提高护理人员专业理论与技术操作考核合格率护理部5.5.3.3.1有护理专项质量管理考核标准、培训及记录提高科室护理质控自查规范率护理部提高新生儿室室温、湿度达标率护理部5.5.3.4.1有医务人员手卫生规范提高医务人员手工生依从率和洗手正确率护理部提高新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴监测执行率和合格率护理部6.1.2.2医院开展法律法规教育，有教育评价提高医院员工常用法律法规知晓率医务科

6.2.4.1管理人员了解和掌握有关法律法规，参加管理知识教育提高管理人员质量工具使用率质控科6.3.3.2医院建筑符合国家建设标准和消防规范提高医院建筑消防安全达标率保卫科6.4.1.1人事管理制度建全提高员工对岗位履职要求知晓率政工科6.4.2.1卫生专业技术人员资质认定与聘用提高对卫生技术专业人员的履职考核执行率政工科6.4.2.2外来短期工作人员技术资质管理提高对外来短期工作人员的监管措施落实率政工科6.4.3.1实行卫生技术人员冈刖培训制度提高卫生专业技术人员冈刖培训考核合格率政工科提高岗刖培训教学质量评价优秀率政工科6.4.3.3实施卫生技术人员继续教育制度提高全院卫生技术人员继续医学教育达标率科教科6.4.5.1建立与完善职业安全防护与伤害的措施提高高危