中医病历书写基本规范

中医病历书写基本规范中医病历书写基本规范病历的价值及书写意义1.病历的价值：1.1对患者而言：是患者个人的健康档案，涉及患者的健康状况、民事权利、个人隐私。1.2对医务人员而言：记录医疗过程，判断医务人员的业务技术水平、行为是非等。1.3在医疗方面：医疗过程的特点是群体参与性，没有准确明了、详实的记录，其他医务人员很难参与诊治。1.4在教学方面：内容完整的病历能够系统反应个体疾病的全貌，是生动的教材，有良好示教意义。1.5在科研方面：通过病历资料的分析研究，可以通过医学理论水平，寻求最佳诊疗方法，保障人民健康。1.6医院管理方面：病历是反应医疗活动数量、质量、医疗费用的重要原始依据，是医院内部及卫生行政部门检查、监督、评价的可靠依据，为制定各种计划、管理、决策的提高提供重要参考。1.7法律证据方面：病历具有法律原始证据作用，是解决医疗争议、判断法律责任的重要法律依据。是处理意外伤害、司法鉴定、劳动力鉴定的重要证据。是决定公民民事权利的证据，如出生、死亡；是判断行为能力的重要依据：如是否患精神疾病等。2.病历的意义：

书写规范的病历，是培养临床医师临床思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。

判断病历质量：一看是否规范，二看内涵质量。

病历书写涉及书写者方方面面能力，如：工作态度、责任心、医学专业知识水平、临床实践经验、书面表达能力、文字修养、法律意识、对有关病历书写的规章制度的理解执行情况等。中医病历书写基本规范

病历书写规范的版本

1.2002年卫生部国家中医药管理局印发了《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》。

2.2006年卫生部国家中医药管理局印发了《中医、中西医结合病历书写指南》。3.2010年卫生部国家中医药管理局印发了《中医病历书写基本规范》，自2010年7月1日起施行。

《规范》包括五章，三十九条。

第一章

基本要求，共十一条；

第二章

门（急）诊病历书写内容及要求，共五条；

第三章

住院病历书写内容及要求，共十五条；

第四章

打印病历内容及要求，共三条；

第五章

其他，共五条。医疗质量安全核心制度全部通过病案书写体现一、首诊负责制度—入院记录及首程二、三级查房制度—查房记录三、会诊制度—会诊记录四、分级护理制度—护理记录五、值班和交接班制度—交班记录六、疑难病例讨论制度—疑难病例讨论结论七、急危重患者抢救制度—抢救记录八、术前讨论制度—术前讨论结论九、死亡病例讨论制度—死亡记录及死亡病例讨论结论十、查对制度—护理记录及医嘱单等十一、手术安全核查制度—三方核查记录及麻醉记录十二、手术分级管理制度—手术记录（术者）十三、新技术新项目准入制度—知情同意书十四、危急值报告制度—病程记录十五、病历管理制度—书写、质控、归档、管理十六、抗菌药物分级管理制度—医嘱单（职称权限）十七、临床用血审核制度—输血记录等十八、信息安全管理制度—电子病历授权管理每一项医疗核心制度都有相应的病案要求！第一章基本要求

第一条

病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。本条规定了病历的概念。

病历：从病历资料建立之时起到整理归档之前称为“病历”；

病例：指某一病人的病历、案例例证之义，如病例讨论；

病案：病历转交到病案室并经病案管理人员整理归档后即成为“病案”。

第二条中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

医疗活动记录包括：1、医疗活动的主体；2、医疗活动的时间；3、医疗活动的原因；4、医疗活动的内容；5、医疗活动的结果。

第三条：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

本条规定病历书写基本原则，是指导临床医务人员书写病历的最基本要求，也是病历书写过程中必须遵循的一般性原则，并是评价病历质量的基本依据。

客观：患者疾病真实存在，不以人的意志为转移。真实：病历真实再现患者疾病发生、发展、演变。准确：对患者病情、查体、检查、诊治力求准确。及时：医务人员在规定的时间内完成病历书写。完整：病史、查体周全；病历资料完整。规范：按法律、法规、规章及行业标准书写病历。

第四条

病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

本条强制性规定书写病历所使用材料，目的是使病历便于辨识和保存，保证病历作为存档的价值，在对病历字迹本身真伪存疑时，有助于文书司法鉴定。

第五条

病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

本条规定病历书写使用的文字，规定用中文书写，明确保证病历中文资料的性质；使用外文是规定的例外，是有条件限制的。

第六条

病历书写应规范使用医学术语，中医术语的使用依照相关标准、规范执行。文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

本条规定病历书写的一般性要求，既将病历作为一种医学资料，又作为常用技术类文书一样的常规性要求。保证病历成为符合中文正式公文书写、阅读习惯和保存要求的医疗类资料记录。从法律角度说，是保证病历资料可以作为合格的、可以辨析的证据使用。1.中药名称：依照《中华人民共和国药典》2.中医术语：依照国家标准和中医药行业标准：《中医临床诊疗术语》《中医病证分类与代码》（2020修订版）；《中医病证诊断疗效标准》；《临床操作技术规范》《中医急症诊疗规范》；《中医护理常规、技术操作规程》。3.西医疾病诊断及手术名称：依照国际标准《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10，ICD-9-CM-3）》

第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

电子病历的修改，归档病历原则上不得修改，若特殊情况下确需修改的，需经医疗管理部门批准后方可修改。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

本条对病历规范修改具体方法做出规定，保证病历的真实、完整，同时明确了修改的责任主体。

第八条

病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

本条是对书写病历人资质及签名的要求，以便将来还原病历时有明确的咨询对象或责任人。同时，也对实习医务人员、试用期医务人员及进修医务人员这几类特殊医务人员书写病历的权限和责任进行划定，避免不具备相应资质的医务人员从事超范围的工作。

第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

一般时间记录年、月、日、时，急诊病历、病危（重）患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间等必须精确至分钟。

第十条

病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断，其中中医诊断包括疾病诊断和证候诊断。中医治疗应当遵循辨证论治的原则。

第十一条

对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。

患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；

患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；

为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

第十一条：知情同意书

1、需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，

1.1:手术;1.2:麻醉;1.3:输血(血液制品);1.4:特殊检查/治疗同意书;1.5:病危;1.6:其他..2、知情同意的概念：包括医疗告知与知情选择两方面。3、医疗告知的对象3.1患者本人；患者本人为完全民事行为能力人时，告知对象首先是患者本人。（有民事行为能力、智力及思维正常、有一定判断能力，排除了醉酒、年长的老年人、教育程度比较底下或者意志比较脆弱的成年人）3.2患者的监护人；患者为未成年人、精神患者（包括痴呆）等无民事行为能力或限制民事行为能力人时，患者监护人是法定代理人。3.3委托代理人；完全民事行为能力人授权他人行使知情同意权，签署《授权委托书》后，由被授权人代理签署知情同意书。

3.4近亲属或关系人；患者由于疾病无法行使知情选择权时（如处于昏迷、休克、麻醉等意识丧失状态）由近亲属行使知情同意权。3.5医疗机构负责人或被授权的负责人：为抢救患者，在法定代理人、被授权人、近亲属、关系人无法及时到场签字时，由医疗机构负责人或被授权的负责人签字。

因抢救生命垂危的患者等紧急情况且不能取得患者意见时，下列情形可以经医疗机构负责人或者授权的负责人签字批准后立即实施相应医疗措施：

1.患者近亲属不明的；

2.不能及时联系到患者近亲属的；

3.患者近亲属拒绝发表意见的；

4.患者近亲属达不成一致意见的；

5.法律法规规定的其他情形。

因病情和实施保护性医疗措施等不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录在病历中。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。第二章门（急）诊病历书写内容及要求第十二条门（急）诊病历内容第十三条门（急）诊病历首页内容第十四条门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。第十五条

门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。第十六条

急诊留观记录第三章住院病历书写内容及要求

第十七条住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。

第三章

每一个条文学习要点：

1.写什么（名称）；2.何时写（时限）；3.何人写（资质）；4.怎么写（格式及内容）；

5.谁签字（书写、审核）。

一、病历书写内容--写什么1.病案首页：患者社会信息、诊疗信息、费用信息。2.入院记录：再次或多次入院记录；24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。3.病程记录：首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、手术相关记录、各种病例讨论记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、各种医疗总结性记录、出院记录、死亡记录等。4.知情同意书：手术、麻醉、输血、特殊检查（特殊治疗）知情同意书；病危通知书。5.辅助检查；6.医嘱单；7.体温单。

二、完成时限—何时写1、24小时内完成的记录：

入院记录、再次或多次入院记录、

24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录、出院记录、手术记录、交接班记录、转出（入）记录、死亡记录。

2、48小时内完成—主治医师首次查房记录3、8小时内完成—首次病程记录4、6小时内完成—抢救记录5、即刻完成—术后首次病程记录、

有创操作记录、

紧急会诊记录6、一周内完成—死亡病例讨论记录

三、书写人资格--何人写

1.入院、出院、死亡及交接班记录、转科记录、阶段小结、术前小结—经治医师。2.首次病程记录、病危（重）通知书—经治（或值班）医师。3.日常病程记录—经治；实习、试用人员。4.手术记录—术者；特殊情况一助书写。

5.手术安全核查记录—手术医师、麻醉师、巡回护士6.术后首次病程记录—参加手术医师7.各种知情同意书—经治医师8.麻醉同意书—麻醉医师

四、书写格式--怎么写

1.病案首页（第五章，第35条）；

2.入院记录（第四章第19-22条。）；

3.病程记录（第四章第23条共23项内容）；

4.知情同意书、告知书（第四章24-27条）；

5.医嘱（第四章第28条）；

6.辅助检查报告单（第四章第29条）；

7.体温单（第四章第30条）。五、病历签署--谁签字、审核1.入院记录、出院记录、死亡记录、交（接）班记录、转出（入）记录、阶段小结、术前记录等——经治医师；2.首次病程记录、病危通知书——经治（或值班）医师；3.病程记录——经治医师；由实习医务人员或试用期医务人员书写时，应有本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。4.手术记录——手术者；第一助手书写时，手术者应签名；4.手术安全核查记录——手术医师、麻醉医师及巡回护士三方；5.手术同意书——经治医师及术者；6.麻醉同意书、麻醉记录、麻醉术前（后）访视记录——麻醉医师；7.所有的病例讨论记录（疑难、术前、死亡）——主持人/术者签字。

第十八条

入院记录是指患者入院后，由经治医师通过望、闻、问、切及查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。可分为：入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。

第十九条

入院记录的要求及内容(十条）（一）患者一般情况：包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、发病节气、记录时间、病史陈述者。（总共11项）

一般情况注意事项：1.姓名、性别、年龄：注意与患者身份证或户口本信息一致，避免同音不同字，年龄为实足年龄。2.出生地：写明省、市及县。3.病史陈述者：如由他人代述时应注明与患者的关系。（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。

主诉要求：

1.简洁明了：围绕主要疾病,一般不超过20个字；

2.完整：症状、部位、时间三要素齐全；

3.能导出第一诊断；

4.一般用症状学名词,原则上不用诊断或检查结果；

5.主诉症状较多时,按照发生时间顺序书写,不超过3个。（三）现病史

是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。（三）现病史

1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。

与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。现病史书写注意事项：1.现病史的时间和内容要与主诉一致；2.书写应该层次分明，内容全面，尽可能反映疾病的发生、发展、演变；主症特点描述应全面；3.能提供中西医诊断及鉴别诊断依据的病史、症状内容；4.凡与本次疾病直接有关的病史，虽年代久远亦应包括在内；5.现病史中不能出现舌苔、脉象及体格检查的内容。（四）既往史

是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。

书写既往史注意事项：1.与本次疾病无紧密关系，且不需治疗的疾病记录在既往史中，仍需要治疗的疾病在现病史后另起一段记录。2.对患者提供的诊断、药物、手术名称、过敏物需加引号。3.手术外伤史应写明因何种疾病做何手术、日期、结果；外伤应写明外伤日期、部位、程度、诊疗及结果。4.食物或药物过敏史应写明过敏原名称、发生时间、程度等。（五）个人史、婚育史、月经史、家族史。1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。

注：1.以上内容的名称及内容不能随意更改、颠倒、缺项。2.以上内容应详细记录，尤其不能漏掉与诊断及鉴别诊断相关的内容，如酒精性肝硬化患者，个人史仅记录“酗酒”不够，应详细记录饮酒量和频次；育龄期女性患者，不能遗漏末次月经，以免误诊为与早期妊娠类似的其他疾病；3.掌握一定沟通技巧。（六）中医望、闻、切诊：应当记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等。（七）体格检查：应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。（七）体格检查书写注意事项：1.全面查体，按系统顺序循序书写，每一部位特别是胸、腹的检查结果按照视、触、叩、听的顺序记录，不能遗漏各系统内容。2.必要时检查记录肛门、直肠、外生殖器。3.阳性体征重点描述，阴性体征亦应记录。4.体格检查不能用病名或症状学名词代替体征描述。5.记录准确，不能模棱两可。（八）专科情况：应当根据专科需要记录专科特殊情况。（九）辅助检查：指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。（十）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。

初步诊断注意事项：

1.正确诊断、病名规范。2.诊断为多项时，主次分明：顺序排列一般是主要的、急性的、原发的、本科的写在前面，次要的、慢性的、继发的、他科的写在后面。

3.基础疾病仍然需要治疗时，不要漏诊。4.待查疾病：可以用主要症状或体征的原因待查作为临时诊断,并在下面注明可能性较大的疾病名称，如“发热原因待查，肠结核?”5.中医多项疾病诊断时，只在第一诊断下方写证候诊断，其他诊断下方不再写证候诊断。

第二十三条病程记录

是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化及证侯演变情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。

中医方药记录格式参照中药饮片处方相关规定执行。

1.必备记录：1.1首次病程记录；1.2日常查房记录；1.3上级医师查房记录；

2.各种讨论记录：2.1疑难病例讨论记录；

2.2死亡讨论记录；2.3术前讨论记录；

根据《医疗质量安全核心制度要点释义》，讨论内容专册记录，讨论的结论记入病历。

3.总结性记录：

3.1交、接班记录；

3.2转（出、入）科记录；

3.3阶段小结；3.4出院记录；3.5死亡记录

4.手术相关记录:4.1术前小结；

4.2术前讨论记录；

4.3麻醉术前访视记录；

4.4麻醉记录；

4.5手术记录；

4.6手术安全核查记录；

4.7手术清点记录；

4.8术后首次病程记录；

4.9麻醉术后访视记录。

5.其他记录：5.1抢救记录；

5.2有创操作记录；5.3会诊记录；5.4病重（病危）患者护理记录。

第二十三条病程记录内容

（一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。（一）首次病程记录1.病例特点：应当在对病史、四诊情况、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)：

根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。

诊断依据包括中医辨病辨证依据与西医诊断依据，鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。2.拟诊讨论：中医辨病辨证依据：依据四诊内容，先辨病；然后分析病因、病位、病机、结合舌苔、脉象所主，得出辨证结论。西医诊断依据：从能支持诊断的病史、症状、体征、辅助检查等方面分析。鉴别诊断：中、西医鉴别诊断均从简要的病史、症状、体征、辅助检查等方面分析与其他容易混淆疾病鉴别的依据。3.诊疗计划：提出具体的检查、中西医治疗措施及中医调护。拟查项目；中医治疗原则、治法：汤药（处方名称、组成、剂量、煎服法）、中成药、及中医其他疗法；西医治疗原则、药物及有关内容；对调摄、护理、生活起居中宜忌的具体要求。首次病程记录书写注意事项：1.首次病程记录应高度概括，突出重点，不能简单重复入院记录的内容。抓住要点，有分析、有见解、充分反应出医师临床思维活动。2.未明确诊断时，写出需要鉴别的疾病名称和鉴别诊断的依据，并进行分析。3.中西医诊断依据要前后一致，有理有据，不能凭空想象。4.中医治疗强调理法方药一致。

第二十三条病程记录内容:

（二）日常病程记录

是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。

（二）日常病程记录1.对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。2.对病重患者，至少2天记录一次病程记录。3.对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。日常查房记录应反映四诊情况及治法、方药变化及变化依据等。

（二）日常病程记录内容1.患者自觉症状、情绪、心理状态、饮食、睡眠、大小便等情况。2.病情、症状、体征变化，有无新的症状与体征、并发症出现及原因；对原诊断的修改、新诊断的确定及依据。3.重要的辅助检查结果及临床意义，相应处理措施。4.采取的诊疗措施原因、时间、名称、过程、效果，重要医嘱更改及其理由。5.反映中医四诊情况及治法、方药变化及其依据等。6.医师查房意见(能体现三级医师查房)、会诊意见等。7.近亲属及有关人员的反映、希望、意见，以及行政领导所交代的重要事项。8.向患者及其近亲属告知的重要事项,必要时请患方签字。9.根据每一份病历的不同特点写出各自特有的病历,切忌记流水账。

（三）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。主治医师首次查房记录

应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、理法方药分析、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。

（三）上级医师查房记录主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。对疑难、危重病例，必须有科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房并记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情和理法方药的分析和诊疗意见等。除要解决医疗疑难问题外，应有教学意识并体现出当前国内外医学的新进展。三级查房制度：三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次，中间级别的医师每周至少查房3次。术者必须亲自在术前和术后24小时內查房。（三）上级医师查房记录

1.上级医师首次查房直接关系患者整个住院诊疗过程，体现上级医师及医院的医疗水平。

2.上级医师必须认真、详细询问病史，既全面又有重点查体，所做出的诊断即为患者本次住院的入院诊断，并对患者的诊治提出针对性指导。

3.上级医师应及时修改审阅下级医师书写的查房记录。

4.下级医师应该如实记录上级医师查房情况，不能雷同于首次病程记录，或无实质性内容的描述。

（四）疑难病例讨论记录是指为尽早明确诊断或完善诊疗方案，对诊断或治疗存在疑难问题的病例进行讨论的结论性记录。

疑难病例均应由科室或医疗管理部门组织开展讨论。讨论原则上应由科主任主持，全科人员参加。必要时邀请相关科室人员或机构外人员参加。参加疑难病例讨论成员中应当至少有2人具有主治及以上专业技术职务任职资格。没有明确诊断或诊疗方案难以确定、疾病在应有明确疗效的周期内未能达到预期疗效、非计划再次住院和非计划再次手术、出现可能危及生命或造成器官功能严重损害的并发症等

医疗机构应统一疑难病例讨论记录的格式和模板。讨论内容应专册记录，主持人需审核并签字。讨论的结论应当记入病历。

疑难病例讨论结论记录包括：讨论的时间、主持人职务、姓名及专业技术职称、参加人员范围、目前诊断、后续诊疗方案（为主要内容）、书写医师签名及主持人审核签名等。

（五）交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。

（六）转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。（六）转科记录书写注意事项：1.转出记录：应特别注意交代患者当前的病情和治疗及转科时注意事项，患者转科后仍然需要继续进行的本科治疗也应详细交代，以防转科时发生病情突变或治疗脱节，本科特殊治疗及患者情绪特殊变化应交代。2.转入记录：扼要记录患者转科原因，转科前病情、转入后病情，应将诊断放在转入所属专科的病史和查体上，制定转入后诊疗计划。不能简单复制粘贴转出记录。转科

（七）阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况的总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。

交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。(再次阶段小结的时间应以转入或交班记录时间为基础进行计算。手术记录不得代替阶段小结。)

（八）抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。

抢救记录书写注意：

抢救记录由参加抢救的执业医师书写，按时间顺序详细记录病情变化及采取的具体抢救措施；关键数据医护内容必须一致。

（九）有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写，不得超过24小时。

内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。有创诊疗包括介入诊疗及临床常用诊疗技术，操作步骤按照《临床操作技术规范》进行操作和记录。

（十）会诊记录（含会诊意见）

是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。

会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。

申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请医师签名等。

普通会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。

（十一）术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。

书写注意事项：1.简要病情：简要记录病史、重要阳性及阴性体征、有意义的辅助检查结果；2.手术指征：列出手术理由，不能简单以病名代替；3.注意事项：记录术前准备情况、术中注意及术后处理；4.择期手术：必须有术前小结，急危手术可以免写术前小结，但术前小结的相关内容应记录在首次病程记录中。5.内容全面：避免漏记术者术前查看患者相关情况。

（十二）术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。术前讨论制度

除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有住院患者手术必须实施术前讨论，术者必须参加。

术前讨论完成后，方可开具手术医嘱，签署手术知情同意书。

术前讨论的结论应当记入病历。术前讨论记录书写注意事项：1.参加手术的医师（术者、助手）必须参加术前讨论，必要时请护士长参加，提出术后护理的注意事项及护理要求。2.针对患者病情，全面、具体讨论相关内容。3.详细记录每个人具体发言内容，不能只写综合意见。4.记录者签名，主持人审阅修改后签名。有哪些术前讨论的结论要点应当记入病历?

术前讨论的结论包括:临床诊断、手术指征、拟行术式、麻醉方式、术中术后可能出现的风险及应对措施；特殊的术前准备内容；术中、术后应当充分注意的事项等。

（十三）麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。

内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。

（十四）麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。

（十五）手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。

手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。

书写注意事项：1.手术经过：包括手术时患者体位、皮肤消毒、切口情况；探查及主要病变情况；手术方式、步骤；引流材料的名称、数目、放置部位，吸引物的性质和数量；使用的人体置入物及各种特殊物品的名称、型号、数量、厂家等（术后将其标示产品信息的条形码贴入病历）；术毕清点情况；送检标本情况；术中患者情况；麻醉情况等。2.术中更改手术方式：需说明理由，告知患方，重新签署手术同意书后方可实施新的手术方案。3.特殊情况：由助手书写手术记录时，必须有手术者审阅签名（包括外请专家）。4.联合手术：一台手术需多个科室、多名手术者完成时，由手术者分别书写所做手术的手术记录，不能由一名手术者全部书写。

（十六）手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。

注意事项：1.核查者：具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士；2.核查内容：《手术安全核查表》；3.核查时间点：麻醉实施前、切开皮肤前；患者离开手术室前4.核查程序：按照《手术安全核查表》的内容，依次进行核查，每一步核查无误后方可进行下一步操作，由手术医师、麻醉师、巡回护士三方核对、确认后，分别签字。5.《手术安全核查表》应当纳入病历。国家卫生健康委印发《手术质量安全提升行动方案（2023—2025年）》

2023-08-28发

由麻醉医师牵头，以口述核对方式逐项核对相关内容，严防手术部位错误、手术用物遗落、植入物位置不当、手术步骤遗漏等问题。

（十七）手术清点记录

是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士对手术患者术中护理情况的记录、巡回护士和手术器械护士签名等。

（十八）术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。

（十九）麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。

内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。

（二十）出院记录

出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。

出院记录内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。

1.入院情况：包括主诉、简要病史、主要体征及有意义的辅助检查结果。2.诊疗经过：为此次住院期间诊疗情况的总结，包括：住院期间的病情变化；检查治疗经过（主要用药名称、疗程、用量；实施手术操作的日期、手术名称、病理检查结果；有意义的辅助检查结果；治疗过程中出现的并发症或不良反应；诊疗中还存在的问题等）3.出院诊断：中西医诊断规范、全面。4.出院情况：出院时患者存在的症状、体征及辅助检查的阳性结果，手术恢复情况，各种诊断的治疗效果，转院时要注明情况；5.出院医嘱：包括继续治疗的内容，休息期限，复诊时限及随访要求，注意事项，中医调护等。

出院记录书写注意事项：避免复制粘贴入院记录及首程内容；住院转科患者，避免复制粘贴转科记录内容而出现逻辑错误；诊疗经过不能只写出院所在科室的诊疗内容。

（二十一）死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。

内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。

（二十二）死亡病例讨论结论记录指为全面梳理诊疗过程、总结和积累诊疗经验、不断提升诊疗服务水平，对医疗机构内死亡病例的死亡原因、死亡诊断、诊疗过程等进行讨论的结论性记录。1.死亡病例讨论原则上应当在患者死亡1周内完成。尸检病例在尸检报告出具后1周内必须再次讨论。2.死亡病例讨论应当在全科范围内进行，由科主任主持，必要时邀请医疗管理部门和相关科室参加。3.死亡病例讨论情况应当按照本机构统一制定的模板进行专册记录，由主持人审核并签字。死亡病例讨论结果应当记入病历。

死亡病例讨论结论记录包括哪些内容？

应包括讨论时间、主持人、死亡诊断、死亡原因、书写医师签名及主持人审核签名等。

（二十三）病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。

内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。采用中医护理措施应当体现辨证施护。

第三章住院病历书写要求及内容

各种书面知情同意书

第二十四条手术同意书第二十五条麻醉同意书第二十六条输血治疗知情同意书第二十七条特殊检查、特殊治疗同意书第二十八条病危（重）通知书

第二十四条手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。

内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。

手术同意书书写注意事项：1.“签署是否同意手术”,患者不仅签名,还要“签署意见”,是患者知情权、选择权，医疗机构告知义务的书面文书。2.“经治医师和术者签名”，明确指定签字的医师，体现了医师责任的加重，尤其在请外院专家手术时，更应该注意其中的风险。

第二十五条

麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。

内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。

第二十六条输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。

内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。

注意事项：

患者同一次住院期间多次输血治疗时，可只在第一次输血前签署输血治疗知情同意书，并向患方说明及注明以后输血时，不再签署输血治疗知情同意书；但每次输血前均需向患方告知。

第二十七条特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。

内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。特殊检查、特殊治疗按照《医疗机构管理条例实施细则》（1994年卫生部令第35号）第88条有关规定执行。

特殊检查、特殊