第八章医疗保险

第八章医疗保险教学要点疾病风险与医疗保险医疗保险模式医疗保险基金筹集医疗保险给付我国的社会医疗保险制度第一节疾病风险与医疗保险一、健康与疾病风险健康与疾病是人类生活中始终存在的一对矛盾。健康是人类从事一切活动的基础条件，也是人类的一种基本需求。在人类的历史长河中，人们对健康的认识是不断变化和逐渐深入的。在古代，能活着的人就被认为是健康的人；在近代，通过检查身体而没有发现疾病的人就被认为是健康的人；而在现代，人们不仅追求身体的健康，同时注重心理的健康。疾病是不健康的表现形式。疾病的两个层次：狭义的疾病是指由致病因素引起机体的病理变化及其形态、功能的改变，并在临床上出现一系列症状。疾病的种类很多，世界卫生组织1978年颁布的《疾病分类与手术名称》第9版（ICD-9）记载的疾病名称有上万个，而且新的疾病仍在不断被发现。广义的疾病还包括意外伤害。疾病发生后，一方面，由于丧失劳动能力，需要经济方面的补偿；另一方面，需要接受医疗。与此相适应，产生了疾病保险和医疗保险。疾病保险（sicknessinsurance）是对因病暂时丧失劳动能力而中断就业的受保人支付的现金补助，是保险的一种方式。其作用是对劳动者因生理功能被破坏而完全或部分丧失劳动能力造成的损失，通过保险人给予弥补，使基本生活需求得到保障。医疗保险是由保险人向被保险人提供预防和治疗疾病、伤残的费用和服务的一种保险。称为狭义的医疗保险。一些发达国家把疾病保险和医疗保险合二为一，称为健康保险，或广义的医疗保险。本章讨论的医疗保险是狭义的医疗保险，即不包括疾病保险在内。二、社会医疗保险的含义与特征（一）社会医疗保险的含义国家通过立法等强制方式筹集基金，对法定范围内的劳动者及其他社会成员遭遇疾病风险时提供必要的医疗服务和经济补偿的一种社会保险制度。（二）医疗保险的基本特征（相对于其它保险项目）1、保障对象的全民性（普遍性）医疗保险的保障对象比其他保障子系统更广泛，原因在于影响健康的因素主要是疾病，它对每一个人来说都存在客观和必然性。不论性别、年龄、贫富、地位，只要他（她）们遇到疾病，均需由国家或社会提供费用和医疗保障。2、保障手段的服务性其他保险项目是以现金支付方式为社会成员提供生活保障的，而医疗保险则一般以提供医疗服务为主，包括为社会成员提供免费、低费或部分收费服务。3、保险关系的复杂性保险人被保险人医疗服务提供方：医院、医生、药品供应商4、待遇给付的不确定性待遇给付取决于疾病风险与医疗服务。不像养老、失业等提供规律性的定额补偿。第二节医疗保险模式医疗保险的构成要素很多，比如责任主体、实施方式、资金来源、保障水平、保障内容、费用支付方式、费用负担方式等等。这些要素上的每一种区别，都形成一种模式。由于各国经济发展水平不同，文化传统不同，价值理念不同，医疗保险呈现出不同的特点，可以按照不同的标准分类，从而形成不同的模式。按医疗服务的供求关系划分直接关系型和间接关系型。直接关系型，是医疗保险的承办机构同时就是医疗服务的提供机构，在医疗单位（供方）与患者（需方）之间不存在偿付医疗费用的“第三方”。如美国的健康维持组织（HMOs）和我国（公有制经济年代）劳保医疗、公费医疗等。间接关系型，是指医疗保险的承办机构和医疗保险的提供机构不是同一个机构，在医疗单位（供方）与患者（需方）之间存在偿付医疗费用的“第三方”。三者之间的关系是：由雇主和雇员组成的需方将保险费交给社会保险机构（第三方），当雇员发生疾病风险时，由医疗服务提供者（供方）提供医疗服务，社会保险机构向医疗服务提供者支付医疗费用。按医疗保险基金筹集方式划分国家医疗保险、社会医疗保险、社区合作医疗保险、储蓄医疗保险等按责任主体和举办目的划分：社会保险和商业保险。按医疗费用的支付方式划分：按服务项目付费、按病种付费、按人头付费等；按医疗费用的负担方式划分：患者全免费、半免费、自费等。由于医疗保险的核心是资金，资金由谁负担是根本。因此，通常讨论医疗保险模式时，都是讨论按资金来源不同形成的模式。一、国家医疗保险模式也称政府医疗保险模式，运作方式：政府以税收方式征集医疗保险基金；医疗保险基金拨付公立医疗机构；被保险人看病基本不需支付费用，被称“免费医疗保险模式”。代表性国家：英、瑞典、丹麦等。特点：1、基金来源于税收，主体是政府；2、国家开办医院，垄断服务；3、覆盖全体公民。利弊分析利：公平；解决了对穷人的医疗市场缺失问题；满足全体公民的医疗需求。弊：财政依赖（费用高）；卫生资源配置效率低（垄断）；服务质量（垄断）。二、社会医疗保险模式国家立法强制实施的医疗保险，运作方式：雇主和雇员缴费形成基金，政府酌情补助；参保人及其家属患病医治时，社会保险制度给予医疗服务与物质帮助。代表性国家：德、日、法。特点多方筹资风险分担，互助共济利弊分析利：公平性较好；财政负担小。弊：第三方付费，医疗服务滥用，费用控制难度大，医疗保险负担重。三、商业医疗保险模式把医疗保险作为一种特殊商品自愿买卖，按市场法则经营的医疗保险模式。运作方式：医疗保险公司出售保单，企业、社会团体、政府或者个人自愿购买。代表国家：美国（商业医疗保险为主，包括社会医疗保险、社会医疗救助和少数民族免费医疗制度在内的多元化医疗保障体系）特点企业举办，以盈利为目的政府财政不出资或不补贴。价格随市场变化利弊分析利：竞争规律发挥作用：激励医疗技术水平和服务质量提高；促进保险品种多样化，以满足需求。弊：收入水平决定保险水平，社会公平性差；追求利润，诱导过度需求。四、储蓄医疗保险模式储蓄医疗保险模式，是通过立法，强制劳方或劳资双方缴费，并计入个人保健储蓄账户，用于支付个人及家庭成员的医疗费用的医疗保险制度。代表国家：以新加坡为代表，马来西亚、印度尼西亚等发展中国家也采取这种制度，属于公积金制度的一部分。新加坡的医疗保险制度分三个层次：保健储蓄计划：覆盖所有在职人口、强制实施、雇主雇员共同缴费、建立个人保健储蓄账户，由此支付医疗费用。医保双全计划非强制性的、对大病进行保险。由中央公积金局从参加保健储蓄计划会员账户中提取少量费用，实行社会统筹，调剂使用。重病住院的医疗费用，先按保健储蓄计划规定支付一定数额后，剩余部分按医保双全计划，从统筹基金中支付80%。保健基金计划政府拨款建立信托基金，以帮助贫困国民支付医疗费用。实质是医疗救助。三个层次的医疗保险构成医疗保险网，保证每一个公民能获得基本医疗服务。第三节社会医疗保险基金的筹集一、医疗保险基金的筹集原则1、国家、用人单位个人共同负担的原则从利益方面分析，疾病对个人、企业、国家都不利；从费用控制方面看，个人缴纳一部分费用，有利于制约医疗费用的膨胀和浪费国家负担的几种形式：财政拨款，为国家公务员缴纳，相当于企业为职工缴纳的那部分医疗保险费；企业缴费在税前列支；国家承担最后责任。2、以支定收，量入为出，略有节余的原则核心是处理好医疗需求和负担能力的关系。二、医疗保险基金的筹集模式⒈现收现付制当年征集的医疗保险费用于当年的医疗支出。这种筹资模式的特点是：⑴以支定收，每年筹集的医疗保险费与当年的医疗保险基金支出基本平衡，略有节余；⑵费率调整灵活，易于操作；⑶医疗费用代际转移（老人医疗保险基金支出多，年轻人支出少），体现了人与人之间的横向调剂；⑷具有通过再分配达到公平目的的特性。优点：以支定收，只需考虑短期资金平衡，不必承当长期风险；缺点：当人口结构和劳动力年龄结构发生变化时，由于没有长期积累，会增加现有人口和劳动力的负担。⒉积累制以“纵向平衡”原则为依据，在对有关的人口健康指标和社会经济指标（如患病率、工资率、平均医疗费用、通货膨胀等）进行长期的宏观测算之后，将被保险人在保险待遇期间的费用总和按一定的提取比例分摊到整个投保期内，并对已提取但尚未支付的保险基金进行有计划的运营和管理。优点：可以用长期积累的基金对付可预见的风险；缺点：积累基金要承担保值和增殖的风险。⒊混合制在混合制中，医疗保险基金的支出呈“T”型平衡结构，一方面，费用共济，风险负担；另一方面，一部分资金进入个人账户（也可是集体账户）“纵向”积累，以劳动者年轻力壮时积累的资金弥补年老体弱时的费用缺口，自我缓解后顾之忧。这种把社会共济和个人自我保障综合起来的筹资模式，既体现了社会公平的原则，又考虑到权利与义务对等的因素，有利于培养保险人的费用意识自我约束医疗消费行为。我国目前的医疗保险模式就是一种混合模式。三、医疗保险费的缴纳方式主要方式有：固定保险费金额与工资挂钩与收入挂钩按区域缴纳（按各区域内基本卫生设施条件，确定几种保险费级别）等。通常是与工资挂钩方式。

上式中：管理费，即医疗保险业务管理方面的费用。一般包括⑴医疗保险机构人员的薪水、奖金、福利开销，甚至包括一些直接提供医疗保险服务的医生的薪水以及医疗设备的添置和更新等费用。⑵医疗卫生服务监督、出差、劳务支出；⑶广告宣传、人员培训、会务、资料报表等公务开支；⑷对先进单位和个人的奖励；⑸保险机构资产的折旧及维护费用，如电脑的折旧及维护费用等；⑹考察调研费用。一般，管理费可以根据以下公式测算：管理费＝上年实际管理费×估计下年物价上涨指数为了安全起见，可考虑再加上5%的安全系数。⒉储备金储备金主要用于偶发性传染病、流行病等超常风险以及出现赤子时的调节。保险的职能之一就是分散风险。根据大数法则，保险的规模越大，保险系统的抗风险能力越强。因此，保险规模越大，储备金的提取比例可适当小些；相反，保险规模越小，储备金的提取比例就要适当大些。⒊医药补偿费医药补偿费是被保险人生病就诊后，按规定应由医疗保险机构支付的门诊、住院、特殊检查治疗、急诊留观、急诊抢救以及市内外转诊的医疗费用。

第四节社会医疗保险的给付一、社会医疗保险给付的含义社会医疗保险的给付，是指被保险人生病后，社会医疗保险机构按照事先规定的条件和待遇标准，向被保险人提供医疗服务或为其报销医疗费用。二、社会医疗保险的给付条件被保险人获得医疗服务给付的资格、履行必要的手续及遵守相关规章制度，如凭证医疗、定点就医、逐级转诊等。被保险人生病时，只有符合事先规定的给付条件，才能获得社会医疗保险的医疗给付。三、社会医疗保险的待遇标准待遇标准涉及三个问题：1、对医院和药品的限制条件2、报销比例3、报销比例基数的限制（起付线和封顶线）社会医疗保险给付的待遇标准不是一成不变的，随着医疗需要的变化以及经济的发展，标准也可以作相应的调整。四、社会医疗保险的给付项目社会医疗保险的给付主要采取医疗服务给付的形式。医疗服务习惯上分为下列几项；（1）医疗服务，包括住院服务、通科医师服务、专科医师服务、辅助性服务（如X光、化验等）、视力检查和配镜、救护车服务、护理服务、康复服务等。（2）牙科保健，包括牙科检查、牙齿修复术。（3）精神卫生，包括心理咨询、治疗和监护（4）预防保健，包括妇女产前、产中、产后保健计划免疫，健康体检等。（5）药品，包括药品供应和医生处方费。对于上述各种医疗服务，哪些应该成为社会医疗保险的给付项目，取决于以下因素：●经济资源的可得性；●医疗服务基础设施；●对卫生保健优先重点的评估；●保险人群的疾病类型及其对各类服务的利用率；●费用分担的水平和种类；●卫生服务的成本等。一般来说，各国的社会医疗保险的给付项目，包括各种治疗性服务、辅助性服务和基本药物等。为达到个人安逸的医疗服务、美容性质的医疗服务、特殊需求的医疗服务、滋补药品等，都不在社会医疗保险给付项目之列。社会医疗保险给付项目的发展趋势（1）从过去单纯的治疗性服务向包括预防、康复在内的综合性医疗服务发展，日益成为广义的健康保险而不仅仅是医疗服务的保险。（2）在发展中国家，由于卫生资源的缺乏，社会医疗保险给付将“初级医疗保险”或“一揽子基本医疗服务”作为核心项目。（3）社会医疗保险给付对药物的范围加强限制。许多国家的社会医疗保险项目中，只有处方药才是给付项目，非处方药则不是给付项目。有些国家的给付只包括世界卫生组织规定的基本药物。总之社会医疗保险给付的趋势是提供更加全面的医疗待遇，加强基本的医疗保险项目，限制花钱较多又非基本的各种项目。五、社会医疗保险的费用支付方式医疗保险费用的支付方式，可以按不同的标准进行分类。从支付时间上看，可以分为后付制和预付制（或称前瞻性付费）。前者指按服务项目付费，后者有总额预算包干、按人头付费、按病种付费等方式。从支付对象上看，可以分为对医院和对医生的支付方式。不同的支付方式对费用控制、服务质量以及管理的要求不同。⒈按服务项目付费

这是医疗保险最传统，也是运用最广泛的一种费用支付方式，指医疗保险机构根据医疗服务机构提供的服务项目和服务量，按照规定的付费标准对医疗服务机构做出费用补偿的方法。具体操作上，可以直接向医疗服务机构偿付，也可以由病人先垫付，再由保险机构对病人补偿（报销）。按服务项目付费属于后付制。这种付费方式的优点是实际操作方便，适用范围较广。缺点是由于医院的收入同提供医疗服务的项目多少有关，因而有提供过度服务的动机，医疗费用难以控制；保险机构为了控制过度提供服务，必然要高度介入规范医疗行为与审查，行政管理成本高⒉按人头付费即由医疗保险机构按合同规定的时间（如1年），根据被保险者人数和每人的支付定额标准，预先向医院或医生支付一笔固定的医疗费用。在此期间，医方负责提供合同规定的一切医疗服务，不再另行收费。按人头定额付费是一定时期一定人数的医疗费用包干制。其特点是：医疗服务提供方服务的被保险者人数越多，收入就越多，提供的医疗服务越多，收入越少。这种支付方式能够鼓励医疗机构和医生以较低的医疗费用为更多的人提供服务，鼓励医疗资源流向预防服务。美国的健康维护组织（HMOs）广泛采取了这种办法。另外，英国的持有资金的全科医生（GPFH）采取的也是这种形式。但是，人头预付制也有缺点，即可能出现提供者为节省费用而减少服务提供或降低服务质量的现象。3、按病种分类付费即根据国际疾病分类法，将住院病人的疾病分为若干组，每组又根据疾病的轻重程度及有无合并症、并发症分为若干级，对每一组的不同级别分别制定价格，按这种价格对该组某级疾病治疗的全过程进行一次性支付。简单地讲，就是按诊断的住院病人的病种进行定额预付。特点：医疗保险支付给每个住院病人的费用只与诊断的病种有关，而与服务质量和每个病人的实际费用无关。优点：可以激励医院为获得利润而主动降低成本，缩短平均住院日，有利于费用控制。缺点：当诊断界限不明时，容易诱使医生令诊断升级，以获得较多的费用支付；诱导病人住院或手术，分解住院日，而且制定标准的过程复杂，调整频繁，管理成本过高。这种方式最早在美国老年医疗保险中实行，现已受到许多国家的关注。4、总额预算（付）制由医疗保险机构与医疗服务机构事先协商，确定年度医疗费用预算总额。医疗服务机构为参保患者提供规定的医疗服务，医疗费用全部在总额中预付，“结余留用，超支不补”。影响预算总额的因素：医院等级与规模、医疗设施水平、医疗服务质量、上年度医疗费用、参保人数、疾病谱、患病率、通货膨胀等。特点：医院必须为前来就诊的所有被保险人提供合同规定的服务，但收入不能随服务量的增加而增加；如果全部服务的费用超出了年度总预算，医疗社会保险机构不再追加支付，亏损由医院自负。优点:保险机构能够较好地控制医疗费用。缺点：确定预算总额难；医疗服务质量的保证难。5．工资制即由社会保险机构根据医生或其他卫生人员提供的服务向其发工资。这是医疗保险常见的一种支付医生费用的形式，广泛地运用于芬兰、瑞典、前苏联、西班牙、葡萄牙、希腊、土尔其、印度、印度尼西亚、以色列以及拉美国家。英国、加拿大等国对医院里的医生也实行这种方式．特点：社会保险机构对医生支付固定的费用，不考虑医生看病次数和服务人数的多少。优点：利于控制费用；缺点：难以调动医生多提供服务、提高服务质量的积极性的缺陷。总之，社会医疗保险的费用支付有多种形式，各有各的经济诱因，对医疗保险机构、医疗服务提供者以及被保险人的影响不同，也各有利弊。社会医疗保险机构可以根据不同的情况和需要选择不同的费用支付方式或其组合。医疗费用支付方式决定并影响着整体医疗费用支出水平及其上涨率，医疗体系总体及部门收入与规模，医疗服务质量，保险管理组织及事务繁简。所以，支付制度的改革成为各国医疗社会保险制度改革的核心内容之一．六、社会医疗保险费用分担方式社会医疗社会保险费用分担，是指社会保险机构为了防止被保险人在免费医疗的情况下出现“道德风险”，控制因过度需求造成的医疗费用过快上涨，让被保险人在接受医疗服务的同时自付部分医疗费的做法。1定额自付被保险人每得到一次门诊或住院服务，都自付－定数量的医疗费用。2、扣除保险被保险人在就医时先支付一笔固定的费用，其余费用全部或部分由社会保险机构支付。自付的医疗费用水平又称起付线或起保线。实行这种办法可以减少处理大量的小额支付手续和管理成本，也有利于控制参保人可能出现的浪费行为。山西省运城市参保职工每次因住院在使用统筹基金支付住院医疗费用之前，按规定必须先由个人负担医疗费的一定额度，即进入统筹基金的“门槛”。统筹基金的起付线是：以上年度全市职工平均工资为基数，比例按所住医疗等级和住院次数确定，具体比例见下表:3、共付保险要求参保人在第三方为其支付医疗费用的同时，本人也要支付一定比例的费用。优点：促使病人去寻求更便宜的医疗服务。4、限额保险保险机构设立最高支付限额，超出这一限额的医疗费用由病人自己负担。这个最高支付限额是社会医疗保险支付的‘封顶线’。医疗社会保险费用分担的各种形式并不是完全独立的，可以结合起来加以运用。第五节我国的社会医疗保险制度一、我国传统的社会医疗保险制度由三种类型构成：即国家机关、事业单位的公费医疗制度；企业的劳保医疗制度；农村的合作医疗制度。二、我国现行城镇社会医疗保险制度结构与运行我国现行城镇医疗保险制度是按照国务院于1998年12月14日颁布的《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）和《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号）建立的。（一）城镇职工基本医疗保险1、保险对象城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。这与养老保险制度改革的覆盖范围不同。基本医疗保险原则上以地级以上行政区（包括地、市、州、盟）为统筹单位，也可以县（市）为统筹单位，北京、天津、上海3个直辖市原则上在全市范围内实行统筹（以下简称统筹地区）。2、医疗保险基金来源基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率控制在职工工资总额的6%左右，职工缴费率一般为本人工资收入的2%。随着经济发展，用人单位和职工缴费率可作相应调整3、医疗保险模式社会统筹和个人账户相结合。基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人账户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人账户。划入个人账户的比例一般为用人单位缴费的30%左右，具体比例由统筹地区根据个人账户的支付范围和职工年龄等因素确定。统筹基金和个人账户要划定各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占。4、医疗保险的给付统筹基金的起付标准和最高支付限额。起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10%左右，最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右。起付标准以下的医疗费用，从个人账户中支付或由个人支付。起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，主要从统筹基金中支付，个人也要负担一定比例超过最高支付限额的医疗费用，可以通过商业医疗保险等途径解决。统筹基金的具体起付标准、最高支付限额以及在起付标准以上和最高支付限额以下医疗费用的个人负担比例，由统筹地区根据以收定支、收支平衡的原则确定。为了解决少数超过最高支付限额的医疗费用病人的医疗保障问题，国家实施城乡医疗救助制度，同时许多地区实施了大病保险。5、基本医疗保险基金的管理和监督机制社会保险经办机构负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付，并建立健全预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。基本医疗保险基金的银行计息办法：当年筹集的部分，按活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息；存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。个人账户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。各级劳动保障和财政部门，要加强对基本医疗保险基金的监督管理。6、医疗服务管理劳动保障部会同卫生部、财政部等有关部门制定基本医疗服务的范围、标准（比如，住院期间病房的电话、电视、空调等，是否属于医疗服务的范围，按多少收费，需要有明确的规定）和医药费用结算办法，制定国家基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准及相应的管理办法。（二）城镇居民基本医疗保险试点情况1、试点目标2007年在有条件的省份选择2至3个城市启动试点，2008年扩大试点，争取2009年试点城市达到80%以上，2010年在全国全面推开，逐步覆盖全体城镇非从业居民。要通过试点，探索和完善城镇居民基本医疗保险的政策体系，形成合理的筹资机制、健全的管理体制和规范的运行机制，逐步建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度。

2、试点原则坚持低水平起步，根据经济发展水平和各方面承受能力，合理确定筹资水平和保障标准，重点保障城镇非从业居民的大病医疗需求，逐步提高保障水平；坚持自愿原则，充分尊重群众意愿；明确中央和地方政府的责任，中央确定基本原则和主要政策，地方制订具体办法，对参保居民实行属地管理；坚持统筹协调，做好各类医疗保障制度之间基本政策、标准和管理措施等的衔接。

3、参保范围不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民都可自愿参加城镇居民基本医疗保险。

4、筹资水平试点城市应根据当地的经济发展水平以及成年人和未成年人等不同人群的基本医疗消费需求，并考虑当地居民家庭和财政的负担能力，恰当确定筹资水平；探索建立筹资水平、缴费年限和待遇水平相挂钩的机制。5、缴费和补助以家庭缴费为主，政府给予适当补助。参保居民按规定缴纳基本医疗保险费，享受相应的医疗保险待遇，有条件的用人单位可以对职工家属参保缴费给予补助。国家对个人缴费和单位补助资金制定税收鼓励政策。对试点城市的参保居民，政府每年按不低于人均40元给予补助，其中，中央财政从2007年起每年通过专项转移支付，对中西部地区按人均20元给予补助。在此基础上，对属于低保对象的或重度残疾的学生和儿童参保所需的家庭缴费部分，政府原则上每年再按不低于人均10元给予补助，其中，中央财政对中西部地区按人均5元给予补助；对其他低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人等困难居民参保所需家庭缴费部分，政府每年再按不低于人均60元给予补助，其中，中央财政对中西部地区按人均30元给予补助。中央财政对东部地区参照新型农村合作医疗的补助办法给予适当补助。财政补助的具体方案由财政部门商劳动保障、民政等部门研究确定，补助经费要纳入各级政府的财政预算。6、费用支付城镇居民基本医疗保险基金重点用于参保居民的住院和门诊大病医疗支出，有条件的地区可以逐步试行门诊医疗费用统筹。

城镇居民基本医疗保险基金的使用要坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则。要合理制定城镇居民基本医疗保险基金起付标准、支付比例和最高支付限额，完善支付办法，合理控制医疗费用。探索适合困难城镇非从业居民经济承受能力的医疗服务和费用支付办法，减轻他们的医疗费用负担。城镇居民基本医疗保险基金用于支付规定范围内的医疗费用，其他费用可以通过补充医疗保险、商业健康保险、医疗救助和社会慈善捐助等方式解决。三、我国医疗保险面临的问题及对策（一）当前面临的主要问题宏观体制方面的问题⒈多层次的医疗保障体系尚未真正形成。⒉医药卫生体制改革与医疗保险制度改革不配套。⒊政府对医疗资金投入不足。⒋灵活就业人员纳入社会医疗保险带来的问题随着将灵活就业人员逐步纳入基本医疗保险的覆盖范围之，“逆向选择”问题日益严重，有病参保，无病不参保的问题将更为突出．社会医疗保险统筹基金压力加大。从制度设计上看，由于缴费基数的高低、缴费年限的长短与医保待遇水平没有挂钩。必然产生促使灵活就业人员选择较低缴费基数、较短缴费年限的负向激励作用。各地区医保信息系统的建立和运行尚不完善。不能有效地对灵活就业人员进行动态管理。灵活就业群体参保对社会医疗保险的管理既是挑战，又是严峻考验。灵活就业群体流动性大．相当一部分人员常需变换工作单位及地点。但现行医保制度尚未很好地解决他们在流动就业中医保关系的转移问题。⒈定点医疗机构不规范，过度医疗服务行为比较突出⒉参保患者医疗消费需求存在误区，造成就医行为不规范⒊社保经办机构建设及医保工作人员素质现状难以适应医保监督管理的要求①杨玉芬（茂名市劳动社会保障局）：对医疗保险管理问题的思考，/LUNTAN/LUNTAN8.HTM微观管理方面的问题(这是某市在社会保险中存在的问题，但有代表性。)（二）对策建议1、加大政府投入，扩大覆盖范围。2、加快推进医疗卫生、药品生产流通、医疗保险“三改并举”步伐。3、开拓创新，勇于突破，不断健全完善政策规范。4、

完善和加强对定点医疗机构的监督管理。5、加强对参保人员的就医服务与管理。6、社保经办机构要加强经办管理。四、关于我国医药卫生体制改革的有关问题（一)医疗保险与医药卫生体制的关系医疗保障体系中的两个方面：目标一致：保障人民群众的健康医疗保险解决“钱”的问题医药卫生体制解决“医疗服务”的问题。（二）、我国深化医药卫生体制改革问题根据《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（２００９年３月１７日）整理1、改革的指导思想以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻落实科学发展观，从我国国情出发，借鉴国际有益经验，着眼于实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，着力解决人民群众最关心、最直接、最现实的利益问题。坚持公共医疗卫生的公益性质，坚持预防为主、以农村为重点、中西医并重的方针，实行政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开，强化政府责任和投入，完善国民健康政策，健全制度体系，加强监督管理，创新体制机制，鼓励社会参与，建设覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，不断提高全民健康水平，促进社会和谐。2、基本原则坚持以人为本，把维护人民健康权益放在第