男性不育课件

男性不育孙正怡不育定义1946-1956年，5574例英美女性的研究采取无避孕性交的女性30%，1个月受孕50%，3个月内受孕72%，6个月内受孕85%，12个月内受孕不育的原因WHO，1985男性基础男性生殖系统精囊输精管睾丸前列腺尿道阴茎男性内外生殖器男性生殖系统——内生殖器睾丸大小——10～35ml前列腺分泌部分精浆（30%）感染会损害精液质量精囊输精管睾丸前列腺尿道阴茎男性内外生殖器阴囊承载睾丸有平滑肌、大量汗腺调节温度：34℃左右阴茎与不育相关的问题畸形：尿道下裂勃起功能障碍（ED）其他射精问题——不都是阴茎的错早泄逆行射精不射精精子产生生精小管——精子的摇篮精子生成的细胞基础生精细胞：种子支持细胞（Sertoli细胞）：土地支持细胞唯一有FSH受体的体细胞极为复杂的细胞（结构、功能）血睾屏障分泌睾丸液分泌雄激素结合蛋白雄激素从哪里来？睾丸间质细胞在生精小管之外，间质中接受LH的刺激分泌雄激素Leydigcell精子23,x23,y两种精子男性生殖与女性区别女性排卵有月经周期性男性生精周期74天精子数7000万—1亿/天附睾精子成熟12—25天附属性腺功能（精浆）男性性功能是主动行为男性生育力持久不育病因分类WHO男性不育分类性功能与射精功能障碍免疫因素不育不明原因不育单纯精浆异常医源性全身疾病先天性获得性睾丸损害精索静脉曲张附性腺感染内分泌特发性少精特发性弱精特发性畸形精子症特发性无精症梗阻性无精症4个主要原因睾丸前病因外源性或内源性激素水平异常雌/雄激素过多糖皮质激素过多甲状腺机能亢进或减退睾丸性病因先天性异常（克氏症、隐睾等）感染理化、环境因素全身性疾病损伤、手术血管因素免疫特发性睾丸后因素性功能输精管道附性腺精子活动力或功能障碍免疫附睾疾病新查明男性不育病因疾病病因先天性输精管缺如纤维囊性病先天性精子生成缺陷Y染色体DNA序列异常胎儿睾丸发育异常母体内分泌环境有关睾丸下降不全特发性精子异常多因素病因无精子症染色体性别决定基因（SRY）突变及DAZ基因有关按精液特征分类精液分析设备Markler计数板计数器11/27/202235精液分析设备计算机辅助精液分析系统（CASA）11/27/202236正常运动能力正常运动能力正常中心体正常卵裂正常胚胎发育精子活力分级A级：快速前向运动B级：慢或呆滞的前向运动C级：非前向运动D级：不动计算机辅助精液分析精子严重畸形难以识别杂质多结果可靠性下降密度过高过低影响识别需要有经验的人员使用辅助精液分析！正常精浆精液量≥2.0ml外观和粘稠度PH7.2—7.8精浆生化正常（果糖、a糖苷酶、碱性磷酸酶等等）白细胞≤1×106/ml精液培养阴性或细菌计数<1000/ml正常精液精子密度≥20×106/ml精子活动率A级活动力精子≥25%或

A+B级活动精子≥50%精子形态正常精子形态≥30%活动精子有抗体包裹≤10%无精子凝集精液异常精浆异常少精子症 精子密度<20×106/ml弱精子症 精子密度>20×106/ml A级活动精子<25%畸形精子症 精子密度及活力正常而精子 头部正常形态<30%无精子症 有精浆而无精子无精液症 无精液排出正常精子形态单个完整,直,没有卷曲,45um左右光滑,卵圆形,

5-6um*2.5~3.5um,顶体40~70%细长,与头部同轴,宽小于1um,长没有胞浆残余物异常形态的精子精液检查常见的问题禁欲时间?结果的巨大波动性！所检查的精子数目>200个白细胞？液化液化时间多少分钟？不全液化是否有意义？男性不育诊断方法病史体检精液分析：计算机自动分析精浆生化精子功能尿液白细胞、逆行射精、糖尿内分泌性功能免疫学X线细胞遗传学睾丸活检阴囊探查术其他检查房事后试验、脱落细胞及细菌学检查、内窥镜、同位素及超声等全面的体格检查

生殖系统的重点体格检查：睾丸、附睾、精索静脉、输精管、阴茎、前列腺和精囊。常用的辅助检查超声波检查阴囊、睾丸、附睾、输精管、精索静脉、前列腺、精囊CT或MRI检查促性腺激素（Gn）LH、FSH的血清水平Gn升高，T下降，提示睾丸功能异常Gn降低为中枢性性腺机能减退促性腺激素（FSH）FSH的血清浓度变动小，FSH反映生精功能FSH升高，睾丸小，无精或少精，提示可能存在Klinefelter综合症FSH降低表明下丘脑或脑垂体缺陷FSH升高，睾丸体积正常，无精或少精，这是原发性生精功能损害促性腺激素（FSH）FSH正常，精子减少，睾丸体积正常，精液中糖苷酶降低说明输精管发育不全或梗阻催乳素（PRL）原因不明的生育障碍、勃起功能障碍、性欲下降、男性女子性乳房、男性溢乳症、脑垂体异常或脑垂体肿瘤多种药物（尤其是抗精神病类药物）和应激状态可以增加PRL睾酮（T）性腺机能减退和监测睾酮替代治疗的最重要的实验室数据昼夜变化对T有影响运动、疾病、药物、毒品等可以影响T抗精子抗体免疫不育

（精子包裹抗体阳性）

MAR（混合抗球蛋白试验)或免疫珠试验大于10%活动精子有包裹疑问1：女性抗精子抗体有何意义？疑问2：男性血清抗精子抗体有何意义？免疫性不育抗精子抗体(AsAb)

⑴血清AsAb检测指标的局限性

a.男性特有的血睾屏障对精子施行封闭式保护。

b.精子抗原的复杂性给诊断试剂的制备带来困难⑵精子膜表面抗体（包被抗体）检测的意义优点:①避免精子膜内抗原释放,反应具特异性;②检测活力精子,更具临床意义.

精子膜表面抗体检测的方法(WHO推荐）

混合凝集反应（MAR）

特点：免疫性不育过筛试验，检测IgG型抗体。

免疫珠试验

(IBT)

特点：特异性较MAR更高,可进行IgG、IgA、IgM抗体分型。

IBT间接免疫珠试验

特点：可取女性宫颈粘液或血清标本，与正常活体精子预孵育，间接检测标本是否存在AsAb;可用于检测精浆AsAb;也可进行夫妻协同试验。可选用下列任一标本组合方式进行抗精子抗体检测①男配偶活动精子＋女配偶血清或宫颈粘液②供体活动精子(抗精子抗体阴性)＋待检精浆③供体活动精子(抗精子抗体阴性)＋待检宫颈粘液④供体活动精子(抗精子抗体阴性)＋待检血清

睾丸活检睾丸活检以前常使用，作为确诊依据有些检测方法可取代睾丸活检可以确定是否存在生殖细胞，用于ICSI男性不育的遗传学检查分子遗传学和细胞遗传学检查染色体核型Y染色体微缺失男性不育的治疗一、预防二、药物三、手术治疗四、ART五、其他（精液体外处理、阴囊低温）男性不育的预防预防性病隐睾症青少年精索静脉曲张性知识教育生殖保险男性不育的药物治疗性功能障碍高泌乳素低促性腺激素免疫不育感染不育特发性精子异常男性不育的手术治疗增加精子发生精索静脉曲张隐睾症垂体瘤手术改善精子排出、输送输精管吻合附睾输精管吻合射精管切开异质精液囊肿输精管贮精液器手术取精无精子症无精子症——占男性不育患者的7%~14%梗阻性无精子症：精子通路梗阻或缺如非梗阻性无精子症：精子发生障碍无精症睾丸功能的估价病史：少弱精——严重少弱精——无精睾丸体积性激素测定精液果糖量、粘度、pH、脱落细胞输精管触诊睾丸活检精液附性腺功能指标开放性睾丸精子获取TESE经皮穿刺睾丸精子抽吸TESA显微手术附睾精子获取MESA经皮穿刺附睾精子获取PESA逆行射精性交达到高潮时，虽有射精动作，但精液不向前射出，逆流入膀胱确诊：手淫取精，之后立即镜检尿液前列腺膀胱尿道阴茎射精管11/27/202274逆行射精糖尿病外伤手术先天性药物前列腺膀胱尿道阴茎射精管11/27/202275逆行射精

获取精液的方法碱化尿液口服NaHCO30.5克tid，2天取精前一日晚8时起禁食水取精日排空膀胱置尿管膀胱灌注培养液去除尿管手淫法射精立刻以无菌杯接尿离心尿液分离精子精液分析11/27/202276人工授精77人工授精分类夫精人工授精（AIH）宫腔内人工授精（IUI）阴道内人工授精宫颈内人工授精…

…供精人工授精（AID）——需要卫生部审批通常我们指的是：夫精宫腔内人工授精78适应症男性因少精、弱精、液化异常、性功能障碍、生殖器畸形等不育生殖道畸形及心理因素导致性交不能等不育宫颈因素不育免疫性不育原因不明不育79人工授精的条件女方输卵管通畅有成熟卵泡发育内膜厚度8mm以上精液处理后直线运动的精子1千万个以上80卵巢刺激处理精液人工授精黄体支持人工授精的步骤81人工授精注射器人工授精管子宫膀胱卵细胞浆内单精