质量安全事故原因与案例分析

质量安全事故原因与案例分析第一页，共144页。质量安全案例分析一、2012年铁路质量事故的处理函二、宇松铁路桥工程质量重大事故分析三、铁路建设检查中发现的主要质量问题（一）路基、边坡防护及排水工程（二）桥涵工程（三）隧道工程（四）轨道工程（五）原材料及混凝土工程（六）站后及四电工程第二页，共144页。四、施工过程中主要安全问题五、质量安全问题主要原因分析六、监理工程师如何防范工程质量、安全事故的发生七、主要工程质量安全事故分析（一）隧道工程1、隧道工程主要特性

2、隧道工程常见问题示意图3、隧道坍塌事故分析（2）南场岭隧道“5.16”坍塌事故（3）南山口隧道大坍方第三页，共144页。4、隧道突泥涌水（1）宜万铁路马鹿菁隧道“1.21”（2）宜万铁路野三关隧道出口“8.5”突水突泥事故（二）高边坡事故分析1、宜万铁路高阳寨“11.20”事故（三）地铁事故分析1、杭州地铁事故责任追究2、上海轨道交通明珠二期工程事故责任人处理分析第四页，共144页。近年来质量安全事故主要诱发因素1.工程地质条件复杂（隧道突水突泥、瓦斯燃烧爆炸、隧道坍塌塌方、地基变形沉降、边坡破坏滑坡、高边坡崩塌、桥梁基础变形），约占55%，占质量安全重大、大事故65%以上；2.质量安全管理失控（人的不安全行为、设计缺陷、进度不合理、材料不合格、设备质量不合格、施工工艺错误、施工组织不力），约占35%；3.不可抗力（地震、泥石流、滑坡、崩塌），约占2%；4.其它因素，约占8%。第五页，共144页。一、2012年铁道部关于铁路建设工程质量问题的处理通报铁建设函[2012]957号

各铁路局，各铁路公司(筹备组):为进一步加强铁路建设质量安全管理，全面落实质量终身责任制，有效消除质量隐患，切实保证铁路运营安全，铁道部组织开展了开通项目质量排查，发现武广客专、郑西客专、海南东环铁路、温福铁路等开通项目不同程度地存在隧道拱部空洞、裂纹、掉块，边墙渗漏水，预埋件与钢筋无连接，通信铁塔倾斜，电缆布线混乱，站房、站台雨棚等房建设备设施脱落等质量问题，严重危及铁路运营安全，有的已经造成铁路行车事故。第六页，共144页。同时在近期在建项目监督检查中发现，兰渝铁路、拉日铁路、沪昆(江西、贵州段)客专、山西中南部铁路通道、大西铁路等项目也存在一些偷工减料、质量严重不达标的问题。根据铁道部《铁路建设工程质量事故调查处理规定》（铁建设〔2009]171号〕、《铁路建设工程质量安全事故与招投标挂钩办法》(建建[2009]273号)、《铁路建设单位考核办法》（铁办[2009]221号)等办法，决定对上述质量问题的责任单位处理如下：第七页，共144页。（一）、处理决定1.因中铁某局施工、某院监理公司监理的黎家冲、五尖大山隧道衬砌后存在空洞；中铁某局施工、铁某院监理公司监理的函谷关、閿乡隧道存在拱顶衬砌空洞、裂纹、掉块和二衬厚度不足等质量问题，各建设单位在3个月内(2012年9月15日及以前发招标公告的所有铁路基建大中型项目)，暂停接受中铁某、某某局集团有限公司施工投标活动，暂停接受铁某院、某院监理公司监理投标活动。第八页，共144页。2.因中铁十几局集团有限公司施工、甘肃某监理公司监理的胡家湾隧道出口掌子面左侧初支背后存在环向空洞；中铁十几局施工、成都某监理的扎西岩隧道左边墙喷射砼后用防水板遮挡，存在空洞；中铁二十几局施工、长沙某监理公司监理的成镜塘隧道衬砌后存在空洞；中交几公局施工、西安某咨询监理有限公司监理的小坳坡隧道进口超前小导管未按设计数量施作等质量问题。第九页，共144页。四川某监理公司监理的铁路及和内蒙古某监理公司、济南某监理公司监理的其它建设项目也存在类似质量问题。各建设单位在2个月内（2012年8月15日及以前发招标公告的所有铁路基建大中型项目），暂停接受中铁十几、十几、二十几局集团有限公司和中交几工局施工投标活动，暂停接受内蒙古某监理公司、四川某监理公司、甘肃某监理公司、济南某监理公司、成都某监理公司、长沙某监理公司、西安某咨询监理有限公司监理投标活动。第十页，共144页。3.因中交某局施工、甘肃某建设工程咨询有限公司监理的信江特大桥箱梁施工人员自行在梁体内侧腹板上随意开槽，对结构质量安全造成严重影响，且现场波纹管的波纹高度、钢带厚度、径向刚度均不合格；葛洲坝集团施工、中铁洛阳某监理有限公司监理的铁路通道路基土工格栅未按设计数量铺设，且检验批资料失实；中水电某局有限公司施工、上海某工程咨询有限公司监理的大西铁路南山上隧道进口仰拱设计为钢筋混凝土，实际未安装钢筋；第十一页，共144页。某总公司施工、北京某监理公司监理的某站等信号机械室电缆布线施工质量不达标；中铁二十几局施工、内蒙某监理公司监理的晋江至翔安段路堑边坡溜坍；中铁二十几局施工、北京某监理公司监理的某城际路堑地段挡墙上部骨架护坡溜坍等质量问题。各建设单位在1个月内(2012年8月1日及以前发招标公告的所有铁路基建大中型项目)，暂停接受中铁二十几、二十几局集团有限公司，中水电某局，中交某局、葛洲坝集团和中铁某集团公司施工投标活动，暂停接受上海某、北京某某、中铁洛阳、北京某某监理公司监理投标活动。第十二页，共144页。（二）、有关要求1.提高认识，强化管理。各单位要认真吸取教训，切实站在铁路科学发展、安全发展和长远发展的高度，进一步转变工作作风，加强铁路建设质量安全管理，全面落实质量安全风险管理，牢固树立“今天的工程质量就是明天的运营安全”的观念，深入推进铁路建设标准化管理，把“三点共识”和“三个重中之重”的要求贯穿到铁路建设全过程，增强抓好铁路建设质量安全的紧迫感、责任感和使命感，切实保证铁路建设质量安全，为科学有序推进铁路建设提供保证。第十三页，共144页。2.彻底整改，不留隐患。对以上尚未整改的质量问题，有关建设单位要组织勘察设计、施工、监理等单位，认真分析原因，研究整改方案，制定整改计划，限期彻底整改，不留安全隐患。整治费用由相关责任单位承担。整改情况书面报铁道部工程监督总站、工管中心、建设司；开通运营项目质量问题的整改情况同时报铁道部运输局、安监司。各建设单位要眼睛向内、举一反三，对照进行全面检查，确保质量问题无遗漏。运营部门要做好整改配合工作。第十四页，共144页。二、宇松铁路桥工程质量重大事故分析2011年10月20日，媒体反映宇松铁路工程存在“骗子承包，厨子施工”和工程质量隐患问题。10月21日至11月1日，由铁道部建设司、纪委监察局、财务司、工程质量监督总站等部门组成的调查组，对媒体反映的问题进行了认真核实。第十五页，共144页。第十六页，共144页。第十七页，共144页。第十八页，共144页。1、事故性质分析这是一起典型的铁路建设工程违法分包和转包、施工管理混乱、监理把关不严、工程质量问题突出、建设管理责任不落实并涉及合同诈骗、建设单位项目管理机构负责人介绍施工队等众多问题集中体现的工程质量重大事故。第十九页，共144页。2、存在的主要问题和原因分析（1）施工单位1）违反国家法律法规和铁道部有关规定，既没有在总承包合同中约定，也未经建设单位同意，将主体工程违法分包给不具备相应资质的施工施工队，以包代管；2）对分包人的资质审查把关不严，致使持有虚假资质的施工队进场施工；3）放任分包人将承包的工程再次分包或转包，性质严重；4）现场管理混乱，对严重的偷工减料问题处罚不严，致使现场”填石”问题一再发生，现场管理处于失控状态。第二十页，共144页。（2）监理单位1）履约不到位，未经批准擅自大量更换上岗人员，监理人员管理混乱，对监理人员审查不严，事发工点前后两任监理工程师资质证书均系伪造；2）不认真履行监理职责，对分包审核把关不严，现场监控不力，问题整改不闭合；3）监理人员素质差、责任心不强，现场监理工作流于形式。第二十一页，共144页。（3）建设单位1）管理力量薄弱，部分人员缺乏铁路建设管理经验，个别人员利用职务之便，违规介绍分包队伍；2）现场管理不到位，过程控制不严，问题整改不闭合，现场出现的诸多纠纷问题协调解决不力；3）质量安全意识不到位，管理手段落后。第二十二页，共144页。3、整改措施（1）处理了相关责任人员；（2）加强了建设单位管理机构配置；（3）对宇松铁路所有路基、桥梁、隧道进行全面检测，对发现工程质量问题和违法违规问题彻改；（4）对问题严重的两座桥全部返工处理，造成的损失由相关单位承担，确保工程质量不留隐患。第二十三页，共144页。4、事故教训（1）合同审查不细；（2）分包管理混乱；（3）施工控制不严；（4）现场监督不力。第二十四页，共144页。5、事故的反思（1）项目经理质量、安全意识淡薄；（2）风险管理意识不强；（3）对施工过程中存在的常见质量问题、安全隐患，采取视而不见，包庇纵容等态度；（4）铁路建设人才匮乏，管理混乱，理念落后的不利因素在许多建设项目中还普遍存在，参建各方都应该寻求解决的办法；（5）铁路建设工程施工中项目经理的作用十分重要，应加强培训和学习，首先是解决认识问题，然后是管理和技术问题。第二十五页，共144页。（一）路基、边坡防护及排水工程（二）桥涵工程（三）隧道工程（四）轨道工程（五）原材料及混凝土工程（六）站后及四电工程三、铁路建设检查中发现的主要质量问题第二十六页，共144页。地基处理工艺试验总结缺少必要的施工参数、结论不明确；不按工艺试验参数组织实施，地基处理桩位偏差超标、桩长不足；岩溶注浆质量不进行综合检验检测；CFG桩桩头凿除方式不合理，造成桩头损伤或浅层断桩；不按要求进行地基承载力检验或承载力不满足要求。1.地基处理（一）路基、边坡防护及排水工程第二十七页，共144页。路基填料来源混乱，填料种类与设计不符，粒径超标、级配不良，含水率控制不严格；不按工艺要求分层填筑、分层碾压密实；涵洞等横向结构物两侧未对称填筑；路基压实质量未按要求的指标、检验频次进行试验检测；客专路基沉降观测装置保护不力，观测精度与频次不满足要求。路基加宽不够，边坡碾压不实，雨季冲刷严重；2.路基填筑第二十八页，共144页。路基防护结构骨架尺寸与设计不符，偷工减料；浆砌片石基础埋设深度及砌体尺寸不符合设计要求，未严格控制砂浆配合比、现场随意人工拌合砂浆，砂浆砌筑不饱满，浆砌结构内存在空洞；锚索（杆）长度不够、数量不足，锚索不张拉、不进行防锈处理；坡面冲刷严重，护坡骨架外露；防护工程泄水孔、反滤层不按设计要求施工。

3.路基防护第二十九页，共144页。系统排水图供应滞后，致使排水系统不能及时施作；设计不系统、不完整，与当地排水系统不能实现顺接，永久排水系统无最终排出通路，涵洞设计标高过低，造成积水。临时排水设施不完善、不畅通，施工期间路基被水浸泡，或水流直冲路基、护坡等。4.路基排水第三十页，共144页。（二）桥涵工程基础工程施工不按设计要求进行试桩，不经设计变更擅自将钻孔桩改为挖孔桩施工；钻孔桩施工泥浆随意排放、污染河道，钢筋笼现场存放不规范，导致锈蚀、扭曲、变形；成桩桩头凿除野蛮操作、桩头钢筋及混凝土损伤，随意接桩、切断钢筋，桩头标高控制不严、伸入承台高度不足；明挖基础不按要求进行地质确认。1．桥梁基础第三十一页，共144页。2．桥梁墩台承台与墩台身结合部处理不当，以拉毛代替凿毛，墩身底部采用砌砖、木条等支垫模板，侵入墩身，造成“烂根”。墩台身钢筋加工连接质量通病多；墩台施工混凝土养护不及时、不到位，承台、桥台、墩身产生超标裂缝；基坑回填未按设计要求分层夯实；因测量和施工误差引起的墩帽、垫石偏差超标。第三十二页，共144页。3．预制梁精细程度不够，现浇梁质量问题突出钢筋的加工和连接问题多；预应力张拉不及时，压浆封锚不规范；预制梁存梁台座下沉或损坏；湿接头混凝土质量较差；挂篮检算资料不全、支架安装不牢固；拆模时间早，梁体养生不到位；防水作业施工质量差。第三十三页，共144页。4．桥台锥体和涵洞施工图现场核对工作不细不深，导致涵洞与既有沟渠道路不顺直，交通涵积水严重，过水涵失去排水功能。桥台锥体护锥未设置泄水孔、护砌下沉开裂；涵洞侧墙与底板施工缝不按设计要求进行处理，结构防水层不平顺、粘结不牢，出现空鼓、翘曲、开裂剥落；涵洞基坑回填未按设计分层夯实。第三十四页，共144页。（三）隧道工程1.洞口及明洞洞口边、仰坡不按设计坡度放坡，不按设计要求施工边坡防护结构，防护结构变形、破损开裂，边坡产生溜坍；开挖进洞前未及时施作洞口边仰坡截、排水天沟；墙后及明洞上部回填土不符合设计要求。第三十五页，共144页。2．开挖支护不履行设计变更程序，擅自改变设计或批准的开挖施工方法，擅自取消临时支撑结构；钻爆设计流于形式，无钻爆设计方案或方案未经现场验证，钻爆参数不随围岩条件的变化和爆破效果进行调整；超前支护、初期支护偷工减料。超前小导管数量、长度不足，不注浆；锚杆不按设计长度、数量、规格施作；喷射混凝土采用干喷、厚度不足；初支钢架以弱代强、间距超标，接头未有效连接；超挖部位不按设计要求处理，喷射混凝土前人为遮挡致使初支背后脱空、形成空洞。初期支护喷射混凝土强度不足，二次衬砌混凝土强度、电通量不满足要求。第三十六页，共144页。3．超前地质预报和围岩监控量测超前地质预报工作不到位。一方面设计单位没有进行专项设计，要求不明确；另一方面施工单位对该项工作重视不够，设备不上、手段不全、数量不足，不能及时发现潜在的风险隐患。监理也对超前地质预报关注不够。变形监控量测不认真，流于形式。主要表现在：设计要求不明确；实际操作不认真。不按要求设置量测断面，布点数量不足、固定不牢，量测频次不足，量测与施工“两张皮”，更有甚者，所谓量测资料数据纯粹弄虚作假，完全编造。第三十七页，共144页。4．隧道防排水防水板、止水带连接不按设计和验标要求施作，搭接宽度不够，焊接不密实，甚至采用错误的连接方法；防水板挂设安装不符合要求，止水带翻转、脱出、破损、断裂情况普遍；防水板、止水带质量不合格，安装类型选用错误（防水板厚度不足，止水带背贴式与中埋式混用）；施工缝、变形缝防水质量普遍低下，施工缝不按设计要求进行处理，止水带接头未有效连接；二衬施工缝及表面渗漏水。第三十八页，共144页。5．仰拱及二衬二衬钢筋不按设计要求安装，加大钢筋间距、少放钢筋，设计双层钢筋只安装单层，有的甚至不安装二衬钢筋，钢筋连接仍违规采用焊接；施工缝部位混凝土松散、不密实;二衬混凝土厚度不足，仰拱和填充总厚度小于设计；在隧底积水、浮渣没有清理的情况下施作仰拱结构，导致仰拱没有坐落在坚实的基础上；仰拱混凝土施工不安装曲模板，和仰拱填充混凝土一起浇注，填充混凝土侵入二衬空间；存在仰拱、填充混凝土内填入片石的情况。第三十九页，共144页。（四）轨道工程1．无砟轨道一是程序执行不严格。有的沉降观测周期不足，就组织进行评估；有的在沉降评估报告和CPⅢ精测网未通过评估的情况下就开始无砟轨道施工。二是施工作业精度不够。对无砟轨道的高平顺性要求认识不足，细节问题多。第四十页，共144页。2.有砟轨道：一是道砟质量不合格。道砟物理指标和力学指标，特别是物理指标，包括粒径、级配、杂质含量等质量问题多见；二是道砟铺设质量。主要包括厚度、宽度等指标不满足要求；已上道道砟被二次污染三是轨枕损伤，轨道连接不规范，螺栓数量不足、未拧紧。第四十一页，共144页。（五）原材料及混凝土工程理论配合比未经审批即进行混凝土施工；不进行粗细骨料含水率测试、实际施工配合比与设计配合比偏差较大；材料更换后不进行配合比调整；未按规定对拌和设备计量装置进行标定，混凝土搅拌过程控制不严，原材料计量偏差超标，拌和时间不足等。未严格对进场原材料质量进行检验，原材料进场检验频次不足、指标不全；原材料未经检验合格已用于工程实体。第四十二页，共144页。原材料现场管理不同进场时间、不同规格和不同检验状态材料混放；检验状态标识混乱、或无标识；钢筋加工半成品、成品混堆混放；粗、细骨料料仓积水积泥，料仓、拌和机料斗分隔高度不足导致粗、细骨料窜仓混界。

第四十三页，共144页。（六）站后及四电工程1．站房工程幕墙、屋面、吊顶等工程的深化施工图由施工单位或专业分包单位自行绘制，设计主体单位对深化图不及时确认；装修工程中存在重外观效果轻结构安全的倾向，有的装饰施工甚至破坏了主体结构。幕墙、吊顶、屋面板安装随意改变主龙骨与主体结构的连接方式和位置，预埋件及后置埋件偏位较大且不及时纠偏；钢结构高强螺栓施拧顺序不正确、不及时完成紧固。第四十四页，共144页。钢结构主次梁表面高差超标、高强螺栓安装不规范、预埋螺杆外露长度不足、预埋板偏位后不进行纠偏处理、焊缝不进行防锈处理；不按规定对焊缝进行超声波探伤，钢构件表面烧伤不及时进行处理；墙体洞口不设置过梁或随意截断过梁，构造柱植筋定位不准确。第四十五页，共144页。2．四电及系统集成工程专业接口协调不够，相互冲突，如：管线沟槽预留位置错误，高低压电缆同沟或同井放置；施组安排不当，土建工程与四电设备同步作业，造成设备受损；施工过程中对电缆防护不到位；四电施工时不注意对土建工程的保护；接触网施工机具设备和施工工艺不满足高速铁路的技术要求，产生较多硬点，造成弓网关系不良。第四十六页，共144页。隧道工程：（1）仰拱、二衬施作滞后，安全距离超标，软弱围岩及不良地质隧道台阶法施工时单次开挖进尺过大；

（2）洞口边仰坡防护不及时、不到位；

（3）应急救援措施不足，灭火器数量不足或失效，违规在隧道内动用明火；

（4）火工品管理存在漏洞，未按规定进行收发登记，无计划随意领取，库门外未安装防静电装置，存储库之间安全距离不足；

（5）低瓦斯隧道未制定专项方案，隧道内依然使用碘钨灯等不允许使用的照明装置。四、施工过程中主要安全问题第四十七页，共144页。桥梁工程：高空作业防护不到位，不设安全防护网和围栏，施工人员高空作业未挂安全带；脚手架搭设不符合标准，不按规定设置剪刀撑，脚手架连接杆件存在缺陷；深基坑开挖不规范、防护不到位，边坡坍塌；模板连接螺栓不上齐、混凝土浇筑参数不按计算书要求实施；移动模架、挂篮施工设备带病作业，抗倾覆系数未计算等。站房工程：开工滞后、大量赶工，多工种立体交叉作业，作业人员众多且相互干扰；模板支架架设不到位；脚手架搭设不满足要求；高空作业及临边、水平防护不到位；高空焊接作业不设接火盆等。第四十八页，共144页。安全基本作业和管理：消防设施不足、施工用电安全管理不善、安全标志不全、特殊设备管理不到位等；安全管理人员不足、安全检查和问题整改不到位，特殊工种人员未经培训或资格不满足要求、不进行安全培训和技术交底、安全费用投入不足。临近营业线施工：施工现场与营业线间隔离防护措施不到位；对营业线设施核查不完善，基坑、电缆沟开挖影响既有设备安全，营业线过渡施工方案未经审批、安全协议签订不及时，营业线设备管理单位施工配合、施工天窗点前准备不足，列车通过时施工设备不停机、人员继续在危险区域作业。第四十九页，共144页。脚手架剪刀撑、斜撑未随脚手架的升高而同步支撑，稳定性不足第五十页，共144页。墩身脚手架没有设置步梯或爬梯，施工人员攀爬脚手架和墩身模板上下高墩第五十一页，共144页。墩身脚手架斜撑设置不足；立体交叉作业无防护措施；上下无爬梯；施工人员在起重吊臂正下方作业第五十二页，共144页。脚手架个别杆件折损第五十三页，共144页。下作业平台仅用钢筋焊接在下横梁上第五十四页，共144页。施工人员利用塔吊上下墩身，在10m高处，塔吊与墩作业面之间仅搭设木板，供施工人员通行且未设护栏第五十五页，共144页。楼梯临边防护不到位第五十六页，共144页。深路堑地段高护坡约24米，部分拦网未防护，多处危石悬空不稳有掉落到既有线影响行车安全隐患，施工现场无工务监护人员。第五十七页，共144页。基坑开挖边坡坡率过陡，未按要求进行临时支护，局部已出现溜坍现象。第五十八页，共144页。龙门吊轨道端部未设车挡器。第五十九页，共144页。起重用钢丝绳断丝严重第六十页，共144页。多起安全事故和大量的现场安全问题，反映出参建单位风险管理的意识不强，对风险源等级认识不清，不能采取有效措施避免或预防事故的发生。有的项目没有按照铁道部要求组织开展隧道风险评估工作；有的项目安全管理不到位，对风险工点，缺乏有针对性的专项设计措施和施工方案，特别是对深基坑开挖、特殊结构桥梁、跨线或既有线施工等，没有形成安全风险管理机制。第六十一页，共144页。以上这些质量安全问题都是检查中发现的，应该说有些问题的情节非常严重、性质非常恶劣，有的已经构成事故隐患。这些问题都发生在建设实施过程中，既然我们能够在现场检查发现，那我们的现场项目经理、监理工程师呢？是不是更应该能够发现。这里并不是说铁路现场施工管理、监理工作完全没有效果。但在一些项目上，现场施工管理、监理的作用确实没有很好的发挥。再说一下，工程的内业资料项目经理、监理是要全部签认的，签认的就应该是合格的，可不能乱签字，签了字是要负责任的。第六十二页，共144页。五、质量安全问题主要原因分析1、质量安全意识没有牢固树立，“两不一建”和“六个不”的观念没有真正建立起来。2、质量安全管理水平有差距，没有真正落实标准化管理，特别对于施工单位架子队管理模式推行不力的问题尤为突出（投入不足、工艺落后、偷工减料），施工单位自身的管理问题还很多。3、质量安全责任得不到落实，有些问题现场监理看惯了，管了几次发现作用不大，也就对质量安全问题熟视无睹了，随它去了。再加上一些建设单位对监理工作的支持不够，监理的现场质量安全监控的力度也就逐渐消弱了。愈是到项目建设的中后期这个问题愈加突出。第六十三页，共144页。如：隧道仰拱、二衬距掌子面安全距离超标的问题有的施工单位侥幸心理严重，设备投入不足，现场近乎失控；有的监理单位平时不过问，在监督系统检查前临时下达停工通知单；有的建设单位只从工程进度角度考虑问题，不允许停工，助长了施工现场的违规行为。甚至有的已下达停工指令的工点仍在违规进行掘进作业。第六十四页，共144页。项目管理中存在以下问题监理企业由于自身管理及体制原因，自有高素质人员较为缺乏，进场履约率普遍较低，大量临时聘用监理人员，拼凑现场监理机构，业务素质难以满足现场工作需要，有的现场技术人员看不懂图纸、不清楚验标规定；监理单位缺乏有效的管理，各级监理人员责任不明晰，质量安全责任往往集中在总监个人身上，难以传递到每一个工作岗位；进场人员缺乏企业责任感、归属感，现场管理人员质量安全意识缺失严重；由于缺乏有效的考核评价机制。现场管理对诸多质量安全问题视而不见，不能发挥现场监管作用。第六十五页，共144页。铁路建设主管领导强调：质量是工程的生命，是百年大计。建设管理单位要组织各参建单位认真落实质量安全责任，加强施工现场控制和队伍管理，严防偷工减料、违法分包转包工程和质量安全事故的发生。安全方面：要强化安全风险意识，必须牢固树立“三点共识”，即做到任何时候都把安全作为大事来抓，任何情况下都把安全放在第一位来考虑，任何影响安全的问题都要立即解决，牢牢掌握安全工作的主动权。第六十六页，共144页。全路建设工作会上讲到：责任不落实是质量安全工作的大敌。铁路参建各方要认真落实“百年大计、质量第一”的建设方针和安全工作“三点共识”，进一步强化“两不一建”和“六个不”的观念，切实担负起质量安全管理的责任。要形成以建设单位监控为主导、设计施工单位自控为根本、监理单位他控为约束的质量安全保证体系，确保质量安全责任落实到岗位、落实到个人，实现参建各方各负其责、逐级管理、分层落实的质量安全管理目标。第六十七页，共144页。人员要精干：无论是建设管理人员，还是施工、监理人员，宜精不宜多。要落实定员，配强人员，尤其是关键岗位、关键工序必须配备精兵强将。

第六十八页，共144页。六、监理工程师如何防范工程质量、安全事故的发生解决好施工管理、技术、质量、安全问题，是减少事故的重要环节、手段和方向。第六十九页，共144页。1）管理：建立风险控制系统，狠抓细节管理，实现项目管理基本目标；2）技术：采用先进的施工技术和施工工艺，确保质量受控；3）安全和质量：树立工程施工安全和工程质量是项目成败的生命线的基本意识，以技术和管理为后盾，实现安全生产，保证工程质量。第七十页，共144页。七、主要工程质量安全事故分析第七十一页，共144页。（一）隧道工程

第七十二页，共144页。1、隧道工程主要特性

1）隐蔽性大；2）作业的循环性强；3）作业空间有限；4）作业的综合性；5）施工是动态的，施工过程的力学状态是变化的，围岩的物理力学性质也是变化的；6）作业环境恶劣；7）作业的风险性大。第七十三页，共144页。开挖作业1.擅自改变开挖方法；2.超前支护不及时，偷工减料；3.超前地质预报不满足设计要求；4.一次开挖进尺过大，存在安全隐患；5.光爆效果差。支护作业1.施作不及时，未及时封闭成环；2.监控量测不规范；3.存在干喷作业；4.初支偷工减料。防水作业1.防水板、止水带连接不规范；2.止水带、排水盲管施工违规，定位偏差大；3.有的隧道二衬有渗漏水现象。二衬及仰拱1.施工步距、安全距离超标；2.仰拱及填充一次浇筑，个别填充侵入二衬；3.施工缝处理不规范；4.二衬厚度不足；5.二衬背后脱空。洞口工程1.洞门施作不及时；2.截排水设施滞后；3.进洞管理不严格。2、隧道工程常见问题示意图第七十四页，共144页。超前支护偷工减料没有施工超前小导管，放置约1.5m长的短钢管应付检查。第七十五页，共144页。超前支护偷工减料

超前小导管施工数量不足，设计每环36根，实际施工4根。第七十六页，共144页。初期支护偷工减料

喷射混凝土厚度严重不足，钢架、纵向连接拉杆外露，没有安装钢筋网片。第七十七页，共144页。初期支护背后脱空

初期支护背后脱空，脱空面积10～15m2，脱空腔内填塞块石。第七十八页，共144页。隧道二衬渗漏水

二次衬砌内表面多处渗漏水。第七十九页，共144页。隧道二衬渗漏水

二次衬砌施工缝渗漏水。第八十页，共144页。防水工程违规施工

铁钉钉穿防水板，造成破损。第八十一页，共144页。洞口防护不到位

边坡防护没有按设计施工，出现变形、溜坍。第八十二页，共144页。初支施作不到位

喷射混凝土厚度不足，设计网喷厚度12cm，只喷射了1～5cm厚。第八十三页，共144页。初支施作不到位

初期支护偷工减料，喷射混凝土厚度不足，部分地段岩面裸露未喷射混凝土。第八十四页，共144页。防水施作不到位防水板搭接宽度不足，设计规定不小于15cm，实测不足5cm。第八十五页，共144页。防水施作不到位

纵向中埋止水带没有搭接上，背贴止水带没有埋入已浇筑的混凝土内。第八十六页，共144页。二次衬砌厚度不足二次衬砌厚度不足，设计厚度30cm，实测实体局部厚度23cm。第八十七页，共144页。二次衬砌厚度不足

二衬厚度不足，设计45cm，实体厚度36cm。第八十八页，共144页。洞顶排水沟失效

洞顶排水沟倒塌淤积，不具有排水功能。第八十九页，共144页。仰拱开挖进尺过大

仰拱一次开挖20m，造成两侧边墙钢拱架底部连续悬空。第九十页，共144页。监控量测不规范

监控量测点采用80mm膨胀螺栓，埋设不牢，随手可拔出。第九十一页，共144页。3、隧道坍塌事故分析第九十二页，共144页。（1）隧道坍塌事故位置分布统计1）洞口塌方占20%；2）掌子面变形塌方占33%；3）掌子面后方30—50m施作，施作仰拱时，塌方（即关门）占47%。第九十三页，共144页。（2）南场岭隧道“5.16”坍塌事故隧道全长702米，是大（理）丽（江）铁路第九施工标段，隧道采用单向施工，施工掌子面距离隧道洞口166米，坍塌处距离洞口133米，坍体长26米。坍塌的沙石约700立方米。困住6名工人的位置施工分为上台阶6×2.6米的空间。第九十四页，共144页。2022/11/2795第九十五页，共144页。2022/11/2796第九十六页，共144页。2022/11/2797第九十七页，共144页。2022/11/2798第九十八页，共144页。2022/11/2799第九十九页，共144页。2022/11/27100第一百页，共144页。2022/11/27101第一百零一页，共144页。2022/11/27102第一百零二页，共144页。2022/11/27103原因分析（1）量测预防措施不到位。未进行量测，主动监控手段失效。（2）不按设计施工。+870外20米格栅钢架变更为钢拱架，但施工时仍按原设计进行；同时，格栅钢架工艺质量差。（3）施工风险意识不强。对发生的初支变形采取加固处理措施不到位。（4）仰拱施工时一次开挖距离过长（15米）。（5）客观上，设计偏薄弱。第一百零三页，共144页。（3）郑西客专南山口隧道大坍方坍方段埋深86米，地质为强风化粉砂岩及卵石土，采取台阶法施工。掌子面初期支护首先出现掉块、开裂，3天后发生大坍方，坍方长度146米，洞内初期支护全部破坏，造成地表房屋开裂，经济损失较大。坍方原因：快速封闭不到位、衬砌跟进不到位、量测未到位。（上台阶开挖83米，仰拱距掌子面126米，二衬距掌子面146米）。第一百零四页，共144页。第一百零五页，共144页。第一百零六页，共144页。（4）贵广铁路东科岭隧道涌砂坍方坍方段埋深21m（属浅埋），地质为向斜构造全风化花岗岩，呈砂状，开挖扰动后呈流塑状，地表为水田和常年流水水沟。进口开挖到398米处，掌子面施作超前小导管时，突然发生涌砂坍方，涌砂量约800立方，随后地面出现坍陷，坍坑直径约35米。涌砂坍方原因：未进行超前预报、未进行超前加固、未进行超前支护第一百零七页，共144页。第一百零八页，共144页。2022/11/27109第一百零九页，共144页。（5）张集铁路旧堡隧道初期支护开裂变形变形段隧道埋深约300米，地质为麻粒岩夹辉绿岩脉，处于F3断层影响带，构造节理发育，岩体破碎。进口开挖到4136米处，初期支护工25b钢架发生变形，变形速率151mm/d，随后掌子面后方30米范围内初期支护扭曲变形，喷射混凝土开裂、掉块，渗水量增大。该段变形原因：由于对工程地质特性认识不足，工法选择不到位、支护措施不到位。第一百一十页，共144页。旧堡隧道初期支护变形开裂照片第一百一十一页，共144页。4、隧道突泥涌水

第一百一十二页，共144页。2022/11/27113（1）宜万铁路马鹿菁隧道“1.21”

（06年1月21日，长7879米，2480米处施工时，平导洞发生透水事故并通过联络巷灌入正洞，平导洞内8人和正洞内3人安全撤出，正洞内其余11人被困，最大涌水量达每小时30万立方米,）第一百一十三页，共144页。2022/11/27114

调查组在通过踏勘事故现场，查阅参建各方安全生产管理、设计及施工技术资料，详细询问有关人员后，分析认为：由于宜万铁路地质条件的特殊性和马鹿箐隧道透水溶腔的复杂性，鉴于目前认知水平和技术手段的局限性，未能查明隧道透水处上方溶腔的形态、充填物的性状和数量以及溶腔的水力状态，当平导施工进入突水点后，上覆溶腔水体压力压裂平导拱部围岩，是发生透水事故的直接原因。第一百一十四页，共144页。（2）宜万铁路野三关隧道出口“8.5”

突水突泥事故8月5日凌晨1时许，宜万铁路野三关隧道出口发生特大透水事故，52人被困隧道内。经过5天救援，42人被成功救出，3人死亡，7人失踪。野三关隧道位于巴东县野三关镇碗口河和支井河之间，全长13.976公里，为宜万线最长的隧道。4日21时，隧道I线DK124+602掌子面实施爆破后组织出碴；5凌晨1时，该掌子面突然发生透水，水量约4万至5万立方米/小时，水中伴随大量泥沙涌出，造成隧道I线、Ⅱ线内52名施工人员被困。透水处距野三关隧道出口约5.398公里，透水位置距平导贯通面1.42公里，斜井口距出水位置高差约200米。第一百一十五页，共144页。2022/11/27116第一百一十六页，共144页。2022/11/27117第一百一十七页，共144页。2022/11/27118第一百一十八页，共144页。2022/11/27119第一百一十九页，共144页。2022/11/27120第一百二十页，共144页。2022/11/27121第一百二十一页，共144页。2022/11/27122第一百二十二页，共144页。（二）高边坡事故分析第一百二十三页，共144页。2022/11/271241、宜万铁路高阳寨“11.20”事故2007年11月20日8时40分，宜万铁路高阳寨隧道（进口端）在开挖作业过程中，洞口外山体陡崖边坡岩石突然发生大面积崩塌，造成3名作业人员死亡，途经的32名乘客遇难，318国道交通中断。国务院成立了调查组,12月20日铁道部与国家安监总局联合发出的事故通报指出：“虽然这起事故的起因较为复杂，但也暴露出施工企业安全生产责任不落实、勘察设计单位的勘察设计工作不到位、监理单位对施工现场疏于监管、建设单位对工程项目安全监控不力等问题。第一百二十四页，共144页。（三）地铁施工安全事故分析第一百二十五页，共144页。1、杭州地铁事故责任追究2011年5月19日，杭州市萧山区人民法院对“11·15”杭州地铁湘湖站坍塌事故中的8名相关责任人重大责任事故案作出一审判决，认定该8名被告人犯重大责任事故罪，分别获刑3至6年。

2008年11月15日15时15分左右，杭州地铁湘湖站的“北2基坑”发生坍塌，造成死亡21人、重伤1人、轻伤3人，直接经济损失达4962万余元。经浙江省安全生产监督管理局查明，事故发生的直接原因是施工单位违规施工、冒险作业，施工过程中基坑严重超挖，支撑体系存在严重缺陷，钢管支撑架设不及时，垫层未及时浇筑，加之基坑监测失效，未采取有效补救措施，造成基坑周边地面塌陷。萧山区人民法院审理查明：被告人梅小峰(原中铁四局集团第六工程有限公司杭州地铁1号线湘湖站项目部常务副经理)在不具有项目经理资质的情况下全权负责建设项目的日常工作和安全质量管理。在北2基坑开挖过程中无视安全生产法规，未按施工方案、施工要求，盲目组织施工。为赶施工进度，明知存在基坑超挖、钢支撑跟进不及时等多项严重安全隐患，未及时采取有效整改措施。第一百二十六页，共144页。第一百二十七页，共144页。图为杭州地铁塌陷事故现场第一百二十八页，共144页。第一百二十九页，共144页。第一百三十页，共144页。第一百三十一页，共144页。第一百三十二页，共144页。第一百三十三页，共144页。2、上海轨道交通明珠二期工程事故责任人处理分析2003年7月1日轨道交通4号线建设中在浦西董家渡路附近发生严重责任事故，采用冷冻法施工中在制冷设备故障的情况下没有及时采取对应措施，为了赶进度强行继续施工。结果造成大范围塌方，经济损失高达1.5亿元人民币。轨道交通4号线的建设进度被大大推迟。李某某，1945年x月x日出生于上海市，汉族，大学文化程度，系上海地铁咨询监理科技有限公司高级工程师，户籍所在地上海市德州路350弄3号401室；因涉嫌重大责任事故犯罪于2003年7月22日被刑事拘留，同年8月28日被逮捕。上海轨道交通明珠二期工程（后改称为上海轨道交通四号线）浦东南路站至南浦大桥站盾构推进工程，系上海隧道工程股份有限公司（以下简称“隧道公司”）总承包项目，具体由上海隧道工程股份有限公司盾构工程分公司（以下简称“盾构分公司”）承接。工程监理单位系上海地铁咨询监理科技有限公司（以下简称“地铁监理公司”），李某某任该工程总监代表，负责工程质量、安全、文明施工等监督管理。2002年11月，盾构分公司将工程项目中的中间风井兼旁通道工程分包给北京中煤矿山工程有限公司（以下简称“中煤公司”）承接，该工程确认采用冻结法施工，中煤公司委派李柱和负责旁通道的组织施工。第一百三十四页，共144页。第一百三十五页，共144页。2003年3、4月间，因旁通道原冻结法施工方案实施遇到困难，由李某某主持分两次召开工程协调会，袁强华及中煤公司项目经理周晓敏（另行处理）参与了协调。会上对原冻结法施工方案进行调整，并于同年4月付诸实施。同年6月28日，在该工程旁通道施工过程中，周晓敏发现下行线隧道制冷设