经皮肾镜碎石取石术

经皮肾镜碎石取石术的手术配合

重医一院手术室喻琼

经皮肾镜技术是泌尿外科的一个重要组成部分。而经皮肾微创穿刺造瘘肾镜碎石取石，是指通过建立经皮到肾盂肾盏的直接细小通道，在肾镜直视下，利用碎石器械对肾结石、输尿管上段结石进行处理的新技术(PCNL)。概念微创经皮肾穿刺取石技术简介1976年Fernstrom和Johannson首先应用肾镜通过经皮穿刺扩张的肾造瘘通道进行肾盂结石取石术获得成功，建立了经皮肾镜取石术。

1984年经皮肾镜术引入国内。我院于2005年底开展此手术,到现在大概有200来例。。优点创伤轻微，出血少，并发症低，可将创伤减至最轻微。病人手术安全性高、手术适应证广、结石清除率提高。缩短住院时间，易为病人接受；术后瘢痕组织增生少。与ESWL和开放手术相比，能直视下发现结石并碎石取石。适应症各种肾、输尿管上段结石，都是经皮肾镜的适应证。下列几种要首选经皮肾镜：

（1）大于2.5cm肾结石，尤其是铸型结石；

（2）复杂肾结石、有症状的肾盏憩室结石、肾内型肾盂合并连接部狭窄的结石等；

（3）胱氨酸结石、ESWL无效的--水草酸钙结石;输尿管上段或连接部狭窄。取肾盂、输尿管上段的异物。手术禁忌证相对较少全身出血性疾病未纠正者结石合并同侧肾肿瘤脊柱严重后凸畸形不能俯卧者极度肥胖以至于建立皮肾通道有困难者严重心肺疾病不能耐受手术者未纠正的重度糖尿病、高血压患者并发症

但这一手术风险大、技术含量高，有时还会不可避免的出现一些严重的并发症。出血：是经皮肾镜的常见合并症。如腹膜后血肿。

肾盂穿孔：器械移动幅度过大容易造成。

稀释性低钠血症：水吸收过多所致。

肾周积脓

临近脏器损伤：11肋间穿刺可能损伤胸膜,损伤肠管。麻醉采用连硬外麻醉，可以保证长时间手术、利于患者屏气配合操作。也可选用全身麻醉。

现在是此类手术的首选，提高患者的舒适度。手术方法所有患者均先行输尿管逆行插管；然后取俯卧位，在B超引导下自腋后线11肋间或12肋下用l6号穿刺针穿刺肾盏成功后，放入斑马导丝；扩张通道至F16或F18大小，推入Peel—laway塑料薄鞘建立经皮肾通道；自通道内用Wolf硬性输尿管肾镜在灌注泵冲水下，用气压弹道碎石机击碎结石，然后用取石钳取出结石；术毕肾输尿管内放置双J管、肾造瘘管各1根。

手术配合器械与仪器准备穿刺引导设备：B超或X线透视机;

碎石设备：气压弹道碎石、超声碎石、激光碎石等；压力灌注泵：保持视野清晰，冲出碎石。成像系统：显示器，摄像机，冷光源消毒：经皮肾镜的特殊器械用2％戊二醛浸泡10小时。摄像头、B超探头用电线套隔离。手术用品准备

1、内镜器械：18G带鞘穿刺针、筋膜扩张器、Peel-away塑料薄鞘、斑马导丝1根,输尿管镜、肾镜，各类腔内碎石器（钬激光、气压弹道碎石器）、取石钳。2.一般物品：器械包：电切包1个,小21包,一次性腹单1包,经皮肾特殊1(小刀柄、组织剪刀、针持、齿镊、中弯.)其他物品：电线套3个,10ml空针1副，输液器1副，LC针1包，脑科薄膜2、16#尿管1,尿袋1,引流袋1，5号输尿管导管

1,引流管及创口贴

1,冲洗袋1。体位用物：截石位用具一套,俯卧位用具一套。3.仪器及物品的安置：术前将x光片置于观片灯上；各种仪器根据使用需要安置于适当位置：B超机、成像系统在手术床的一侧（如患者是左肾结石，则放置在床的左侧），碎石机、加压灌注泵放在床的另一侧；电源线连接合理，避免冲洗液浸湿，调试完毕备用；打开手术包，备齐手术所需用品。体位

麻醉后先截石位，留置F5输尿管导管和尿管。（输尿管导管与悬挂一定高度的生理盐水输液器连接）输尿管导管的作用是：（1）注水增加肾盂内压力，利于肾穿刺成功；（2）可作为辨认肾盂输尿管的标志；（3）碎石过程中防止碎石进入输尿管；（4）通过导管加压注水，利于碎石从操作鞘中排出。肾穿刺和操作体位：采用俯卧位,肾区腹下垫一窄软枕,头胸下肢低位。

铺巾截石位：俯卧位：先4张小单（长方洞巾），再铺一次性腹单。再用两张脑外科袋式薄膜贴在切口周围。其他

辅助药品：遵医嘱使用抗生素,必要时应用止血剂。灌注液：一般用生理盐水,装入冲洗袋内,与灌注泵相连备用。术中配合检查各仪器设备性能并正确连接，接通电源。连接摄像镜头(用电线套隔离)，冷光源，碎石手柄或光纤，冲洗管道等，打开开关，并将碎石机调置适用的功率。配合麻醉师严密观察病人的生命体征，如有异常，及时通知手术医生，术中更换体位时，注意造瘘管、导管的位置。术后整理擦净术区周围皮肤,安置好各种导线、引流管、静脉通道,应注意观察病人状态，生命体征，待病人病情平稳后，将其护送回病房，途中注意保持引流通畅，与病房护士做好交接。注意事项及讨论术前与病人说明术中俯卧位时间较长，若有不适感觉应及时告知，手术的成功需要病人的配合，使其有长时间耐受此种体位的思想准备；俯卧位时尽量让病人感到舒适。合理安排仪器位置：

术中使用仪器较多，合理安排位置尤为重要，如导线及电源线不能妨碍操作及出入通道，避免电线潮湿导电；术中按使用需要提前调整好弹道或钬激光的功率、灌注泵的流量及光源的强弱等。术中检查x光片再次核对患侧位置，并提示手术者。注意观察患者病情变化,尿袋安置在易观察的