水电解质代谢和酸碱平衡失调外科病人的体液失调

水电解质代谢和酸碱平衡失调外科病人的体液失调体液的分布｛体液内液40%外液20%｛血浆5%组织间液15%男性体液占体重的60%，女性50%，婴儿80%体液代谢的失调等渗性脱水低渗性脱水高渗性脱水水中毒等渗性脱水概念失水＝失钠血清[]：135～150渗透压正常：280～310

外科病人最容易发生等渗性脱水病因丧失等渗液，其丧失的体液与细胞外液成分根本相似消化液的急性丧失：肠外瘘，大量呕吐体液在感染区或软组织内：如腹腔内感染，肠梗阻，烧伤等等渗性脱水临床表现病人不口渴，有尿少、厌食、恶心、乏力、舌干、眼球下陷、皮肤枯燥、松弛等表现.体液丧失达体重的5%时出现脉搏细速、肢端湿冷、血压不稳定或下降等血容量缺乏的病症，超过6%～7%休克.常伴有代谢性酸中毒，如病人丧失的体液主要为胃液可伴有代谢性碱中毒等渗性脱水诊断详细询问体液丧失情况，每日的失液量有多少？持续多少时间？失液的性状等.2.实验室检查尿:尿比重↑；血：↑↑血液浓缩；电解质：，正常；动脉血气分析：是否伴有酸碱中毒等渗性脱水治疗原发病的治疗一般用等渗盐水或平衡盐液尽快补充有效的血容量，体液丧失量已达体重的5%者，可快速输入上述液体约3.0L〔按体重60计算〕，补等渗盐水量〔L〕上升值×体重〔〕×0.25正常值

血常规中的

红细胞压积

正常值

35～50

等渗性脱水治疗在重度缺水或休克状态下，肾血流量减少，影响排氯功能，假设从静脉大量输给等渗盐水，有导致血过高，引起高氯性酸中毒的危险平衡盐溶液的电解质含量和血浆内含量相仿，用来治疗缺水更加符合生理，可以防止输入过多的，并对酸中毒的纠正有一定帮助等渗性脱水治疗注意低钾血症的发生。一般应在尿量达40后补充氯化钾。低渗性脱水概念钠水同失，失钠＞失水<130，渗透压<280病因因慢性失液，只补液体未补钠，细胞外脱水重低渗性脱水病因1.消化液持续性丧失，反复的呕吐，长期胃肠减压。2.大创面的渗液。3.排钠利尿剂的应用。4.补充水分过多。低渗性脱水临床表现常见病症有头晕、视觉模糊、软弱无力、脉搏细速、严重者神志不清、肌肉痉挛性疼痛、肌腱反射减弱、昏迷等。低渗性缺水分为三度：低渗性脱水临床表现2

、中度缺钠：除上述病症外，常有恶心，呕吐，脉搏细速，血压不稳定，视力模糊，尿量少。血清钠在

130

以下，缺氯化钠0.5～0.75公斤。3、重度缺钠：病人神志不清、肌腱反射减弱或消失，出现木僵，甚至昏迷。常发生休克。血清钠在

120

以下。缺氯化钠0.75～1.25公斤

低渗性脱水诊断病史和临床表现可以初步诊断实验室检查：电解质：＜135；尿液检查：比重＜1.010，↓↓，↓↓血：↑，↑，↑生化：↑钠浓度越低病情就越重低渗性脱水治疗积极处理致病原因用含盐溶液或高渗盐水静脉输注估计法低渗性脱水治疗公式法所需钠量()＝[血钠的正常值()-血钠测得值()]×体重()×0.6〔女性为0.50)171g血钠的正常值135～150取中间值142低渗性脱水治疗当天补给一半和日需量4.5g，以5即可，另补日需液体量2000。重度缺钠：补充血容量；高渗盐水〔5200~300〕<100~150纠正酸中毒，注意补钾

高渗性脱水概念失水＞失钠，>150渗透压＞310有口渴感高渗性脱水病因水分丧失过多，如高热大量出汗(汗中含氯化钠0.25%)、烧伤暴露疗法、糖尿病昏迷等。摄入水分不够，如食管癌的吞咽困难，重危病人的给水缺乏，鼻饲高浓度的要素饮食或静脉注射大量高渗盐水溶液。高渗性缺水—临床表现及缺水分度轻度缺水口渴，缺水量为体重的2%～4%中度缺水极度口渴。乏力、尿少和尿比重增高。唇舌枯燥，皮肤弹性差，眼窝凹陷，常出现烦躁。缺水量为体重的4%～6%。重度缺水除上述病症外，出现躁狂、幻觉、谵妄，甚至昏迷等脑功能障碍的病症。缺水量超过体重的6%高渗性脱水诊断病史和临床表现实验室检查：电解质：>150尿液检查：尿比重高：↑、↑、轻度↑高渗性脱水治疗去除病因估计法：按每丧失体重1%补液400~500〔5%葡萄糖溶液或0.45%低渗盐水〕公式法：补水量()＝[血钠测得值()-血钠正常值()]×体重()×4高渗性脱水治疗及时补水，分一般分二日补给，当日先给补水量的一半，余下的一半在次日补给。适当补钠，先糖后盐，定期复查应加上每天生理需要量2000见尿补钾尿量大于40纠正酸碱失调等渗性脱水低渗性脱水高渗性脱水别称急性缺水混合性缺水慢性脱水、继发性脱水原发性脱水血钠135-150<135／L．>150／L渗透压N降低升高主要病因消化液的急性丧失:大量呕吐，肠瘘等体液丧失感染区体液丧失感染区或软组织内:腹腔内或腹膜后感染、肠梗阻、烧伤等

消化液或体液慢性丢失(慢性肠梗阻、长期胃肠减压、大创面慢性渗液)；排钠性利尿剂水分摄入不足(食道癌)、大量出汗、糖尿病昏迷、溶质性利尿大面积烧伤、脱水调节①细胞外液↓→醛固酮↑→远曲小管重吸收↑；②若持续脱水→细胞内液外移→细胞缺水①早期：细胞外液低渗→↓→水钠重吸收↓、尿量↑，维持渗透压；②晚期：细胞外液减少→组织间液入血而减少，血容量↓，→↑→少尿①细胞外液高渗→↑→水重吸收↑→尿量↓；②若继续缺水→循环血量↓→醛固酮↑→保排、血容量↑→细胞内液向外液转移→细胞内缺水失水部位细胞外液为主组织间液与血浆等比例丢失细胞外液为主组织间液丢失比例大于血浆细胞内液为主组织间液与血浆丢失血压降低严重降低(易发生休克)正常(严重时降低)休克偶尔发生容易发生不容易发生尿量减少早期正常，休克时减少减少尿比重增加降低(<1．010)增加(>1．025)尿降低严重减少(<20／L)早期高(>50／L)临表恶心呕吐、乏力少尿，不口渴脱水征：皮肤干燥、眼窝凹陷恶心呕吐、乏力少尿，不口渴站立时易晕倒口渴，乏力唇舌干燥、烦躁不安、谵妄昏迷补液纠正原发病，补充生理盐水含盐溶液或高渗盐水5％葡萄糖或O．45％盐水补液量丢失量+日需量水2000）补’=[正常一测量]××0．6(女为O．5)补水量[测量一正常]××4用法平衡液或生理盐水静滴先快后慢，总量分次补完计算量分2天补预防低低、纠酸低、低体内钾的异常低钾血症病因①长期进食缺乏②应用速尿、利尿酸等利尿剂肾小管性酸中毒，以及盐皮质激素过多，使钾从肾排出过多③补液病人长期承受不含钾盐的液体低钾血症病因④静脉营养液中钾盐补充缺乏⑤呕吐、持续胃肠减压、禁食、肠瘘、结肠绒毛状腺瘤和输尿管乙状结肠吻合术等，钾从肾外途径丧失细胞内3低钾血症临床病症肌无力，先出现四肢肌软弱无力，以后延及躯干和呼吸肌。更后可有软瘫、腱反射减退或消失。口苦、恶心、呕吐和肠麻痹等病症。代谢性碱中毒，反常性酸性尿2低钾血症诊断由细胞内移出、交换↑细胞外液的浓度↓远曲肾小管排↓、排↑碱中毒尿呈酸性(反常性酸性尿)低钾血症临床病症心脏：传导阻滞、节律异常

心电图改变为早期出现T波降低、变宽、双相或倒置，随后现主要表现为传导和节律异常。典型段降低、间期延长和U波

低钾血症临床诊断病史和临床病症低钾血症治疗病因治疗补钾原那么：尽量口服，分次补钾，边治疗边观察常每日生理需要氯化钾40~50〔3~4g〕严重缺钾，每日可补80~105〔6~8g〕补钾的原那么补钾的浓度一般不宜超过40〔0.3%即3〕补钾的速度一般不宜超过20〔1.5g〕〔80滴/分〕每日补钾量约40～80〔3.0~6g〕见尿补钾〔尿量>40〕补钾的原那么尽量口服，分次补钾不能，只能55001015小于8013.4钾=1g氯化钾高钾血症病因①进入体内(或血液内)的钾增多，如口服或静脉输入氯化钾，服用含钾药物，组织损伤，以及大量输入保存期较久的库血等。高钾血症病因②肾排泄功能减退，如急性肾功能衰竭，应用保钾利尿剂(如安体舒通、氨苯喋啶)，以及盐皮质激素缺乏等③经细胞的分布异常，如酸中毒、应用琥珀酰胆碱，以及输注精氨酸等高钾血症临床表现一般无特异性病症，有时有轻度神志模糊或冷淡、感觉异常和四肢软弱等严重高钾血症有微循环障碍的表现，皮肤苍白、发冷、青紫、低血压等。常出现心跳缓慢或心律不齐，甚至发生心搏骤停高钾血症临床表现高钾血症，特别是血钾超过7时，几乎都有心电图的改变。典型的心电图改变为早期T波高尖，间期延长，随后出现增宽，间期延长高钾血症诊断有引起高钾血症的原因的病人出现一些不能用原发病来解释的临床表现时，即应考虑有高钾血症的可能，电解质：血清钾常增高检查高钾血症治疗原那么尽快处理原发疾病和改善肾功能外，还应考虑：1.停给一切带有钾的或保钾的药物或溶液，尽量不食含钾量较高的食物，以免血钾更加增高。2.降低血清钾浓度(1)使暂时转入细胞内①静注5360～100后，继续静滴100～200。②25%葡萄糖溶液100～200,每5g糖加1u胰岛素静滴，可每3～4小时重复给药③肾功能不全，可用10%葡萄糖酸钙溶液100、11.2%乳酸钠溶液50、25%葡萄糖溶液400，参加胰岛素30u，持续滴注24小时，每分钟6滴。(2)应用阳离子交换树脂：每日口服4次，每次15g，可从消化道携带走较多的钾离子。同时口服山梨醇或甘露醇导泻，以防发生粪块性肠梗阻。也可加10%葡萄糖溶液200后作保存灌肠。(3)透析疗法：有腹膜透析和血液透析，一般用于上述疗法仍不能降低血清钾浓度时。10%葡萄糖酸钙溶液20钙与钾有对抗作用，能缓解对心肌的毒性作用。葡萄糖酸钙可重复使用也可用30～40葡萄糖酸钙参加静脉补液内滴注酸碱平衡失调代谢性酸中毒代谢性碱中毒呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒代谢性酸中毒病因酸性物质产生过多乳酸性酸中毒:失血性和感染性休克酮症酸中毒：糖尿病及长时间饥饿患者，主要是血液内酮体〔乙酰乙酸，β－羟丁酸〕生成增多。抽搐、心博骤停医源性2.肾性酸中毒肾功能衰竭或体外循环中长时间无尿时，肾脏排出H＋或重吸收3－减少。3.碱性物质丧失过多腹泻、肠瘘、胆瘘和胰瘘等，大量3-由消化道中丧失主要由肺和肾调节3-→H23→H22刺激呼吸中枢引起呼吸深快2排出增加通过排出、4+和回收3血浆中323的比值↑正常代谢性酸中毒临床病症轻度无明显病症重症有疲乏、昡晕、嗜睡、感觉迟钝烦躁呼吸深、快，频率40~50次/分，呼气有酮味面色潮红，心率快，血压偏低腱反射减弱或消失，神志不清或昏迷可伴有心律不齐，急性肾功能不全和休克代谢性酸中毒诊断1〕病史：腹泻、肠瘘等易致代谢性酸中毒的诱因2〕临床表现3〕血气分析：↓/正常，3ˉ↓↓2↓>15轻度15～8中度<8重度代谢性酸中毒治疗1)病因的治疗2)轻度代谢性酸中毒〔3ˉ：16-18〕，消除病因，辅以补充液体、纠正缺水后多可纠正。不必补碱3)重度代谢性酸中毒〔3ˉ＜10〕，立即输液和补碱治疗首剂5%100-250;2-4小时复查血气分析和电解质5)注意补钙，防治低钾正常血浆3－值=245%碳酸氢钠1003－602=5.32〔40〕=0±3代谢性碱中毒病因1.胃液丧失过多：严重呕吐、长期胃肠减压2.碱性物质摄入过多：长期服用碱性药物，大量输注库存血4.利尿剂的作用：低氯性碱中毒机理呼吸代偿呼吸浅、慢2肾：排泌3生成3-重吸收代谢性碱中毒临床病症呼吸浅慢嗜睡、精神错乱、昏迷低钾血症代谢性碱中毒治疗2.轻症低氯性碱中毒：等渗盐水或葡萄糖盐水；严重代谢性碱中毒：1盐酸150生理盐水1000或葡萄糖盐水1000注：需经中心静脉导管缓慢滴入〔25~50〕代谢性酸中毒代谢性碱中毒病因①酸性物质产生过多：酮症酸中毒——糖尿病酸中毒乳酸酸中毒——休克、剧烈运动组织缺氧过量供给——氯化铵、盐酸精氨酸、盐酸②碱性物质丢失过多(腹泻、肠瘘、胆瘘、胰瘘)③肾功能不全①碱性物质摄人过多：长期服用碳酸氢钠片、大量输人库存血②酸性物质丢失过多：幽门梗阻(最常见)，胃肠减压、醛固酮增多症③缺钾(缺钾导致碱中毒)④利尿剂(呋塞米、依他尼酸)临床表现轻度代酸无症状。重度代酸可有呼吸深快，酮味。面色潮红，肌张力降低，腱反射减弱一般无症状可有呼吸浅慢、神经精神症状↑↓3﹣↑↓治疗①消除病因是首要治疗②[3﹣]>16一18／L无须补碱③[3『]<10／L．立即补碱[3﹣]量=[3﹣正常值一测得值]××O．4。2—4小时内先给1／2①治疗原发病②胃液丢失的代谢性碱中毒补充一，纠正低氯性碱中毒。同时补充③严重碱中毒可给予稀盐酸溶液④纠正碱中毒不宜过速呼吸性酸中毒肺泡通气及换气功能减弱，不能充分排除体内生成的2，以致血液2增高，引起高碳酸血症病因：全身麻醉过深，镇静剂过量，中枢神经系统损伤，气胸，急性肺水肿，慢性阻塞性肺部疾病机体对呼吸性酸中毒的代偿能力有限诊断：病史+病症血气分析2治疗：原发病的治疗；改善通气功能慢性呼吸性酸中毒的疾病大多很难治愈呼吸性碱中毒病因：肺泡通气过度〔癔病、忧虑、疼痛、发热、创伤、肝衰、呼吸机辅助通气过度等临床表性：呼吸急促、眩晕、口周麻木和针刺感、肌震颤等治疗：积极治疗原发病危重病人发生呼吸性碱中毒常提示预后不良或将发生急性呼吸窘迫综合症酸碱平衡的调节1)体液缓冲系统3-/H23=20/12)肺的调节:通过调节2的排出量调节酸碱平衡3)肾的调节：排酸保碱①的交换；②分泌3与结合成4+排出；③尿的酸化而排出。④3-的重吸收；水电解质及酸碱平衡的诊断1〕病史2〕临床表现：病症、体征3〕实验室检查病史水和食物的摄入情况：饮食受限或不能进食体液丧失情况：呕吐、腹泻、肠瘘、胰瘘、胃肠减压、烧伤、创伤、腹膜炎口渴、尿少程度、有无头晕、食欲减退、恶心呕吐、疲乏、四肢软弱无力等入院前补液的质和量体查生命征(T、P、R、),体重与神志。呼出气体有无酮味?(代酸?)皮肤弹性、色泽、温度、唇舌粘膜湿润及色泽，四肢及皮下静脉充盈情况、肌肉张力、腱反射、腹胀、肠鸣音变化辅助检查血常规：血红蛋白量、红细胞计数；红细胞压积尿常规、尿色、尿比重、尿、尿钠血液生化：、、、、、值、、等血气分析：值、2、2、3-、2是反映机体酸碱平衡的三大根本要素血常规红细胞计数男4.0-5.5×1012女3.5-5.0×1012血红蛋白男120-160女110-150血清氯离子98-106血钾3.5-5.5血钠135-150血钙2.25-2.75尿液pH5.5-8.01.概念:溶液中浓度的负对数。意义:↓:失代偿性酸中毒

↑:失代偿性碱中毒(2)意义:原发性↑—呼酸

原发性↓—呼碱概念:物理溶解在动脉血浆中的

2分子所产生的张力。正常值P:5.32〔40〕()意义:原发性…代碱

原发性…代酸正常值:24概念:标准条件下测得的血浆HCO3-

浓度。

38C

Hb完全氧合

PCO240mmHg4.实际碳酸氢盐

()意义:原发性…代碱

原发性…代酸正常值:24概念:

实际条件下测得的血浆HCO3-浓度。隔绝空气实际血氧饱和度

PCO25.缓冲碱

()意义:原发性－代酸

原发性－代碱正常值:48概念:血液中一切具有缓冲

作用的阴离子总量。)意义:正值增大－代碱

负值增大－代酸正常值:0±3概念:标准条件下，将1升全血

或血浆滴定到7.4所

需的酸或碱的量。7.阴离子间隙

(，)血浓度减去血－和3－的浓度，等于血浆中未测定阴离子()与未测定阳离子()的差值。=-=+3-+=--3-

=140-104-24

=12()正常范围10～14意义:反映血浆固定酸含量

区分代酸的类型和混